圍術(shù)期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持用于食管癌合并糖尿病患者的臨床比較

魏起 友趙德 惠李文 淵韓巴特爾

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010020

圍術(shù)期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持用于食管癌合并糖尿病患者的臨床比較

魏起 友趙德 惠李文 淵韓巴特爾

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010020

目的比較圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（PN）支持用于食管癌合并糖尿病患者的臨床療效。方法選取2013年6月～2014年6月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的食管癌合并糖尿病患者50例，按照隨機數(shù)字表法分為EN組和PN組，各25例；兩組分別給予EN支持和PN支持，療程為術(shù)前3 d～術(shù)后8 d。觀察并對比兩組圍術(shù)期血糖控制情況、術(shù)前1 d及術(shù)后8 d的營養(yǎng)狀況、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥及營養(yǎng)支持花費。結(jié)果動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果顯示，兩組患者的血糖控制情況比較滿意，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的營養(yǎng)狀況指標及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；EN組和PN組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間分別為（5.35±0.77）d和（7.82±0.93）d，EN組明顯早于PN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；EN組和PN組患者營養(yǎng)支持花費分別為（720.46±65.32）元和（2894.35±394.05）元，EN組明顯少于PN組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論圍術(shù)期營養(yǎng)支持可以在有效控制血糖的同時明顯改善食管癌合并糖尿病患者的營養(yǎng)狀況，與PN支持相比EN支持能更快地恢復(fù)胃腸功能，并減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

食管癌；糖尿??；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

食管癌患者一般處于高分解和代謝紊亂狀態(tài)，常伴有低蛋白血癥，一般需要營養(yǎng)支持治療［1］。食管癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致分解代謝異常增加，加之不能進食，更加需要營養(yǎng)支持。若患者合并糖尿病，其血糖水平不穩(wěn)定，體內(nèi)膠原蛋白合成障礙，細胞免疫功能減退，容易導(dǎo)致食管吻合口瘺、切口不愈合及感染等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。因此，食管癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期營養(yǎng)支持更應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視［3］。目前關(guān)于食管癌合并糖尿病患者營養(yǎng)支持的時機和途徑的選擇尚存在一定的爭議。本研究對比圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持與腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持對食管癌合并糖尿病血糖控制、營養(yǎng)狀況及術(shù)后并發(fā)癥的影響，希望能為食管癌合并糖尿病手術(shù)患者的營養(yǎng)支持提供一定的參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2014年6月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受手術(shù)治療的食管癌合并糖尿病患者50例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為EN組和PN組，各25例。EN組：男14例，女11例；平均年齡（64.83±12.64）歲；平均體重指數(shù)（BMI）為（21.28±2.74）kg/m2；入院時平均空腹血糖（FBG）為（11.42±2.12）mmol/L，平均餐后2 h血糖（2hPBG）為（12.21±1.32）mol/L；平均糖化血紅蛋白（HbA1c）為（8.23± 0.56）%；平均術(shù)前營養(yǎng)危險指數(shù)（NRI）為（75.49± 12.32）分；發(fā)病部位：頸段及胸上段5例，胸中段12例，胸下段8例；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱa期7例，Ⅱb期8例，Ⅲ期8例；手術(shù)方式：左頸左胸兩切口食管胃頸部吻合13例，經(jīng)左胸后外側(cè)切口主動脈弓上吻合5例、弓下吻合6例，經(jīng)右頸胸腹三切口食管胃頸部吻合1例。PN組：男15例，女10例，平均年齡（64.32±11.84）歲；平均BMI為（22.03±2.56）kg/m2；入院時平均FBG為（11.25±2.24）mmol/L，平均2hPBG為（12.33± 1.62）mol/L；平均HbA1c為（8.35±0.64）%；平均術(shù)前NRI為（75.49±12.32）分；發(fā)病部位：頸段及胸上段4例，胸中段14例，胸下段7例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱa期9例，Ⅱb期8例，Ⅲ期7例；手術(shù)方式：左頸左胸兩切口食管胃頸部吻合12例，經(jīng)左胸后外側(cè)切口主動脈弓上吻合6例、弓下吻合6例，經(jīng)右頸胸腹三切口食管胃頸部吻合1例。兩組患者的基線特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準，所有入選患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 納入標準

