創(chuàng)建醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式

滕建榮 周智林 周華 崔威武

·分級診療·

創(chuàng)建醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式

滕建榮 周智林 周華 崔威武

為適應社會、經(jīng)濟發(fā)展形勢和人口加速老齡化的趨勢，杭州市創(chuàng)建了醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式。利用信息技術，整合部門資源，以醫(yī)療護理康復進家庭為基礎，因地制宜地為居民提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)療、護理、保健一體化健康服務。該市借助這一創(chuàng)新項目，完善、推動政策和部門聯(lián)動，提升了全科醫(yī)生簽約服務內涵，促進了社區(qū)首診、雙向轉診、分級診療體系的建立。

分級診療；智慧醫(yī)療；健康服務；衛(wèi)生管理；杭州市

健康是幸福生活的基礎，滿足人民群眾不斷增長的健康需求，是實現(xiàn)讓人民群眾生活得更幸福、更有尊嚴的必然要求。我市積極探索適應當前社會和經(jīng)濟發(fā)展形勢，契合深化醫(yī)改目標的健康服務項目，創(chuàng)建了醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式。

1.項目背景

1.1 老齡化社會對醫(yī)療保健服務提出了更高要求

杭州市的人均期望壽命持續(xù)增長，老齡化程度快速走高，2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示主城區(qū)居民期望壽命已達83.90歲，60歲和65歲以上的老年人口比例分別達19.35%和13.61%，遠超過國際人口老齡化標準（分別是10%和7%）。隨著社會家庭核心化和小型化，將有更多的老年人的生活照料和疾病護理依賴于社會福利和社會服務。

1.2 深化醫(yī)改對優(yōu)化醫(yī)療服務模式有了明確目標

《國家“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國辦發(fā)〔2012〕11號），對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展基層首診負責制試點提出明確要求。黨的十八屆三中全會明確提出，要完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務關系。

1.3提升社區(qū)醫(yī)療機構服務能力需要有政策創(chuàng)新

有調查顯示，杭州居民不愿到社區(qū)醫(yī)療機構就診的前三位原因依次是對醫(yī)療質量不放心、設備不夠先進、藥品種類少；居民認為吸引患者到社區(qū)醫(yī)療機構就診的措施主要有提高技術水平、方便快捷轉診、增加藥品種類、降低醫(yī)保自負比例等[1]。有48.88%的居民建議社區(qū)醫(yī)療機構開展上門醫(yī)療服務，33.63%的居民建議開設家庭病床，30.01%的居民建議提供康復服務，24.66%的居民建議提供一對一的簽約服務[1]。

1.4 推動健康服務業(yè)發(fā)展需要更有力的驅動機制

健康服務業(yè)是當今世界極具發(fā)展前景、有著巨大市場潛力的新興產(chǎn)業(yè)。但因缺少配套政策和激勵機制，杭州市文教衛(wèi)體GDP產(chǎn)值僅占全市GDP的8.5%，遠低于歐美地區(qū)健康服務業(yè)對GDP17%左右的貢獻率。迫切需要政府牽頭創(chuàng)新工作機制，有關方形成合力促進醫(yī)療保健服務供給，以滿足健康需求，順應健康消費增長的良好態(tài)勢，推動健康服務業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈的蓬勃發(fā)展。

2.醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務的內涵

杭州市政府發(fā)布了《推進醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務的實施意見》和《杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務實施方案》，衛(wèi)生、物價、財政、人力社保等部門聯(lián)合印發(fā)了《關于調整部分社區(qū)衛(wèi)生服務價格的通知》《杭州市主城區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復護理費用結算管理辦法》《杭州市家庭病床服務規(guī)范》等文件，明確了醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務內涵，架構了服務政策體系。醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務是利用信息技術，整合部門資源，以醫(yī)療護理康復進家庭為基礎，拓展日托及機構養(yǎng)老健康服務內容，根據(jù)居民不同需求，因地制宜地提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)療、護理一體化的健康服務。明確以整合家庭型、日托型和機構型醫(yī)養(yǎng)護資源，提升基層醫(yī)療機構人員隊伍能力，建設居民健康服務綜合信息網(wǎng)為基礎，從推動全科醫(yī)生簽約服務、建立居家養(yǎng)老服務照料中心與醫(yī)療機構合作模式、醫(yī)療機構與養(yǎng)老和護理機構合作模式、拓展和優(yōu)化智慧醫(yī)療服務內涵四個方面，構建醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式[2]。

