超高齡高危膽道手術護理規(guī)范流程的建立

袁 媛　李 樺　劉 晨　張敬亞

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，河南 鄭州 450052）

超高齡高危膽道手術護理規(guī)范流程的建立

袁 媛李 樺劉 晨張敬亞

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，河南 鄭州 450052）

目的 探討建立超高齡高危膽道手術患者規(guī)范化程序化的護理流程。方法 調查2010年至2014年行膽道手術的75歲以上患者122例，設立高危老年患者管理小組，制定護理流程，總結護理經驗，推廣學習。結果 分組規(guī)范化后本組122例中治愈116例，6例死亡，護理并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少。結論 通過改進護理措施，超高齡高危患者的術后恢復，住院時間，花費，患者及家屬對于醫(yī)院的滿意度均有大幅度提高，護理效果滿意，臨床經驗值得推廣。

高齡；膽道；護理措施；手術

隨著我國社會經濟生活的進步，老齡群體的不斷增加。醫(yī)院接受老齡化患者越來越多，由于老年病理生理的特點，高齡患者手術的病死率明顯升高，尤其是高齡患者的處理，對醫(yī)師及護理都提出了新的要求和挑戰(zhàn)，特別是處于一線的護理工作，更是提出了更高的要求。我們近5年來，在臨床上展開針對高齡患者建立護理流程的規(guī)范程序化，取得了較好的效果，以下是鄭州大學一附院肝膽外科就診并入院治療的75歲以上高齡膽道外科患者的資料，進行回顧性分析，探討該類患者的護理方法及體會。

1　一般資料

自2010年5月至2014年12月行膽道手術的患者122例，入選患者為75歲以上，其中男79例，女43例，年齡75～93歲，平均81.6歲。其中47例為急診膽道手術，125例為平診膽道手術。100%患者患有合并癥，并且部分患者同時具有兩種甚至兩種以上疾病，心腦血管系統(tǒng)疾（占34.1%），呼吸系統(tǒng)疾?。ㄕ?6.8%）；糖尿病者（4.9%）；其他慢性疾病22例（占26.8%）。

2　護理方法

患者入院后根據(jù)病情實行分組化護理，我們設立高危老年患者管理小組，制定護理流程：

2.1建立護理小組：每小組設3～4名護士，分為術前準備組，術后肺功能管理組，心功能管理組，營養(yǎng)護理組，心理護理組，明確分工進行分組化護理。

2.2每小組設立護理梯隊：每小組設一名年資較高的為組長，下面配備1～2名護士，一名學生。

2.3針對病情設立護理流程：每組規(guī)范不同流程，如術前護理流程，肺功能護理流程，心功能護理流程，營養(yǎng)護理流程，心理護理流程。

2.4每半年各組輪換：總結經驗，推廣學習。

3　結 果

采用分組規(guī)范化后本組122例中治愈116例，6例死亡，其中2例術后2、3 d死于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；2例術后第2天死于急性心肌梗死，1例術后出現(xiàn)肺部感染死亡，1例大面積肺栓塞死亡。2例因經濟問題轉下級醫(yī)院治療。護理并發(fā)癥的發(fā)生率，墜床、跌倒壓瘡、墜積性肺炎、便秘、下肢靜脈血栓明顯減少。

4　討 論

4.1術前準備流程：這類患者一旦入院，根據(jù)年齡立刻進入規(guī)定區(qū)劃小組，參與術前討論，訪視患者，了解病史及病情［1］，根據(jù)病情急緩進行術前準備，特別是對于急診患者。通常沒有時間進行充分的術前準備，為這類患者進行的各種檢查、檢驗、送檢標本、皮試、備血、置管等專人負責，以免延誤病情或出現(xiàn)因老年患者疾病或生理特點出現(xiàn)的意外，如老年患者血管硬化出現(xiàn)的扎不上針、置管等治療因患者溝通障礙進行不暢等情況，事情雖小，影響卻大，特別是會造成患者的抵抗心理或不信任的感覺。此時設立綠色通道（入院-安排床位-術前檢查特別流程）。建立急、危重患者綠色通道從入院手續(xù)辦理、手術交接等體現(xiàn)迅速、有效、安全、暢通。

