分娩會陰側(cè)切和自然裂傷與盆底功能的相關(guān)性

李 華，凌艷姣

(浙江省寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江寧波 315200)

分娩會陰側(cè)切和自然裂傷與盆底功能的相關(guān)性

李 華，凌艷姣

(浙江省寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江寧波 315200)

目的 探討初產(chǎn)婦分娩時行會陰側(cè)切和自然裂傷與盆底功能近期改變的相關(guān)性。方法 收集寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院產(chǎn)科2012年6月至2014年3月確定為陰道生產(chǎn)的初產(chǎn)婦150例，分為會陰側(cè)切組(85例)、自然裂傷組(35例)、自然順產(chǎn)分娩組(30例)，分別對3組同期同時在產(chǎn)后42天后，通過問卷調(diào)查、詳細的身體檢查、盆底相關(guān)肌肉檢查，評估其盆底功能變化以及分別于自然順產(chǎn)組相比的OR值。結(jié)果 分娩時壓力性尿失禁、排尿困難的發(fā)生率在3組之間的比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.670、1.085，均P>0.05)；會陰傷口疼痛、性生活障礙的發(fā)生率在3組之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為25.929、27.525，均P<0.05)。盆底肌力分級在3組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.869，P<0.05)，肌電位的比較差異也具有統(tǒng)計學意義(F=6.689，P<0.05)。盆底肌力分級會陰側(cè)切組與自然順產(chǎn)組相比OR=1.450，自然裂傷組與自然順產(chǎn)組相比OR=1.023，盆底功能與會陰側(cè)切、自然裂傷的相關(guān)系數(shù)(r)分別為1.123和1.458，均P<0.05。結(jié)論 分娩時會陰側(cè)切、自然裂傷對盆底功能的影響大于自然順產(chǎn)，但是會陰側(cè)切的影響重于自然裂傷。

分娩；會陰側(cè)切；自然裂傷；相關(guān)性分析

會陰側(cè)切術(shù)是指在會陰部做一斜形切口，會陰切開術(shù)不僅包括側(cè)切，還可以中切，可以防止產(chǎn)婦會陰撕裂、保護盆底肌肉，且外科切開術(shù)容易修補和愈合的更好等，在臨床上會陰側(cè)切術(shù)基本應(yīng)用于初產(chǎn)婦分娩困難時，但目前有很多研究表明會陰側(cè)切會使盆底功能降低[1]，主要可能是引起壓力性尿失禁、排尿困難、會陰傷口疼痛、性生活障礙等。本文通過對150例陰道分娩的初產(chǎn)婦會陰側(cè)切、自然裂傷與自然順產(chǎn)對比，研究分娩時行會陰側(cè)切、自然裂傷與盆底功能的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院產(chǎn)科2012年6月到2014年3月確定為陰道分娩的初產(chǎn)婦150例，前瞻性觀察到分娩結(jié)束至產(chǎn)后42天，其中生產(chǎn)過程中行會陰側(cè)切的有85例，年齡20～35歲，平均為(27.23±4.34)歲，孕周37～41周，平均為(39.25±2.27)周，總產(chǎn)程14～16小時，平均為(15.23±3.72)小時；自然裂傷的有35例，年齡21～37歲，平均為(29.23±3.35)歲，孕周36～41周，平均為(38.34±3.37)周，總產(chǎn)程12～15小時，平均為(13.42±2.34)小時；自然順產(chǎn)的30例，年齡22～36歲，平均為(29.33±2.28)歲，孕周37～42周，平均為(39.45±4.21)周，總產(chǎn)程12～17小時，平均(14.35±2.26)小時，3組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①所有的孕婦經(jīng)過診斷以及孕婦自己選擇均為陰道分娩，并且經(jīng)過B超以及其他檢查均為單胎次和正胎位，產(chǎn)前盆底功能正常具有肛門反應(yīng)；②未患有嚴重的合并癥、并發(fā)癥，或內(nèi)分泌性疾病，未服用可能對研究指標有影響的藥物，無先天性疾病或遺傳性疾?。虎圩匀环置渚鶠槲窗l(fā)生任何裂傷或者切傷的；④符合倫理道德，家屬或患者簽署了知情同意書等。排除標準：①患有其他重要的器官衰竭性疾病、內(nèi)分泌性疾病，或妊娠綜合征等；②正在服用可能影響研究效果和結(jié)局的藥物；③凡對試驗調(diào)查研究不依從、不配合，容易產(chǎn)生失訪以及拒絕參加試驗者；④試驗過程中不按照規(guī)定進行檢查，或在生產(chǎn)過程中必須剖宮產(chǎn)者；⑤在生產(chǎn)過程中發(fā)生意外而不能再參加試驗者，如大出血、休克、以及意識模糊。