3.醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務的內容及做法

3.1 建立全科醫(yī)生簽約服務模式強化全程健康管理

如何服務好社區(qū)居民，特別是居家老人，為他們提供優(yōu)質、高效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療保健服務，是我們實施醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務首先考慮的問題，也是這一模式成敗的關鍵所在。我們的主要做法有以下幾點。

3.1.1 明確簽約服務對象和方式

簽約服務對象為自愿選擇簽約服務的具有杭州市戶籍的參保居民。其中試點階段以老年人、慢性病患者為重點，逐步實現(xiàn)參保居民全覆蓋。簽約實施主體為基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生，參保居民自愿在所在社區(qū)的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構選擇1名全科醫(yī)生簽訂一定期限的服務協(xié)議，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務、信息保密等內容。簽約周期原則上不少于一年，期滿后可續(xù)約或另選全科醫(yī)生。

3.1.2 以需求為導向拓展服務內涵

全科醫(yī)生為簽約居民提供健康管理、社區(qū)醫(yī)療和雙向轉診、家庭病床和遠程健康監(jiān)測管理、健康評估四大方面的服務內容。為居民免費開通杭州市居民健康互動平臺，整合市級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療記錄、體檢記錄等個人健康服務信息，開展信息查詢和咨詢服務。每年提供健康評估服務，根據(jù)簽約對象健康評估情況及實際需求，選擇相應的醫(yī)養(yǎng)護一體化健康“服務包”，并可根據(jù)簽約服務對象的需要，在符合家庭診療服務相關規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，提供居家醫(yī)療、護理、遠程健康監(jiān)測管理等服務。居民到簽約全科醫(yī)生處就診，可享受優(yōu)先就診、優(yōu)先轉診等服務。通過雙向轉診，全科醫(yī)生及其團隊還會對上級醫(yī)院下轉的簽約服務對象做好隨訪及后續(xù)健康管理服務。

3.1.3 建立共同分擔的費用保障機制

簽約服務費為每人每月10元，全年120元，由個人和市、區(qū)兩級政府共同分擔。其中簽約對象承擔10%，市財政承擔25%，經(jīng)費列入市對區(qū)公共衛(wèi)生服務專項獎勵補助范圍，區(qū)財政承擔65%。簽約服務費實行?？顚Ｓ?。條件成熟后，有效簽約服務費由財政、醫(yī)?；鸷蛡€人共同承擔。

3.1.4 出臺簽約服務相關支持政策

簽約居民選擇社區(qū)首診享受相應的醫(yī)保優(yōu)惠政策。市級基本醫(yī)療保險參保人員簽約后門診醫(yī)保起付標準下降300元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員簽約后，通過簽約轉診至上級醫(yī)院產(chǎn)生的診治費用按社區(qū)報銷比例直接結算。社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展簽約服務后，其上門診療服務人次數(shù)納入有效門診服務人次統(tǒng)計范圍，根據(jù)工作量相應增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)保年度經(jīng)費總額。同時，兼顧供需雙方的需求并合理體現(xiàn)服務價值，對家庭病床建床費、家庭病床巡診費、出診費收費標準進行了較大幅度調整，其中建床費調整為80元/人次，家庭病床巡診費調整為40元/人次，中級職稱以下和副高職稱以上醫(yī)務人員出診費分別調整到40元/人次和60元/人次[3]。

3.2 建立支撐醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的智慧醫(yī)療平臺

3.2.1 建設綜合信息服務平臺

整合衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、人力社保、市場監(jiān)管（藥監(jiān)）、體育等部門網(wǎng)上健康服務資源，提供基于網(wǎng)上預約、網(wǎng)上查詢、網(wǎng)上咨詢的醫(yī)養(yǎng)護一體化服務。目前該平臺建設項目正有序推進，根據(jù)計劃將于2015年底正式運行。

3.2.2 優(yōu)化遠程會診平臺

通過出臺規(guī)范性文件，加大財政投入，深化2013年起實施的杭州市屬醫(yī)院與城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心優(yōu)質資源共享工程。2014年市屬醫(yī)院通過遠程會診平臺為主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展疑難X線、CT等影像會診2515例、疑難心電圖會診1255例，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療能力。

3.2.3 建設雙向轉診網(wǎng)絡平臺

2014年建立了全市統(tǒng)一的連接所有市級醫(yī)院和城區(qū)45所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的雙向轉診平臺，該平臺具有轉診預約、轉診檢查、電子病歷上載下傳、轉診滿意度評價等功能。市級醫(yī)院提前2周、開放15%～20%的固定號源給到雙向轉診平臺，并指定科室專門負責社區(qū)轉診。

