貓抓病的影像學(xué)進(jìn)展

陸方 詹松華 楊爍慧、2、3

2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射診斷科

3 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所

隨著越來越多的人愛好飼養(yǎng)寵物，貓抓?。╟atscratch disease，CSD）的發(fā)病率隨之增高。貓抓病又稱貓抓熱，是立克次體人畜共患病的一種，是由漢塞巴爾通病原體感染后引起的一種自限性感染性疾病。該病在機(jī)體免疫功能正常者常常表現(xiàn)為頭面部淋巴結(jié)和/或皮膚的異常改變，但在免疫功能低下者則可發(fā)生嚴(yán)重的全身性病變。

1931年法國巴黎大學(xué)的兒科學(xué)教授Rober Debre首先提出了CSD與貓抓傷有關(guān)；1950年，Mollaret將貓抓傷后出現(xiàn)的淺表性區(qū)域性淋巴結(jié)腫大的疾病命名為貓抓病；1983年，Wear等使用Warh in Starry銀染色法和Brow-Hopp組織革蘭染色法在懷疑貓抓病患者的淋巴結(jié)中檢測到多形性革蘭染色陰性、Warh in Starry銀染色黑色的短棒狀桿菌，確定了貓抓病是一種細(xì)菌感染性疾病[1]。孵育的病原體被命名為“Afipia felis”（貓埃菲比體）。

病 原 體

巴爾通體在分類上屬變形菌綱、α-亞綱、根瘤菌目、巴爾通體科、巴爾通體屬(伯杰細(xì)菌分類手冊(cè)，2004 年版)，有22個(gè)種和亞種，其中至少9種對(duì)人有致病性，13 種僅從動(dòng)物體內(nèi)分離到病原體。它是一種細(xì)小球狀、桿狀或環(huán)狀的多形性微生物，大小不一，球狀菌直徑0.2～0.7μm，桿狀菌大小(0.3～0.6)μm×(0.8～2)μm。革蘭染色陰性，姬姆薩染色呈紫色或藍(lán)色，Maechiavell染色呈紅色。也有少數(shù)菌體可同時(shí)具有次極端或側(cè)鞭毛，初分離的漢塞巴爾通體有菌毛，傳代后則失去菌毛。巴爾通體生化反應(yīng)不活潑，營養(yǎng)要求十分苛刻。該菌具專性細(xì)胞內(nèi)寄生，常用動(dòng)物接種、雞胚卵黃囊接種和細(xì)胞培養(yǎng)增殖[2]。所有的巴爾通體在血瓊脂培養(yǎng)基上生長緩慢，原代培養(yǎng)在血瓊脂平板上需2～6周、平均21d的時(shí)間才能形成菌落，臨床上這種拖延的培養(yǎng)期常常會(huì)導(dǎo)致陰性的培養(yǎng)結(jié)果。

流 行 病 學(xué)

CSD全球均有發(fā)病，美國總發(fā)病率為6.6/100000人。雖然該病全年可發(fā)，但有一定的季節(jié)性，跟氣溫有關(guān)，當(dāng)年9月至次年3月高發(fā)。超過80%的患者為年齡低于21歲的兒童和青年人，高發(fā)年齡段在2～14歲，可能是兒童更容易與貓接觸的緣故。另外男性發(fā)病率偏高（約60%），而白人較其他人種的發(fā)病率為高。

超過90%的CSD患者有貓接觸史，其中75%的患者被貓抓過或咬過，特別是幼貓。通過分子或微生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)超過一半的貓?jiān)诜蛛x出B 漢塞巴爾通體后，均有持續(xù)數(shù)周至超過一年的不典型菌血癥期。然而這些貓不會(huì)生病，對(duì)CSD抗原的皮試也沒有再反應(yīng)。也有家族暴發(fā)的報(bào)道，一般發(fā)生在有幼貓的家庭內(nèi)，數(shù)周內(nèi)家庭成員出現(xiàn)病癥，特別是在圣誕節(jié)后。這說明感染源是在有限的時(shí)間內(nèi)通過貓傳染給人。通過狗、猴子、豪豬，甚至荊棘而獲病的也有報(bào)道，但人與人之間的傳播還未見報(bào)道。雖然CSD病原已經(jīng)獲知，但是它的特殊病原學(xué)機(jī)制仍不清楚。巴爾通體上調(diào)了內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)黏附分子的表達(dá)；通過一種特殊的菌毛來黏附和侵犯內(nèi)皮細(xì)胞[3]。細(xì)胞基礎(chǔ)超微結(jié)構(gòu)研究顯示巴爾通體通過內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，在胞膜的液泡膜中存活，最終在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。

