PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)生呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用與探索

沈笑春

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)生呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用與探索

沈笑春

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

PBL教學(xué)；醫(yī)學(xué)生；呼吸內(nèi)科；臨床實(shí)踐；應(yīng)用；探索

臨床實(shí)踐是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中重要的醫(yī)學(xué)育過程。良好的臨床思維能力對(duì)于醫(yī)學(xué)生的成長至關(guān)重要。教學(xué)模式的研究是人才培養(yǎng)模式研究的重中之重，國外醫(yī)學(xué)教育界常常從教學(xué)模式的研究出發(fā)，進(jìn)而發(fā)展為系統(tǒng)的人才培養(yǎng)模式[1]。問題式學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）是基于現(xiàn)實(shí)世界的問題、由學(xué)生思考，以學(xué)生為中心的教育方式[2]。我院呼吸內(nèi)科自2009年開始，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中也結(jié)合本院實(shí)際逐步應(yīng)用PBL教學(xué)方法并積累了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1　呼吸內(nèi)科PBL結(jié)合多媒體教學(xué)案例的設(shè)計(jì)

所有的PBI教程均分為教師版與學(xué)生版。教師版包括教學(xué)目標(biāo)、提示用問題、案例摘要、患者的檢查結(jié)果、 疾病的診療方案，相關(guān)知識(shí)點(diǎn)與學(xué)員討論要點(diǎn)等。學(xué)生版只包括患者的病史及相關(guān)的檢查結(jié)果。撰寫的PBL案例來源于臨床工作中的真實(shí)病例，下面以具體的案例《咯血》闡述PBL教學(xué)結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用。

1.1教學(xué)目標(biāo)：掌握咯血產(chǎn)生的原因，基本的病理解剖、病理生理變化，診斷及鑒別診斷及治療原則。結(jié)合本例患者實(shí)際情況，還需指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)在為咯血患者實(shí)施急救過程中人員的分工與合作，體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神；能夠?yàn)榧痹\入院的咯血患者提供正確的處理措施；能夠預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并能正確處理；并能夠?yàn)榛颊咛峁┘?xì)致的人文關(guān)懷。

1.2案例描述。患者，男性，66歲，因“咯血半小時(shí)”夜間10點(diǎn)急診。情景1：初步采集病史結(jié)果如下：患者半小時(shí)前咳嗽后咯血，量約5～6口，色鮮紅，無發(fā)熱、無惡心嘔吐，二便正常。既往有高血壓病史，有長期吸煙史。查體：T 37.8 ℃，P 105次/分，R 16次/分，BP 100/70 mm Hg，神清，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃染，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率105次/分，右下肺可及濕啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。X線檢查：右下肺可見片狀模糊影，心影不大。提問學(xué)生假如你是值班醫(yī)師，請(qǐng)問你該怎么做？應(yīng)立即采取的急救措施是什么？學(xué)生回答過程中，教師還可結(jié)合如下問題進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)：①哪些疾病可以有咯血的表現(xiàn)?②咯血與嘔血的區(qū)別有哪些?③患者咯血的原因可能是什么?④如果你是接診醫(yī)師還會(huì)重點(diǎn)詢問哪些病史，關(guān)注哪些體征?⑤如果你是接診醫(yī)師會(huì)讓該患者做哪些檢查。情景2：醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者取患側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除患者的緊張和恐懼心理，同時(shí)，還鼓勵(lì)患者咳出滯留在呼吸道的陳舊性出血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。并給與止血敏、止血芳酸藥物治療?；颊咴谒幬镏寡委煏r(shí)，突然再次咯血，量約200 mL，并伴有咳嗽，此時(shí)患者呼叫護(hù)士，護(hù)士叫醫(yī)師，醫(yī)師該怎么做？教師在提問過程中同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生馬上到床邊，察看患者，詢問病情；進(jìn)行重點(diǎn)項(xiàng)目的體格檢查；能判斷出患者發(fā)生了大咯血。本部分的教學(xué)目標(biāo)：①咯血的一般診斷策略，②大咯血的標(biāo)準(zhǔn)是什么？③大咯血有哪些并發(fā)癥？應(yīng)如何防治？情景3：進(jìn)一步的檢查結(jié)果提示：患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白均低于正常范圍，動(dòng)脈血?dú)馓崾緋H值7.30，氧分壓：75 mm Hg，二氧化碳分壓：42 mm Hg，標(biāo)準(zhǔn)碳 酸氫鹽（SB）：22 mmol/L，血凝常規(guī)未提示明顯異常，胸部CT提示右下肺支擴(kuò)樣表現(xiàn)。教師可提問學(xué)生：①你怎樣看待該患者的這份血常規(guī)檢查結(jié)果?②咯血的病理生理特點(diǎn)是什么？③你認(rèn)為該患者目前應(yīng)行哪些特殊檢查及治療？本部分教學(xué)目標(biāo)：咯血患者經(jīng)支氣管鏡可進(jìn)行哪些治療？如何應(yīng)用動(dòng)脈栓塞法治療大咯血？動(dòng)脈栓塞治療大咯血有哪些并發(fā)癥？如何防治？（多媒體：大咯血病理解剖、病理生理三維動(dòng)畫，臨床實(shí)例氣管鏡及動(dòng)脈栓塞治療圖片）。

