Standford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭的救治分析

敬 毅　劉建平　夏洪韜*　劉 仟

（遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

Standford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭的救治分析

敬 毅劉建平夏洪韜*劉 仟

（遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

目的 總結(jié)Standford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭患者行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的處理經(jīng)驗(yàn)。方法 本組5例Standford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并急性腎功能衰竭患者采用連續(xù)腎臟替代治療，回顧性分析臨床資料及救治方案。結(jié)果 5例急性腎功能衰竭患者CRRT治療后生命體征逐漸平穩(wěn)，腎功能逐漸恢復(fù)，順利度過危險(xiǎn)期。結(jié)論 連續(xù)腎臟替代治療對Standford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭患者是安全有效的，提高了患者的生存率。

Standford A型主動(dòng)脈夾層；急性腎功能衰竭；連續(xù)腎臟替代治療

Stanford A型主動(dòng)脈夾層（stanford type A aortic dissection）是指破口位于升主動(dòng)脈的夾層，是胸心血管外科極其兇險(xiǎn)的疾病，多需緊急處理，外科手術(shù)仍然是最主要的治療方法［1］。近年來雖然手術(shù)技術(shù)不斷提高、顯著降低了圍術(shù)期病死率，但Standford A型主動(dòng)脈夾層病變廣泛、累及較多重要臟器功能，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率仍較高，其中急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期死亡的高危因素之一［2］?；仡櫺苑治鏊鞂幨兄行尼t(yī)院2010年2月至2013年9月收治的5例Standford A型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)后并發(fā)ARF患者的臨床資料，并行連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料：收集我院2010年2月至2013年9月收治5例Standford A型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭患者的臨床資料。年齡52～73歲，中位數(shù)年齡為60歲；男性4例，女性1例。其中，2例行Bentall術(shù)+三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架置入術(shù)，2例行主動(dòng)脈瓣成形（含主動(dòng)脈竇部成形）+升主動(dòng)脈人造血管置換+三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架置入術(shù)，1例行升主動(dòng)脈人造血管置換+三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架置入術(shù)，手術(shù)均在全麻插管深低溫停循環(huán)、右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注、超濾下進(jìn)行［3］。

1.2CRRT治療方法：常規(guī)消毒鋪巾，局麻下穿刺股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，采用血液凈化系統(tǒng)行連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過（CVVH）治療，首次治療時(shí)間12 h，連續(xù)5～8 d。設(shè)備：名稱連續(xù)性血液凈化機(jī)器；濾器：聚砜膜AV600S濾器；置換液：采用改良Port配方，使用前稀釋法，血流量為150～200 mL/min，凈超濾量50～400 mL/h；考慮到主動(dòng)脈夾層術(shù)后凝血功能異常，本組病例均采用無肝素法CRRT治療：采用含肝素5000 U等滲鹽水預(yù)沖血濾器及體外循環(huán)管路及浸泡10 min，CRRT前用等滲鹽水充分沖洗。超濾量根據(jù)全天治療量及生理需要量計(jì)算決定。

2　結(jié) 果

5例患者進(jìn)行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）平均治療時(shí)間為144.3 h，待患者生命體征平穩(wěn)后行間歇性血液透析治療，每周2～3次，每次4 h，1周后腎功能恢復(fù)正常1例，2周后恢復(fù)正常2例，4周后恢復(fù)正常2例，5例患者腎功能、尿量恢復(fù)正常，5例患者在行CRRT期間均給予腸外營養(yǎng)支持以及血制品和抗生素使用，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良及抗生素效價(jià)降低表現(xiàn)，輸紅細(xì)胞后Hb升高效果不夠理想。在進(jìn)行CRRT期間監(jiān)測如下指標(biāo)：體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、吸入氧濃度（FiO2）、血肌酐、尿素氮、碳酸氫鹽及血紅蛋白濃度、電解質(zhì)，各項(xiàng)指標(biāo)均逐漸好轉(zhuǎn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，代謝得以改善。

3　討 論

急性腎功能衰竭是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在深低溫停循環(huán)術(shù)后發(fā)生率可高達(dá)5%～50%，也是導(dǎo)致患者死亡重要危險(xiǎn)因素［4］。既往研究認(rèn)為高齡、原發(fā)性高血壓、術(shù)前肌酐異常、左心功能不全（EF＜50%）、夾層累及腎動(dòng)脈、體外循環(huán)時(shí)間＞140 min、大量輸注庫存血、使用收縮血管的藥物、含碘對比劑等是Stanford A型主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期發(fā)生ARF的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期腎功能保護(hù)［5-6］。