①術(shù)前胃鏡活檢明確，并術(shù)后病理進一步證實為食管鱗癌；②年齡＜75歲；③術(shù)前未接受化學(xué)治療及放射治療；④術(shù)前2周未使用白蛋白及免疫增強劑等可能會對研究指標產(chǎn)生影響的藥物；⑤進食困難，術(shù)前NRI為70～100分；⑥合并2型糖尿??；⑦患者自愿加入本研究，能夠配合治療及觀察。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前營養(yǎng)支持請內(nèi)分泌科會診，協(xié)助控制血糖，術(shù)前3 d停用所有降糖口服藥物，單獨采用胰島素控制血糖。EN組患者經(jīng)口或留置鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（商品名：能全力，生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批準文號：國藥準字03002H120，規(guī)格：500 mL 1 kcal/mL）；按照100～150 kJ/（kg·d），葡萄糖脂肪比為5∶5，熱卡與氮比值為100∶1，輔以適量的維生素和微量元素。PN組患者經(jīng)鎖骨下靜脈導(dǎo)管輸入復(fù)方氨基酸注射液（商品名：5%復(fù)方氨基酸注射液18AA，規(guī)格：500 mL∶25 g總氨基酸），中長鏈脂肪乳注射液（商品名：力能，規(guī)格：20%250 mL），10%葡萄糖或50%葡萄糖，配合電解質(zhì)、維生素、微量元素等。兩組均按照每4克糖，1個單位胰島素的比例給予胰島素皮下注射，將FBG控制在8 mmol/L以下，2hPBG控制在10 mmol/L以下。

1.3.2 術(shù)后營養(yǎng)支持EN組患者采用輸注泵經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管緩慢泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，按照85 kJ/（kg·d），逐漸增加至146 kJ/（kg·d），床頭抬高30°，開始按20～30 mL/h泵入，若無反流、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，則按50～65 mL/h速度泵入，逐漸增加至100～125 mL/h。在腸內(nèi)營養(yǎng)達到全量之前不足的部分由靜脈輸液補充。PN組行鎖骨下靜脈輸液營養(yǎng)支持，方案同術(shù)前。

1.4 觀察指標

①圍術(shù)期血糖控制情況：24 h動態(tài)血糖檢測（采用美敦力公司的CGMS監(jiān)測系統(tǒng)），收集72 h糖尿病患者血糖動態(tài)變化資料，每天儲存288個血糖數(shù)據(jù)，72 h收集864個血糖數(shù)值；②營養(yǎng)狀況：觀察時間點為術(shù)前1 d和術(shù)后8 d，包括肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、三酰甘油（TG）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）水平；③術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間：以肛門首次排氣時間為準；④營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥：惡心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及感染、切口不愈合、吻合口瘺等；⑤營養(yǎng)支持花費。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制情況比較

兩組動態(tài)血糖監(jiān)測各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標比較

術(shù)前1 d兩組各項營養(yǎng)指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 d兩組組各項營養(yǎng)指標與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。 2.3兩組臨床結(jié)局比較

EN組和PN組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間分別為（5.35±0.77）d和（7.82±0.93）d，EN組明顯早于PN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.743，P＜0.05）；EN組和PN組患者營養(yǎng)支持花費分別為（720.46±65.32）元和（2894.35±394.05）元，EN組明顯少于PN組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.563，P＜0.01）；兩組的營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組動態(tài)血糖監(jiān)測指標比較

組別例數(shù)有效血糖值總數(shù)（個）有效血糖時間（min）血糖值（mmol/L）高血糖總時間（min）高血糖事件數(shù)低血糖總時間（min）低血糖事件數(shù)夜間低血糖事件數(shù)異常事件數(shù)血糖波動幅度（mmol/L）EN組PN組t值P值25 25 824.25±42.85 826.76±41.72 1.075＞0.05 4074.93±282.39 4173.03±279.42 1.292＞0.05 6.61±0.28 6.72±0.37 1.332＞0.05 273.75±64.03 284.94±75.27 1.037＞0.05 5.83±3.28 5.94±3.26 1.428＞0.05 65.94±20.74 72.93±24.74 1.004＞0.05 1.25±0.54 1.46±0.82 1.086＞0.05 0.63±0.34 0.69±0.35 1.324＞0.05 6.65±3.63 6.84±3.87 1.323＞0.05 3.64±1.73 3.73±1.82 1.105＞0.05