2　PBL教學(xué)結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

將實(shí)習(xí)學(xué)員每（5～6）人分為一組，在每一部分病案討論時(shí)輪流擔(dān)任組長。課前，學(xué)員根據(jù)所提問題，通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館等途徑查找相關(guān)教材、文獻(xiàn)、資料，由組長組織討論，每位學(xué)員提出意見并做好相關(guān)記錄，同時(shí)記錄未能解決或有疑問的問題。課上帶教老師分析、總結(jié)，并組織全體小組成員討論。PBL結(jié)合多媒體教學(xué)后，組織每一位學(xué)員跟隨教員參與全程管理一名咯血患者，將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于具體臨床工作。臨床實(shí)踐結(jié)束后，由帶教教員組織學(xué)員再次分析總結(jié)相關(guān)病例與相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)，并答疑解惑。

3　教學(xué)效果分析

運(yùn)用PBL教學(xué)結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法2個(gè)月后測(cè)定學(xué)員的專業(yè)考試成績(jī)，對(duì)呼吸內(nèi)科知識(shí)的理解與應(yīng)用、臨床工作的信心與興趣都高于以往采用傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)員。學(xué)員反映這種教學(xué)形式有助于學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)，有利于自我更新知識(shí)能力的培養(yǎng)，有助于應(yīng)用新知識(shí)分析、解決臨床實(shí)際問題能力的培養(yǎng)，有利于對(duì)抽象的醫(yī)學(xué)概念形成感性的認(rèn)識(shí)、并加深了理解。

4　討 論

采用PBL教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)生的呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中取得了良好的效果，總結(jié)其中的原因如下：①精心選擇具有代表性的PBL案例，并且均來源于臨床帶教老師親身診治過的患者，而不是虛擬或來源于文獻(xiàn)中的病例；②PBL案例按照患者的病情演變與診療過程展開，借助多媒體等多種手段使學(xué)員迅速進(jìn)人醫(yī)師的角色。在教師巧妙設(shè)計(jì)問題的引導(dǎo)下，幫助學(xué)員全面、深入的理解相關(guān)知識(shí)；③PBL案例教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，使學(xué)員掌握基本知識(shí)點(diǎn)，并培養(yǎng)他們分析、解決問題的臨床思 維能力，指導(dǎo)學(xué)員將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到對(duì)于患者的現(xiàn)實(shí)臨床醫(yī)療工作中。

在PBL教學(xué)過程中，通過各種反饋信息的接收、再理解，學(xué)生能夠不斷交流、辯論。因此在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中，既調(diào)動(dòng)了學(xué)生的自主性，又培養(yǎng)良好的溝通技能。同時(shí)還鍛煉了學(xué)生們多方面的能力，如文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力；歸納總結(jié)、綜合理解的能力；邏輯推理、口頭表達(dá)的能力等，這些將對(duì)今后開展臨床工作和科學(xué)研究等打下良好基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明，在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐中應(yīng)用PBL教學(xué)法有助于醫(yī)學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣，有利于學(xué)生臨床思維能力及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，但也存在一些需改進(jìn)的地方。在PBL教學(xué)中，教師的教學(xué)方法與以往完全不同，教師在PBL教學(xué)法中設(shè)計(jì)撰寫病例過程中不但需要診斷學(xué)知識(shí)，還要用到大量基礎(chǔ)知識(shí)以及臨床知識(shí)如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等。PBL教學(xué)還對(duì)教學(xué)時(shí)間有較多要求，同樣的教學(xué)內(nèi)容所要求的課時(shí)可能是傳統(tǒng)教學(xué)方法的2～3倍。帶教老師既要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心，又要有扎實(shí)的理論知識(shí)，有針對(duì)性的設(shè)計(jì)各種臨床問題，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與積極性，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的把握、培養(yǎng)初步的臨床思維能力，為今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] Bhattacharya SK,Karmacharya PC.Preliminary evaluation of ahybrid problem-based learning curriculum[J].Med Edu,2008,42(5):518.

[2] 杜永亮,趙杰,李海泉,等.病案式聯(lián)合PBL教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2013,3(15):272-274.

R4

A

1671-8194（2015）32-0279-02

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院