本研究中5例均采用床旁CRRT治療，根據(jù)患者個(gè)體情況及預(yù)計(jì)CRRT時(shí)間，治療期間停用其他抗凝藥物，給予濾器前普通肝素抗凝治療；首次治療前、后患者血鉀、中心靜脈血壓、pH值、血氧飽和度均有改善，血尿素氮/肌酐有顯著降低。

CRRT是目前廣泛采用的血液凈化技術(shù)，通過連續(xù)緩慢的對流與彌散，可保持足夠的血容量和血流動(dòng)力學(xué)平衡，清除血液內(nèi)中、小分子物質(zhì)（各種炎性介質(zhì)、血紅蛋白及代謝物）和多余水分并能保證靜脈營養(yǎng)、輸血漿以及抗生素等藥物的使用不受影響，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容質(zhì)清除率高、清除炎性介質(zhì)好、濾過耐受性好等特點(diǎn)，但對輸入紅細(xì)胞懸液后治療貧血效果降低，可能與CRRT過程對紅細(xì)胞本身機(jī)械性破壞有關(guān)。CRRT同時(shí)可以清除損害心肌的物質(zhì)，增強(qiáng)血管活性藥物的作用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［7］。目前認(rèn)為CRRT的作用不僅僅是治療腎功能衰竭，而且通過清除炎性介質(zhì)保護(hù)多器官功能，特別是肺功能，改善患者呼吸困難及氧合指數(shù)，這是因?yàn)榉谓M織是全身性炎性反應(yīng)綜合征組織損傷的主要器官，肺泡毛細(xì)血管床是中性粒細(xì)胞的重要儲存槽［8］。

綜上所述，我們認(rèn)為綜合性治療是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并急性腎功能衰竭患者恢復(fù)的關(guān)鍵，CRRT治療清除炎性介質(zhì)、過多的Hb、Mb及多余水分的同時(shí)，能夠精確控制目標(biāo)脫水量，減少了對攝入液體量的限制，為綜合性治療提供了更大的空間；CRRT治療能同時(shí)滿足補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、控制感染、堿化尿液、及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量的需求，充分保障患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，從而達(dá)到改善主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后。

［1］Wang DJ，F(xiàn)an FD，Wang Q，et al.Preliminary characterization of acute aortic dissection in the mainland of China［J］.Chin Med J，2011，124（11）:1726-1730.

［2］Goda M，Imoto K，Suzuki S，et al.Risk analysis for hospital mortality in patients with acute type a aortic dissection［J］.Ann Thorac Surg，2010，90（4）:1246-1250.

［3］劉建平，夏娟，敬毅，等.基層醫(yī)院急性主動(dòng)脈夾層救治策略［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（12）:32-35.

［4］Roh GU，Lee JW，Nam SB，et al.Incidence and risk factors of acute kidney injury after thoracic aortic surgery for acute dissection［J］. Ann Thorac Surg，2012，94（3）:766-771.

［5］宋先榮，韓雪萍.Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷的影響因素［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（10）:603-604.

［6］王樹偉，蘇存華，閻巖，等.急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰竭的危險(xiǎn)因素分析［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（2）:136-140.

［7］涂韶松，蘭俊，金烈，等.連續(xù)性靜- 靜脈血液濾過在心臟術(shù)后急性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（9）: 633-634.

［8］曹芳芳，馮雪，張海濤，等.連續(xù)性血液凈化治療對Ι型主動(dòng)脈夾層術(shù)后橫紋肌溶解伴急性腎衰竭患者的治療效果觀察［J］.中國血液凈化，2013，12（1）:8-11.

Treatment Analysis on Postoperative Acute Renal Failure of Stanford Type A Aortic Dissection

JING Yi， LIU Jian-ping， XIA Hong-tao， LIU Qian
（Suining Central Hospital， Suining 629000， China）

Objective Summarize the treatment experience of continuous renal replacement therapy （CRRT） for the patients with postoperative acute renal failure of Stanford type A aortic dissection. Method In this group， adopt the continuous renal replacement therapy to treat 5 patients with the postoperative acute renal failure of Stanford type A aortic dissection and carry out the retrospective analysis on the clinical data and treatment solutions. Result5 patients with acute renal failure gradually stabilize in vital signs after the CRRT， regain renal function gradually， and successfully live through the critical stage. Conclusion The CRRT is safe and effective for patients who suffer from postoperative acute renal failure of Stanford type A aortic dissection， which can improve the survival rate of patients.

Stanford type A aortic dissection； Acute renal failure； Continuous renal replacement therapy

R692.5

B

1671-8194（2015）20-0014-02