臨床病理亞型及影像學(xué)表現(xiàn)

該病確診主要依賴病理學(xué)檢查[1]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT和 MRI的廣泛臨床應(yīng)用，影像學(xué)成為貓抓病重要的無創(chuàng)性輔助診斷手段。

1.亞急性區(qū)域性淋巴結(jié)炎

在遠(yuǎn)端接種部位發(fā)生病變后（主要是手、手臂或胸部），典型的CSD表現(xiàn)為疼痛和淋巴結(jié)腫大，一般持續(xù)2周（5～120d）。與之相反，接種部位的典型表現(xiàn)發(fā)生在最初損傷后的3～10d。大約65%的患者在接種部位有異常表現(xiàn)。患者確診時(shí)，往往淋巴結(jié)腫大已經(jīng)持續(xù)3周或更長時(shí)間。多發(fā)生在四肢、頸部等皮下。大約50%的病例出現(xiàn)單個(gè)淋巴結(jié)腫大，多區(qū)域淋巴結(jié)腫大發(fā)生在大約20%的患者中。多部位的淋巴結(jié)增大則發(fā)生在33%的病例中。接種部位也會(huì)多處出現(xiàn)。結(jié)節(jié)大小從1.0cm到超過10.0cm不等，并經(jīng)常伴皮膚紅斑。其中，10%的患者會(huì)有化膿表現(xiàn)。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯特征。

影像學(xué)表現(xiàn)：X線表現(xiàn)為皮下異常軟組織腫塊，并伴有局部區(qū)域的軟組織水腫；CT表現(xiàn)為邊緣欠清晰的分葉狀腫塊，周圍皮下軟組織水腫，腫塊邊緣有強(qiáng)化，中央呈壞死、液化的低密度影，提示有膿腫形成；MR上表現(xiàn)為皮下異常腫塊，T1WI呈中等信號(hào)，強(qiáng)度大致與肌肉相同，其附近區(qū)域有廣泛的皮下水腫，T2WI上腫塊及周圍水腫區(qū)域均呈高信號(hào)，增強(qiáng)后見環(huán)形強(qiáng)化，中央無強(qiáng)化區(qū)域?yàn)槟撃[[4]。高頻超聲表現(xiàn)為：邊界清楚,有強(qiáng)而厚的包膜回聲,周圍可見多個(gè)小淋巴結(jié)呈衛(wèi)星樣分布,且符合淋巴結(jié)炎的血流變化[5]。病理學(xué)檢查鏡下見腫塊為增大的、部分被中心壞死性肉芽腫、柵欄狀上皮細(xì)胞群、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞碎屑所代替的淋巴結(jié)所構(gòu)成。

盡管有典型的體征，但是部分淺表淋巴結(jié)腫大的患者往往沒有表現(xiàn)出其他疾病癥狀。大約1/3～1/2的患者有發(fā)熱，體溫通常低于101°F。1/3的患者有疲勞和精神不振，另有少數(shù)患者表現(xiàn)為其他癥狀，包括肝脾腫大、皮疹、腮腺腫脹、頭痛、咽喉疼痛、溶血性貧血和食欲不振[2]。在免疫系統(tǒng)正常的患者中，這種類型的CSD是良性的和自限性的,腫大的淋巴結(jié)往往在2～6周消退。然而，在極少數(shù)患者中，淋巴結(jié)腫大可持續(xù)數(shù)年。

2.眼腺的CSD

在結(jié)膜接種部位的患者往往有單側(cè)的結(jié)膜炎和患側(cè)耳前腺病，有時(shí)可認(rèn)為是帕里諾眼腺綜合征。結(jié)膜活檢顯示上皮的小潰瘍，由多種炎性反應(yīng)細(xì)胞侵潤和局灶性壞死表現(xiàn)，并且可以見到伴隨顆粒狀增厚血管壁的小血管增生。隨著病程進(jìn)展，在結(jié)膜上可以見肉芽腫性改變。其淋巴結(jié)的病理表現(xiàn)特征與其他部位的淋巴結(jié)表現(xiàn)相似，病理學(xué)檢查往往在結(jié)膜和淋巴結(jié)內(nèi)找到巴爾通體。其臨床表現(xiàn)與其他部位的淋巴結(jié)表現(xiàn)亦相似。通常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)而不留后遺癥。許多患該病的患者沒有相關(guān)貓抓咬的病史，很能是接觸了貓后揉搓眼睛，從而污染了結(jié)膜。鑒于影像學(xué)檢查很少用于結(jié)膜等相關(guān)眼部部位的檢查，而CSD又屬于少見疾病，未檢索到相關(guān)影像學(xué)檢查報(bào)道。