1.2 研究方法

將150例陰道分娩初孕婦分為會陰側(cè)切組(85例)、自然裂傷組(35例)、自然順產(chǎn)分娩組(30例)，分別對3組同期同時在產(chǎn)后42天，通過問卷調(diào)查、詳細的身體檢查、盆底相關(guān)肌肉檢查(恥骨陰道、恥骨直腸、持股尾骨、髂骨尾骨以及坐骨尾骨等肌肉群)等，測試3組初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩行會陰側(cè)切、自然裂傷以及自然分娩產(chǎn)婦盆腔的肌力，盆腔的常規(guī)檢查(盆底功能常規(guī)檢查儀-PHENIX USB2)。

盆底功能評估：測量盆底肌肌力、肌纖維疲勞度、動態(tài)壓力、收縮速度、放松速度、靜壓力、反射壓、平均壓的程序。其中的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度以及動態(tài)壓力這5項稱為五大常規(guī)。五大常規(guī)檢查正常數(shù)值：陰道動態(tài)壓力(>100cmH2O)，盆底Ⅰ類肌纖維肌力(5級)，盆底Ⅱ類肌纖維肌力(5級)，盆底Ⅰ類肌纖維疲勞度(0%)，盆底Ⅱ類肌纖維疲勞度(0%)。

盆底肌肌力的評估中，如果≥5S，則Ⅰ類肌纖維肌力為5級，持續(xù)0S肌力為0級，持續(xù)1S肌力為1級，持續(xù)2S肌力為2級，持續(xù)3S肌力為3級，持續(xù)4S肌力為4級。肌力4級以下為異常，會出現(xiàn)壓力性尿失禁、盆底臟器脫垂、性功能障礙等盆底功能障礙性疾?。患×υ降?，療程越長。

肌纖維疲勞度出現(xiàn)變化要早于肌力下降。在誘因持續(xù)存在情況下，首先是盆底肌肉Ⅱ類肌纖維疲勞度異常，代表盆底功能出現(xiàn)障礙開始，臨床表現(xiàn)陰道松弛、性功能障礙。然后出現(xiàn)盆底肌肉Ⅰ類肌纖維疲勞度異常，臨床表現(xiàn)陰道松弛、性功能障礙，陰道前后壁膨出、子宮輕度脫垂、負壓突然增加時尿失禁。

1.3 研究指標

壓力性尿失禁、排尿困難、會陰傷口疼痛、性生活障礙差異、平均肌電位測試、肌力測試等在3組之間的差別；會陰側(cè)切與自然裂傷對盆腔功能影響的危險程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 各組的基線資料

一般資料年齡、產(chǎn)程、體重以及孕周及新生兒體重在3組之間的比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 各組盆底功能變化情況比較

分娩時壓力性尿失禁、排尿困難差的發(fā)生率在3組之間的比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；會陰傷口疼痛、性生活障礙的發(fā)生率在3組之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

經(jīng)過兩兩比較顯示，會陰傷口疼痛發(fā)生率：會陰側(cè)切組與自然裂傷組、會陰側(cè)切組與自然順產(chǎn)組及自然裂傷組與自然順產(chǎn)組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.492、4.657、3.567，P值分別為0.034、0.012、0.041)；性生活障礙發(fā)生率：會陰側(cè)切組與自然裂傷組、自然裂傷組與自然順產(chǎn)組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為23.761、14.193，均P<0.001)，會陰側(cè)切組與自然順產(chǎn)組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.015，P=0.903)。

表2 壓力性尿失禁、排尿困難差、會陰傷口疼痛、性生活障礙比較結(jié)果[n(%)]

2.3 會陰側(cè)切和自然裂傷與盆底功能的相關(guān)性分析

盆底肌力分級級別占有率3組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肌電位之間比較差異也具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

經(jīng)過兩兩比較顯示，會陰側(cè)切組與自然裂傷組的盆底肌力分級和肌電位之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=5.447，t=1.246，均P>0.05)，會陰側(cè)切組與自然順產(chǎn)組的盆底肌力分級和肌電位之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=9.185，t=3.421，均P<0.05)，自然裂傷組與自然順產(chǎn)組的盆底肌力分級和肌電位之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=3.729，t=3.129，均P<0.05)。

盆底肌力分級會陰側(cè)切組與自然順產(chǎn)組相比OR=1.450，自然裂傷組與自然順產(chǎn)組相比OR=1.023，盆底功能與會陰側(cè)切和自然裂傷相關(guān)系數(shù)(r)分別為1.123、1.458，均P<0.05。

表3 各組盆底肌力以及肌電位比較結(jié)果[n(%)]

Table 3 Comparison of pelvic floor muscle strength and muscle potential among three groups [n(%)]