3.2.4 打造移動健康服務平臺

各城區(qū)充分利用移動互聯(lián)技術，研發(fā)連通社區(qū)醫(yī)療機構和居民的醫(yī)養(yǎng)護一體化服務應用系統(tǒng)。西湖區(qū)推出手機APP“社區(qū)健康通”服務，通過“社區(qū)健康通”能免費跟簽約全科醫(yī)生在線交流，查詢社區(qū)就診時的體檢記錄、檢查結果等，必要時提供已對接省市級醫(yī)院雙向轉診服務。下城區(qū)推出了“下城衛(wèi)生”微信平臺，不僅每天推送健康知識和養(yǎng)生常識，還可以在家查詢社區(qū)就診時的檢驗單和體檢報告。拱墅區(qū)推出移動終端掛號、信息查詢、滿意度測評和移動隨訪的“掌上通”健康APP。

3.3 穩(wěn)步推進醫(yī)療與養(yǎng)老機構相結合的服務模式

加強養(yǎng)老機構分類管理，對具備醫(yī)療條件的養(yǎng)老機構按照醫(yī)療機構相應規(guī)定進行審批和管理；對日間照料中心和暫不具備醫(yī)療條件的養(yǎng)老機構，可以和各級醫(yī)療機構合作。完善基本醫(yī)療保險結算管理辦法，對相關的醫(yī)療和康復護理費用納入醫(yī)保結算。

4.創(chuàng)建醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式的成效

我市醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式推出后，得到了社會各界的高度關注和廣泛贊譽，在啟動簽約服務短短4個月時間里，主城區(qū)已有57.87萬居民正式與轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽約。創(chuàng)建醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式的成效主要有以下幾個方面。

4.1 以政策聯(lián)動解決了居家醫(yī)療供需矛盾

通過政策疊加和利益導向促進有序醫(yī)療服務。居民個人、市和區(qū)兩級財政共同分擔的簽約服務經(jīng)費保障政策解決了醫(yī)養(yǎng)護一體化健康服務有錢辦事的問題。簽約居民通過社區(qū)首診享受醫(yī)保優(yōu)惠及上級醫(yī)療機構專家的優(yōu)先轉診權等政策，對建立分級診療秩序產(chǎn)生深遠影響。家庭病床醫(yī)保政策及物價收費標準的調整，既解決居民的實際需求，又體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值。

4.2 以簽約服務促使了健康服務內涵提升

我市對全科醫(yī)生簽約工作早已有所探索，但前幾年的簽約服務模式是粗放型和被動型的簽約，基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構為完成任務而簽約，市民群眾也未從簽約中實際受益。本次創(chuàng)新項目通過政策和制度設計，居民群眾簽約后不僅可以享受醫(yī)保政策優(yōu)惠措施，同時還可以依托全科醫(yī)生享受多項服務內容，逐漸從“要我簽約”轉變?yōu)椤拔乙灱s”。因簽約服務工作經(jīng)費和績效考核制度的雙重調節(jié)，基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構和全科醫(yī)生的積極性得到充分調動，實現(xiàn)了從“被動服務”為“主動服務”的轉變。

4.3 以互動機制推進了分級診療體系建立

開展醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務后，醫(yī)患雙方關系密切程度大大增強。居民選擇自己信任的全科醫(yī)生進行簽約后，小病在社區(qū)診治；需要向上級醫(yī)院轉診時可以得到全科醫(yī)生的建議，并由全科醫(yī)生通過雙向轉診平臺預約相關醫(yī)院和專家的就診時間；轉出后全科醫(yī)生還會對患者進行追蹤，參與治療方案選擇和費用管理；患者回到社區(qū)后又能及時得到康復指導和幫助，真正實現(xiàn)了全人全程健康管理服務。同時，通過雙向轉診網(wǎng)絡平臺，可以方便地雙向傳遞診療信息，實現(xiàn)無縫銜接。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在社區(qū)就診的居民明顯增加，2015年1月市級參保人員在主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的人數(shù)與2014年同比增長10萬余人次。

4.4 降低綜合成本以政策紅利引導了各方共同受益

醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式從政策上引導分級診療，可以降低患者及家屬的醫(yī)療費用負擔和時間成本。截至2015年1月底，在社區(qū)首診和經(jīng)社區(qū)轉診至上級醫(yī)療機構就診的簽約居民達24.93萬人；轉診至上級醫(yī)療機構后的醫(yī)保優(yōu)惠達100.83萬元。另外，醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式降低慢性患者壓床而導致的醫(yī)保費用總支出，綜合性醫(yī)院加快病床周轉又能夠讓更多有需要的患者及時得到住院治療，是一項醫(yī)保、醫(yī)院和居民三方得益的好事。