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較

注：TSF：肱三頭肌皮褶厚度；AMC：上臂肌圍；TG：三酰甘油；ALB：白蛋白；PAB：前白蛋白；Hb：血紅蛋白

組別例數(shù)TSF（mm）AMC（mm）TG（mmol/L）ALB（g/L）PAB（g/L）Hb（g/L）EN組術(shù)前1 d術(shù)后8 d PN組術(shù)前1 d術(shù)后8 d 25 14.82±3.35 14.73±3.29 25.86±2.63 26.24±2.76 1.63±0.55 1.64±0.62 37.34±5.65 38.68±5.89 197.43±18.37 199.64±19.22 140.46±15.43 136.46±14.62 25 14.88±3.45 14.92±3.48 26.34±2.82 26.39±2.83 1.65±0.59 1.63±0.64 37.43±5.68 38.44±5.36 198.26±20.05 202.26±21.28 141.42±15.30 130.32±13.48

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，食管癌合并糖尿病的患者在臨床并不少見。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是外科手術(shù)的獨立危險因子［4］。目前，食管癌主要采取以手術(shù)切除為主的綜合治療方式。食管癌的手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，機體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一系列神經(jīng)-體液變化，包括兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素的水平增高，胰島素水平下降等［5］。因此，對于合并糖尿病的食管癌患者而言術(shù)后易出現(xiàn)高糖血癥。研究發(fā)現(xiàn)，高糖血癥的危害有主要以下兩點：①導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，膠原蛋白合成障礙，細胞免疫功能減退，從而導(dǎo)致食管吻合口瘺、切口不愈合及感染等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。②高滲性利尿，影響血容量，并造成水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致休克，危及生命［7］。臨床發(fā)現(xiàn)，當血糖超過11.1 mmol/L時傷口的愈合能力減弱。因此，對于合并糖尿病的食管癌患者而言，圍術(shù)期嚴格控制血糖是保障手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會推薦將術(shù)前FBG控制在8 mmol/L以下，2hPBG控制在10 mmol/L以下［8］。

食管癌患者以進食梗阻為主要表現(xiàn)，機體呈高分解和代謝紊亂狀態(tài)，加之術(shù)后分解和代謝增加，又不能進食，因此常伴有低蛋白血癥。而糖尿病作為一種全身代謝性疾病，其胰島素相對或絕對分泌不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低導(dǎo)致糖蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，造成患者的營養(yǎng)狀況進一步惡化［9］。而低蛋白血癥等營養(yǎng)不良表現(xiàn)是導(dǎo)致切口不愈合、感染、吻合口瘺的主要原因原因之一。Suzuki等［10］行食管癌圍術(shù)期并發(fā)癥的危險因素分析，結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況是其獨立危險因素。因此，食管癌合并糖尿病患者圍術(shù)期的營養(yǎng)支持治療非常關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，合理的營養(yǎng)支持能保護和支持器官功能，促進各種代謝通路的運行，減輕葡萄糖代謝障礙，使患者能順利度過圍術(shù)期，對于合并糖尿病的食管癌患者來說具有重要的臨床意義［11］。但目前，關(guān)于食管癌合并糖尿病患者的營養(yǎng)支持療法尚未達成統(tǒng)一的標準，尤其是在營養(yǎng)支持的時機和方式的選擇方面尚未達成一致意見。以往對合并糖尿病的食管癌患者多施行PN支持治療，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期采用PN支持可引起腸上皮細胞蛋白質(zhì)合成減少、腸黏膜萎縮，引起腸道細菌移位［12］。近年來，大部分學(xué)者提倡EN支持，其與PN支持相比，更方便、安全、經(jīng)濟和符合生理狀態(tài)，有助于維持腸黏膜上皮細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道機械、生物、免疫屏障的功能，防止細菌移位，并能促進小腸的蠕動，消化吸收功能恢復(fù)快［13-15］。路秦龍等［16］報道，早期EN可明顯促進食管癌術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究于術(shù)前3 d至術(shù)后8 d給予合并糖尿病的食管癌患者EN支持，并與單純采用PN支持的患者進行比較。腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇能全力，其以游離脂肪酸和短肽為氮源，以易消化的糖類、脂肪為能源，并配合微量元素，具有能量全、熱量大、不含乳糖的特點，尤其適用于糖尿病患者。兩組的動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果顯示：EN組和PN組患者的高血糖及低血糖事件均較少見，時間較短，說明兩組的血糖均控制穩(wěn)定，血糖波動較小。營養(yǎng)指標比較結(jié)果顯示：兩組的各項營養(yǎng)指標，術(shù)前術(shù)后比較，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組的營養(yǎng)狀況均保持良好。臨床結(jié)局結(jié)果顯示：兩組術(shù)后營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較低，均未發(fā)生與高糖血癥和（或）低營養(yǎng)狀況導(dǎo)致的切口愈合問題，說明兩種營養(yǎng)支持方法均可達到有效控制血糖及改善營養(yǎng)狀況的目的，但EN組的胃腸功能恢復(fù)時間和營養(yǎng)支持花費明顯低于PN組，體現(xiàn)了EN支持治療的優(yōu)勢。