4.2術后肺功能護理流程：根據(jù)本組病例分析，術后并發(fā)癥首先還是影響住院時間的第一因素為肺部并發(fā)癥，術前評估，術后的管理至關重要。老年患者的排痰能力下降，除了術前盡量控制感染，排痰，改善肺功能外。我們建立專人老年患者術后管理小組，根據(jù)觀察不同情況，定時吸痰，控制手術疼痛，教會患者咳嗽咳痰，鍛煉肺部功能以及早期下床［2］，早期拔除各種管道，早期進食等護理措施的干預，減少墜積性肺炎的發(fā)生。我們的做法是：

4.2.1術前評估，從患者肺通氣功能檢查和肺部胸片等檢查了解患者肺功能情況，以便術后提供及時、有效的護理措施。如術前有不同程度的慢性阻塞性肺疾病或其他疾病導致的肺功能下降可提前給予糾正，并為患者進行肺功能鍛煉

4.2.2術后及時改變體位活動指導患者體位過渡，由（全麻清醒前）平躺→半臥位→端坐位→根據(jù)患者耐受能力，術后第1～2天起開始站立→床旁活動→室內活動，逐漸增大活動量。我們在床尾幫患者自制了一固定拉環(huán)，使患者坐位舒適從而可久坐，達到每次鍛煉3～5 min效果，防止墜積性肺炎。

4.2.3排痰、鍛煉肺功能每日2～3次霧化吸入應用化痰、減輕組織水腫、消炎藥物，預防感染。霧化后指導患者叩背鼓勵咳痰（自下而上、自外向內）；指導患者吹氣球，每日3～5次，每次約5～10次，鍛煉肺部功能。特別是由于外科急癥往往沒有時間進行術前肺部功能鍛煉，所以術后鼓勵患者多咳嗽，早期下床活動，不能下床活動或咳嗽無力者要及早霧化吸入及被動護理，以減少術后肺部并發(fā)癥。

4.2.4術后液體的管理老年患者對于體內液體的調解能力下降，準確總量的計算，勻速的給予，均可以關系到患者肺水腫的是否出現(xiàn)。我們每日2次聽診肺部呼吸音，有異常情況及時通知醫(yī)師給予排除。

4.3術后心功能護理流程：老年患者最易并發(fā)心功能異常，據(jù)統(tǒng)計，合并心血管疾病患者的手術病死率比無心血管疾病患者高25%～50%［3］，所以我們積極和醫(yī)師溝通，充分了解患者的心血管疾病情況，做好預防心臟并發(fā)癥出現(xiàn)的各種工作。我們的做法是：

4.3.1保證患者充足氧供，導管吸氧或者面罩吸氧，和醫(yī)師溝通去除增加心臟氧耗的不利因素如體溫增高、心率增快、血壓不穩(wěn)、血液滯緩、情緒激動、疼痛刺激等。

4.3.2精確計算出入水量，做到出入量平衡，入水量的速度均勻一致，避免液體量大幅度的波動。定期監(jiān)測中心靜脈壓、血壓以及進行床旁胸片。

4.3.3保證患者良好的休息與止疼。

4.3.4老年患者合并便秘者多見，加上術后長時間臥床，胃腸功能受限，疼痛等因素，極易發(fā)生便秘，護理應著重指導患者及時床上排便鍛煉，肛門通氣排便后，鼓勵患者飲水，進食（粗纖維食物），促進腸蠕動。還可以進行腹部按摩以及應用一些口服促進腸道運動藥物，促進排便［4］。一旦發(fā)現(xiàn)腹脹便秘時酌情使用開塞露或適量應用緩瀉劑灌腸，必要時人工用手清除硬結的糞便，可有效避免患者排便時用力過度誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。

