腰椎后路椎體間融合內固定術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果

許春雷 岳云亮 趙孟和

（撫順礦務局總醫(yī)院骨二科，遼寧 撫順 113008）

腰椎后路椎體間融合內固定術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果

許春雷 岳云亮 趙孟和

（撫順礦務局總醫(yī)院骨二科，遼寧 撫順 113008）

目的評價腰椎后路椎體間融合內固定術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法回顧性分析自2007年9月至2013年8月收治的43腰椎間盤突出癥患者，均采用腰椎后路椎體間融合內固定術治療，記錄手術時間，出血量。術前術后進行JOA評分。結果43例患者均獲得隨訪，隨訪11～60個月，平均（18.5±2.6）個月。術后融合率100%。術前JOA評分（11.25±2.34），隨訪時（24.75±3.25），改善率優(yōu)25例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率90.7%。結論腰椎后路椎體間融合內固定術治療腰椎間盤突出癥能夠恢復脊柱生理曲度及穩(wěn)定性，融合率高，療效確切。

腰椎間盤突出癥；椎體間融合；內固定

近年來隨著外科手術設備的提高和手術方法的改進，手術治療腰椎間盤突出癥的效果明顯提高。手術的目的是摘除病變的髓核解除神經(jīng)根的壓迫或刺激，消除神經(jīng)根的炎性水腫，促進神經(jīng)功能修復。但髓核摘除后可造成椎間高度丟失，節(jié)段性不穩(wěn)。我院自2007年9月至2013年8月對43例腰椎間盤突出癥患者采用腰椎后路椎體間融合內固定術，療效確切，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2007年9月至2013年8月我院對43例腰椎間盤突出癥患者采用腰椎后路椎體間融合術治療，其中男32例，女11例，年齡28～70歲，平均52.2歲?；颊呷脒x標準：①臨床癥狀及術前影像學提示腰椎間盤突出伴有腰椎管狹窄、節(jié)段不穩(wěn)、或椎間盤突出物巨大。②經(jīng)過正規(guī)保守治療包括臥床休息、牽引、理療3～6個月，癥狀無緩解。其中腰痛合并下肢痛40例，單純下肢痛3例，均伴有不同程度的間歇性跛行，跛行距離10～500 m。其中有馬尾綜合征的患者5例。突出部位：單間隙38例，雙間隙5例。L3～4節(jié)段9例，L4～5節(jié)段28例，L5～S1節(jié)段11例。病程6個月～12年。術前行過伸、過屈位X線片及CT、MRI檢查，其中合并腰椎節(jié)段不穩(wěn)22例，合并腰椎管狹窄16例，巨大型腰間盤突出7例。

1.2 手術方法：患者取俯臥位，采用全身麻醉。于C型臂X線機下透視定位，采用后正中切口，逐層切開，骨膜下分離椎旁肌，顯露上下椎的椎板和關節(jié)突及橫突。于上關節(jié)突及橫突交界處為進釘點，分別在病變椎間隙上下節(jié)段置入4枚椎弓根螺釘，證實椎弓根螺釘位置置入滿意。切除病變節(jié)段的椎板，擴大神經(jīng)根管，牽開脊髓，顯露脫出的椎間盤，切開纖維環(huán)，摘除髓核，安裝釘棒撐開椎間隙，刮除上下椎體的軟骨板和部分終板。將切除的椎板制成骨粒，置入界面融合器，將部分骨粒植入椎間隙前方，分別于雙側各打入一枚界面融合器?！癈”形臂透視確認界面融合器位置滿意，加壓固定椎弓根系統(tǒng)。沖洗，放置引流一枚，逐層縫合切口。

1.3 術后處理：術后臥床4～6周，床上腰背肌功能鍛煉，腰圍保護下逐漸下床活動。

1.4 療效評價標準：功能評價采用日本骨科學會的（JOA）29分法，計算改善率：改善率=[（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）]× 100%。改善率＞75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，0%～24%或JOA評分低于術前的為差。術后X線平片見融合器周圍出現(xiàn)透亮區(qū)、過伸過屈位X線片融合節(jié)段角度變化＞5°為不融合。