綜上所述，圍術(shù)期EN支持治療對于合并糖尿病的食管癌患者而言，既可以改善患者營養(yǎng)狀況，又能迅速高效的調(diào)節(jié)控制血糖，為機體迎接手術(shù)應(yīng)激提供了堅實的后盾，并且其操作簡單，費用低廉，有助有術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，值得推薦。但本研究存在納入樣本數(shù)量較少的缺點，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，尚需擴大樣本數(shù)量進一步研究。

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Clinical comparative of perioperative enteral nutrition and parenteral nutrition support for esophageal cancer patients with diabetes mellitus

WEI QiyouZHAO DehuiLI WenyuanHAN Bateer
Department of Thoracic Surgery,the Affiliated People's Hospital of Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Hohhot010020,China

ObjectiveTo compare the clinical curative effect of enteral nutrition(EN)and parenteral nutrition(PN) support for esophageal cancer patients with diabetes mellitus in perioperative period.MethodsSelected 50 cases of esophageal cancer patients with diabetes mellitus from June 2013 to June 2014 in Affiliated People's Hospital of Inner Mongolia Medical University,divided into EN group and PN group according to random number table method,each group had 25 cases.Two groups were respectively given EN and PN support,course of the treatment between 3 d before surgery and 8 d after surgery.The perioperative control status of blood glucose,nutritional status at the time of 1 d before surgery and 8 d after surgery,time of gastrointestinal function recovery,related complications of the nutrition support and the cost of nutritional support of the two groups were observed and compared.ResultsThe results of dynamic blood sugar monitoring showed that the control status of blood glucose of the two groups were satisfied,there was no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The indicators of the nutritional status and the related complications of the nutritional support of patients in the two groups had no statistically significant differences(P＞0.05).Time of the gastrointestinal function recovery of the EN group and the PN group was(5.35±0.77)d and(7.82± 0.93)d respectively,the EN group was obviously earlier than the PN group,the difference was statistically significant (P＜0.05).The cost of the nutrition support of the EN group and PN group was(720.46±65.32)yuan and(2894.35± 394.05)yuan respectively,EN group was significantly less than the PN group,the difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionThe nutrition support can be in effective control of blood sugar and improve the nutritional status of the esophageal cancer patients with diabetes mellitus in perioperative period,EN support can quicker recover the gastrointestinal function,and reduce the economic burden of patients.

Esophageal cancer;Diabetes;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

R735［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0071-04

2014-12-04本文編輯：程銘）

內(nèi)蒙古自治區(qū)科技計劃項目（編號20100501）。

魏起友（1965.5-）男，內(nèi)蒙古呼和浩特人，副主任醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸外科科主任；研究方向：胸部腫瘤臨床診治。