3.乳腺的CSD

另一個(gè)淺表CSD的非常見表現(xiàn)是乳腺受侵犯。表現(xiàn)為孤立的、可觸及的、位于乳腺組織尾部的腫塊，伴有腋窩淋巴結(jié)腫大。接種部位位于手、手臂或胸部。典型的CSD病灶起源于乳腺內(nèi)的淋巴組織，與鄰近小葉的炎性改變有關(guān)[1]。

影像學(xué)表現(xiàn)：位于乳腺組織尾部或胸壁前的軟組織腫塊。有報(bào)道鉬靶表現(xiàn)為不規(guī)則高密度結(jié)節(jié)，邊緣欠光整，無鈣化；MR表現(xiàn)為病灶邊界欠光整，早期強(qiáng)化，曲線呈平臺(tái)型。超聲則表現(xiàn)為邊界不清的低回聲腫塊[6]。CT：呈軟組織密度，邊緣欠清晰，部分病灶內(nèi)可見低密度影，周圍脂肪間隙內(nèi)可見條索狀高密度影。增強(qiáng)后可見輕度或環(huán)形強(qiáng)化[7]。正如Iannace等提到的乳腺的CSD需要與乳腺惡性腫瘤相鑒別，兩者在形態(tài)及影像學(xué)表現(xiàn)上有重疊，需結(jié)合病史特點(diǎn)，必要時(shí)穿刺進(jìn)一步檢查[6]。有學(xué)者報(bào)道乳腺的CSD超聲表現(xiàn)為腺體內(nèi)片狀低回聲區(qū),形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部未見明顯液性無回聲區(qū)[8]。因此，CSD乳腺異常改變不具特異性，與病變所處的時(shí)期（如炎癥急性期）、病情嚴(yán)重程度，等相關(guān)[9]。

4.肝脾的CSD

肝脾的CSD很少與淺表腺體炎或可辨別的接種位置相關(guān)。伴隨癥狀有發(fā)熱、體重減輕、精神不振等類似惡性腫瘤征象。脾腫大較肝腫大更常見，并常伴腹內(nèi)淋巴結(jié)腫大患者轉(zhuǎn)氨酶水平往往正常，但血清堿性磷酸酶水平升高，后者可能是唯一異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[1]。

影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為肝臟或脾多發(fā)的圓形低密度病灶，注入對(duì)比劑后病灶顯示的更清楚；MR表現(xiàn)為肝脾多發(fā)的T1WI低、T2WI高信號(hào)類圓形病灶，邊界清楚，增強(qiáng)后可見環(huán)形強(qiáng)化；超聲則表現(xiàn)為分布肝、脾的多發(fā)、類圓形、邊界清楚的低回聲腫塊[10]。

典型的肝臟CSD結(jié)節(jié)是中央星形微膿腫的肉芽組織，由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成：中央是柵欄狀的組織細(xì)胞，中間是淋巴細(xì)胞，外周是纖維結(jié)構(gòu)。脾臟CSD結(jié)節(jié)與肝臟基本相同。

盡管肝脾CSD的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)都趨于惡性征象，但無需治療就可轉(zhuǎn)歸，通常也不留明顯的后遺癥。需要鑒別診斷的有其他感染性疾病，包括兔熱癥、真菌感染、細(xì)菌膿腫和分枝桿菌感染[1]。

5.心肺系統(tǒng)的CSD

累及心臟的CSD主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的脆性贅生物。這些贅生物通常在瓣的兩面都有附著。為了觀察心臟內(nèi)部及血流情況，影像學(xué)中主要依賴超聲檢查。超聲心動(dòng)圖中顯示主動(dòng)脈瓣或二尖瓣上的多發(fā)贅生物和心臟血流障礙[11]。