3 討論

3.1 會陰側(cè)切在分娩中的重要性

會陰側(cè)切是臨床上產(chǎn)科為了防止第二產(chǎn)程過程中對軟產(chǎn)道的損傷而采取的一種保護措施，傳統(tǒng)觀點認為會陰側(cè)切不僅可防止陰部的損傷及對胎兒頭部的壓迫，同時能夠減少盆腔功能疾病的發(fā)生[2]。盆腔功能疾病是指由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷或者損傷造成的疾病，表現(xiàn)為盆底功能障礙性疾病，如壓力性尿失禁、產(chǎn)后性功能障礙[3]。有研究顯示進行陰道自然分娩的產(chǎn)婦發(fā)生盆底功能障礙的情況很多[4]。這種情況的發(fā)生可能與盆腔的結(jié)構(gòu)與陰道分娩的特點有關(guān)，盆腔底部是由肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)結(jié)構(gòu)組成，支持盆腔內(nèi)器官的位置，而且盆腔內(nèi)有直腸、陰道、尿道等貫穿其中，妊娠過程中隨著胎兒月齡的增大，盆腔的筋膜、韌帶、肌肉逐漸牽拉使其器官的支持能力減弱，在陰道分娩過程中，胎兒頭部會對軟產(chǎn)道產(chǎn)生壓力，導致陰道的被動擴張[5]，盆腔組織雖然有一定的彈性[6]，但如果胎兒對產(chǎn)道的壓力超過了盆腔結(jié)締組織擴張的極限，就會對盆腔組織產(chǎn)生巨大的壓力，導致結(jié)締組織和肌肉的缺血、壞死，從而損壞對盆腔器官的支持[7]，進而產(chǎn)生尿失禁等盆底功能障礙，嚴重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，無論是自然分娩會陰撕裂傷還是會陰側(cè)切盆底組織都會受到不同程度的壓迫[8-9]。

3.2 會陰側(cè)切和自然裂傷與盆底功能的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，分娩時發(fā)生壓力性尿失禁、排尿困難差等在3組之間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，會陰傷口疼痛、性生活障礙在3組之間差異均具有顯著的統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，表明會陰傷口疼痛、性生活障礙在盆底功能的變化中發(fā)揮著重要作用，會陰傷口疼痛和性生活障礙在會陰側(cè)切組和自然裂傷組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這兩種因素是因為分娩時采取主動和被動方式不同引起的差異，會陰側(cè)切對盆底功能的影響重于自然裂傷。3組肌力分級和肌電位之間的差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3組肌力分級和肌電位之間的差別，通過兩兩比較顯示：會陰側(cè)切組與自然裂傷組肌力分級與肌電位之間均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，只是會陰側(cè)切組和自然裂傷組分別與自然順產(chǎn)組之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肌力分級會陰側(cè)切組與自然順產(chǎn)組相比OR為1.450，自然裂傷組與自然順產(chǎn)組相比OR為1.023，會陰側(cè)切對盆底功能的危險度高于自然裂傷，盆底功能與會陰側(cè)切和自然裂傷相關(guān)系數(shù)(r)分別為1.123、1.458，都呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，自然裂傷對盆底功能影響較大。

綜上所述，分娩時會陰側(cè)切、自然裂傷對盆底功能的影響大于自然順產(chǎn)，會陰側(cè)切的影響又重于自然裂傷，但是會陰側(cè)切可減少裂傷帶來的疼痛，所以在選擇時一定要注意適應(yīng)癥，權(quán)衡利弊，以最好的方法保護產(chǎn)婦的盆底功能。

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[專業(yè)責任編輯：韓 蓁]

Correlation of lateral episiotomy and natural laceration during childbirth with pelvic floor function

LI Hua, LING Yan-jiao

(DepartmentofObstetricsandGynecology,ZhenhailongsaiHospital,ZhejiangNingbo315200,China)

ObjectiveTo investigate the correlation of lateral episiotomy and natural laceration during childbirth among primiparas with recent changes of pelvic floor function. Methods From June 2012 to March 2014 totally 150 primiparas of vaginal production were collected from Zhenhailongsai Hospital, and they were divided into lateral episiotomy group (85 cases), natural laceration group (35 cases) and natural birth group (30 cases). Pelvic floor function was evaluated among three groups in the same period at 42d after labor with questionnaires, detailed physical examination and pelvic floor muscle-related inspection. Results Stress urinary incontinence and dysuria were not significantly different among three groups (χ2value was 4.670 and 1.085, respectively, bothP>0.05). There were significant differences in perineal wound pain and sexual disorders among three groups (χ2value was 25.929 and 27.525, respectively, bothP<0.05). The grading of pelvic floor muscle was statistically different among three groups (χ2=10.869,P<0.05), and the difference in muscle potential was also significant (F=6.689,P<0.05).ORvalue was 1.450 in comparison of lateral episiotomy group and natural birth group, and it was 1.023 in comparison of natural laceration group and natural birth group in terms of grading of pelvic muscle. The correlation coefficient of pelvic floor function with lateral episiotomy and natural laceration was 1.123 and 1.458, respectively (bothP<0.05). Conclusion Lateral episiotomy and natural laceration during childbirth have greater impact on pelvic floor function than natural birth, and the impact of lateral episiotomy is more severe than natural laceration.

childbirth；lateral episiotomy；natural laceration；correlation analysis

2014-06-25

李 華(1975-),女，主管護師，主要從事臨床護理工作。

凌艷姣，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.030

R711

A

1673-5293(2015)01-0078-03