5.尚需重點推進的工作

杭州市在建立醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務模式上做了一些探索和實踐，有了一個良好的開端，但還有許多方面需要進一步鞏固和完善。

5.1 通過地方立法鞏固長效運行機制

地方性法規(guī)是建立穩(wěn)定的政策保障和長效運行機制，保證項目持續(xù)穩(wěn)定開展的最有效手段。目前，《杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務促進辦法》已進入立法程序，下一階段要充分吸收已出臺的好政策，總結前期運行的經(jīng)驗和分析存在的問題，加快立法前的各項準備工作進程，力爭早日通過人大審議。

5.2 提高醫(yī)養(yǎng)護一體化的服務水平

服務質量和服務內涵是醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的核心，也是保證這一服務模式生命力的基礎。要出臺考核細則，加強對基層醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的績效考核，充分考慮全科醫(yī)生的簽約居民數(shù)量和構成、門診工作量、服務質量、居民滿意度及居民醫(yī)藥費用控制情況等因素，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，不斷提高服務水平[4]。要不斷細化服務規(guī)范，促進簽約服務的標準化和規(guī)范化。探索建立省、市專家團隊，為基層全科醫(yī)生提供技術支持,加大全科醫(yī)生培訓力度，持續(xù)提升其業(yè)務技術水平和服務能力。

5.3 完善醫(yī)養(yǎng)護一體化的政策體系

建立科學合理的分級診療體系是醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的目標之一，要實現(xiàn)這一目標主要靠政策引導。目前的醫(yī)保政策傾斜與群眾的心理預期仍有一定差距，發(fā)揮的作用還不夠突出。要進一步加強部門聯(lián)動和政策研究，進一步拉開簽約對象轉診和非轉診患者醫(yī)保報銷比例的差距，發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用，引導更多的居民選擇到基層首診[5]。

5.4 進一步鼓勵和支持社會力量參與

要滿足群眾不斷增長的多元化的醫(yī)療服務需求，僅靠政府的力量是不夠的，必須鼓勵社會力量參與，要為社會資本進入創(chuàng)造更好的環(huán)境。要探索建立政府購買服務的機制，培養(yǎng)居民健康消費習慣，擴大服務供給，豐富服務內涵，滿足人民群眾多元化、多層次的醫(yī)療保健服務需求。

[1]張光鵬.我國基層衛(wèi)生人才隊伍建設的進展與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012,5 (10): 39-43.

[2]王虎峰，王鴻蘊.關于構建分級診療制度相關問題的思考[J].中國醫(yī)療管理科學，2014,4 (1): 28-30.

[3]方少華.全民醫(yī)保背景下實現(xiàn)分級診療的路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014 (1): 18-21.

[4]李萌，董四平.我國公立醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀及發(fā)展方向[J].中國醫(yī)療管理科學，2014,4(2): 10-14.

[5]馬曉偉.完善醫(yī)療服務體系 加強醫(yī)療服務監(jiān)管 全面做好醫(yī)療管理工作—在2014年全國醫(yī)療管理工作會議上的講話[J]. 中國醫(yī)療管理科學，2014,4(1): 5-9.

Establishing a smart medical service model featuring the integration of medical treatment, nursing and elderly care

TENG Jianrong, ZHOU Zhilin, ZHOU Hua, et al.Health and Family Planning Commission of Hangzhou, Hangzhou 310006, China

In order to keep pace with social and economic development and adapt to the trend of accelerating population aging, Hangzhou municipal city has established a smart medical service model featuring the integration of medical treatment, nursing and elderly care. Information technology is used to integrate resources from related department. Based on bringing medical, nursery and rehabilitation service to each household, The model tailed to suit local conditions, can provide a continuous, comprehensive, effective and individualized health service which integrates medical treatment, nursery and health care into one. Hangzhou has taken advantage of this innovation project to improve and push forward policy and department linkage. As a result, the smart model has raised general practitioner’s contracted service connotation and promoted the establishment of a medical system featuring community diagnosis first, dual referral treatment and tiered diagnosis and treatment.

Tiered diagnosis and treatment ; Smart medical treatment ; Health service ; Health management ; Hangzhou Municipal city

2015-01-05）

（責任編輯：李樹先）

310006 杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會