大部分肺部CSD患者是免疫缺陷患者，包括受移植者。淺表淋巴結(jié)表現(xiàn)可變。典型肺內(nèi)病灶為多發(fā)，可以累及肺實(shí)質(zhì)或胸膜[1]。肺部診斷主要依賴放射學(xué)檢查。CT表現(xiàn)為肺內(nèi)軟組織腫塊，邊界清晰，密度均勻，可伴有淺表淋巴結(jié)腫大[12]。病理學(xué)上這些病灶往往邊界清楚，炎性反應(yīng)伴有局灶性壞死和纖維化。病原體可通過銀染發(fā)現(xiàn)，確診可通過PCR或血清學(xué)檢查。

6.CSD相關(guān)骨髓炎

肉芽腫性骨髓炎和微膿腫形成罕見。更常見的是非特異性局灶性中性粒細(xì)胞浸潤。累及頭顱、眼眶骨、中軸骨、長骨和手腳部小骨等。病人常見淋巴結(jié)腫大，但無其他癥狀。當(dāng)然也會(huì)出現(xiàn)軟組織腫塊[10]。X線表現(xiàn)為骨的彌漫性溶骨性病變；CT表現(xiàn)為骨的溶骨性病變伴軟組織腫塊，增強(qiáng)后可見環(huán)形強(qiáng)化，中央未見明顯強(qiáng)化區(qū)為壞死灶[10,13]。MR表現(xiàn)為受累骨病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，周圍伴膿腫形成，后者增強(qiáng)后可見邊緣環(huán)形強(qiáng)化。

7.CSD侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)

CSD的中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯多為18歲以下的兒童。腦炎是最常見的表現(xiàn)。但也有脊神經(jīng)根炎、多神經(jīng)根炎、脊髓炎、顱神經(jīng)炎和視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎的報(bào)道。神經(jīng)系統(tǒng)異常通常發(fā)生在首次發(fā)燒或淺表淋巴結(jié)腫大后2周，癲癇為最常見的首發(fā)癥狀，頭痛、精神狀態(tài)異常、譫妄和昏迷也可發(fā)生。多數(shù)患者1年后可痊愈并不留下任何后遺癥。腦脊液檢測可能顯示腦脊液細(xì)胞輕度增多，蛋白質(zhì)含量上升。

影像學(xué)中CT經(jīng)常表現(xiàn)為陰性，也可表現(xiàn)為局灶性低密度，所以目前提倡使用MR檢查。MR顯示病灶可累及腦皮質(zhì)，相對(duì)應(yīng)腦組織腫脹，腦溝變淺，T2WI和水抑制序列上呈高信號(hào)，T1WI上顯示欠清[14]；病灶也可累及腦神經(jīng)，如視神經(jīng)和聽神經(jīng)或面神經(jīng)，病變?cè)贛R平掃中未見明顯形態(tài)及信號(hào)異常，僅在增強(qiáng)后可見強(qiáng)化[15]。

8.系統(tǒng)性和菌血癥CSD

CSD病癥持續(xù)發(fā)展或疾病復(fù)發(fā)、累及多個(gè)系統(tǒng)是相當(dāng)少見的。這些患者癥狀持續(xù)，包括發(fā)熱、不適、皮疹和關(guān)節(jié)痛。皮疹是一種免疫反應(yīng)，而非CSD的皮膚侵犯?；颊咄ǔＳ袦\表淋巴結(jié)腫大。系統(tǒng)性和菌血癥CSD多發(fā)生在免疫缺陷患者中，但在免疫力正常的患者中也偶有報(bào)道。多器官累及骨、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟及瓣膜和肺等組織，其他還包括腸和腎臟。相應(yīng)臟器的病變也會(huì)有對(duì)應(yīng)的上述影像學(xué)表現(xiàn)，不贅述。

總結(jié)

CSD雖為自限性疾病，但它累及多系統(tǒng)，易與其他疾病混淆，并且在急性感染期和免疫力低下的患者身上可危及生命。病理學(xué)檢查或血清學(xué)檢測等手段均為離體檢查，獲得結(jié)果往往周期較長，而影像學(xué)包括X線、CT、MR或超聲都是無創(chuàng)性并可以用于病情實(shí)時(shí)追蹤的檢查手段，尤其適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)等深部CSD的檢查。但是我國對(duì)CSD的研究開展較晚，相關(guān)的影像學(xué)報(bào)道不多，即便國際上就CSD的影像學(xué)論述也較少。我國地域遼闊，寵物飼養(yǎng)日益盛行，使人體患CSD的危險(xiǎn)日益增加。日后需完善CSD影像學(xué)檢查方面的診斷與評(píng)估，使之對(duì)CSD的早診斷、早治療提供行之有效的幫助。

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