4.3.5術前有心臟疾患的患者，注意術后按時給藥，不能口服時應當和醫(yī)師溝通換成靜脈用藥，如降壓藥或者控制心律失常的藥物等。

4.4術后營養(yǎng)護理流程：我們的經驗，一旦患者過渡到經口進食，各種并發(fā)癥的概率就會大大降低。有文獻報道，營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無營養(yǎng)不良者，并且住院時間長，費用多，病死率亦高［5］。我們的根據(jù)手術及患者胃腸功能恢復的情況盡量鼓勵患者早期進食，如果有進食困難但胃腸功能可以利用，我們幫助患者置入空腸營養(yǎng)管，或者考慮靜脈營養(yǎng)，保證患者的代謝需要。應用時需注意患者的各項生化指標、神志、排便及進食情況，每日評估，及時調整。

4.5術后心理護理流程：患者入院后，進入新的環(huán)境，受家庭、經濟、文化水平等影響，親人是否關懷，疾病的痛苦與恐懼使其極其敏感，周圍人群的一言一行，特別是醫(yī)師護士的言談舉止可能嚴重影響到這些老年患者的心理感受。老年人的心理特點是遇事易激動，又較為固執(zhí)己見，特別容易產生恐懼悲觀的情緒，從而拒絕配合醫(yī)療與護理。另一方面，他們又希望得到醫(yī)師和護士的“特別”關心與照顧，同時又想得到周圍人群的尊重，希望與病友關系融洽，這都是希望得到尊重與愛的需要［6］。在治療上老年患者術前對麻醉與手術有很大恐懼，對于手術的治療效果缺乏信心，術后又擔心疼痛，休息，進食，傷口愈合等是否能夠順利出院等。

護理的要點要針對不同的時期，采取不同的方法與策略，分為入院，術前，術后三個時期。入院時護士要和患者從分溝通消除患者對于醫(yī)院各流程的陌生與恐懼，增強與醫(yī)師護士之間的信任感，盡快適應醫(yī)院環(huán)境，消除患者悲觀情緒。術前心理護理主要是讓有經驗的護士與患者溝通有關麻醉、手術、術后恢復的有關事宜，可通過一些動畫演示，病友講解等不同形式克服患者恐懼心理。術后心理護理主要針對臥床，疼痛，休息，排便，切口愈合，出院后注意事項，預后等溝通交流。

通過以上護理措施，超高齡高?；颊叩男g后恢復，住院時間，花費，患者及家屬對于醫(yī)院的滿意度均有大幅度提高護理效果滿意，臨床經驗值得推廣。

［1］張金鳳，李媛.高齡患者手術的護理要點［J］.現(xiàn)代護理，2006，12（5）: 431-432.

［2］王秋春.腹部手術高齡患者術后肺部并發(fā)癥的預防及護理［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（20）:35-36.

［3］沙毓清，邢海濤.13例高齡患者術后心臟并發(fā)癥原因分析及護理對策［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（6）:112-113.

［4］李建榮.便秘病人的護理［J］.護理研究，2005，19（7）:1227-1228.

［5］Klidjian Am，Archer TJ，F(xiàn)oster KJ，et al.Detection of dangerous malnutrition［J］.JPEN，1982，6（1）:119-121.

［6］董桂愛.老年患者的心理護理［J］.全科護理，2011，9（6）:2394-2395.

The Establishment of Normative Care Processes towards Super-aged and High-risk Patients with Operation on Biliary

YUAN Yuan， LI Hua， LIU Chen， ZHANG Jing-ya
（Department of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery， the Fist Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

Objective To explore the establishment of normative care processes towards super-aged and high-risk patients with operation on biliary. Methods 122 patients who were over 75 years old and had been carried out operations on biliary were investigated to summarize experience from normative care processes. Results All the 122 cases of patients， 116 cases had been cured and only 6 cases died， the rate of side effects cased by caring process decreased distinctly. Conclusion After we improved the nursing process， the postoperative recovery process， the time in hospital， the cost， the satisfaction degree of super-aged and high-risk patients had been greatly improved， the effect of nursing process was obvious， and it's worth promoting clinically.

Advanced Age； Biliary； Nursing measures； Operation

R473.6

B

1671-8194（2015）20-0246-02