2 結 果

手術時間110～200 min，平均153 min，手術出血300～1000 mL，平均600 mL。43例患者均獲得隨訪，隨訪11～60個月，平均（18.5± 2.6）個月。本組患者術后X線片示椎間融合器及內固定位置好，固定牢固。術后4～8個月達到植骨融合，無假關節(jié)發(fā)生，融合率100%。術前JOA評分（12.84±2.59），隨訪時（25.63±3.06），改善率優(yōu)25例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率90.7%。深靜脈血栓1例，術中損傷硬膜術后出現(xiàn)腦脊液漏2例，神經(jīng)根損傷2例，術后表現(xiàn)小腿及足外側麻木，足下垂，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)，1例完全恢復，1例恢復不完全，仍伸踝無力。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見的疾病。大部分腰椎間盤突出癥患者通過保守治療獲得痊愈。但仍有部分患者需要手術干預。腰椎間盤突出癥手術治療包括腰椎間盤髓核摘除和植骨融合內固定治療，后路開窗髓核摘除是腰椎間盤突出癥的經(jīng)典手術，但仍有一定的失敗率，單純髓核摘除和微創(chuàng)椎間盤成型術的失敗率分別達到12.3%和63%[1]。目前臨床上對于腰椎間盤突出癥手術是否應予內固定仍存在爭議。隨著外科技術的提高，為了防止復發(fā)，徹底減壓和融合內固定的比例越來越高，相應遠期隨訪研究的也逐漸增多，分歧的范圍有所減小。對于伴有不穩(wěn)或減壓范圍大，易致術后不穩(wěn)的患者治療選擇上已達成共識，建議一期手術減壓內固定[2]。鄧寧等[3]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥手術內固定術后復發(fā)除了診斷失誤、感染及術后功能鍛煉不當外，椎間盤突出髓核殘留、漏切，椎管狹窄減壓不徹底，節(jié)段不穩(wěn)，骨贅未切除，暴露不清導致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷仍是腰椎間盤突出癥患者植入物內固定治療后復發(fā)的主要原因。我們認為對于腰椎間盤突出伴有腰椎管狹窄、節(jié)段不穩(wěn)，或椎間盤突出物巨大的患者，由于減壓范圍大，髓核摘除術后椎間隙變窄，會加重該節(jié)段不穩(wěn)，初次手術即應行植骨融合內固定治療。Satoh[4]治療351例患者，發(fā)現(xiàn)融合手術有長期的、明顯好的結果，尤其是對于巨大椎間盤突出、階節(jié)段性不穩(wěn)定以及術后復發(fā)者在術后疼痛預防上融合治療有明顯優(yōu)良結果。

后路椎間融合具有明顯優(yōu)勢，椎板切除，暴露充分，減壓徹底。椎間融合術中能徹底摘除髓核組織，消除了再突出，椎間融合器的植入可撐開椎間隙、恢復并保持椎間高度，恢復了腰椎的矢狀位生理序列及腰椎的生理曲度，是消除頑固性腰痛的根本原因；同時使腰椎載荷分配趨于正常化，從而減緩了相鄰節(jié)段的椎間盤退變，降低了再手術率[5-6]。本組患者術后優(yōu)良率高，椎間植骨全部融合，椎間高度恢復滿意，無內固定失效，療效確切。

椎間植骨融合率高，但手術創(chuàng)傷大，出血多，費用高，本組患者術中損傷硬膜2例。術后出現(xiàn)腦脊液漏，行間斷夾閉引流管，頭低位。1周后逐漸愈合。有2例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，術后表現(xiàn)小腿及足外側麻木，足下垂，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)，1例完全恢復，1例恢復不完全，仍伸踝無力。術中需仔細操作，切忌粗暴。

腰椎后路椎體間融合植骨內固定術治療腰椎間盤突出癥雖損傷較大，但能夠恢復脊柱生理曲度及穩(wěn)定性，融合率高，療效確切。

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1671-8194（2015）02-0110-02