關(guān)于加強以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健的探討

程懷志， 郭斌

2009年4月，國務(wù)院頒布了新的醫(yī)療體制改革，改革的重點是呼吁發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及建立一個更強大的公共衛(wèi)生與初級衛(wèi)生保健體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以初級衛(wèi)生保健為重點，融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育與健康促進、計劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的，向人們提供基層醫(yī)療服務(wù)。新醫(yī)改后，我國把以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健提上了議事日程，對于控制慢性病、急性傳染病的預(yù)防等意義非凡。

1 初級衛(wèi)生保健的重要性

1.1 初級衛(wèi)生保健是實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平與效率的關(guān)鍵

2009年的新醫(yī)改，我國政府再次強調(diào)了基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的初級保健的重要性［1］，即人們享有基本醫(yī)療保健的權(quán)利，而不應(yīng)因經(jīng)濟困難、交通不便、時間原因等因素導(dǎo)致的應(yīng)就診卻未就診或應(yīng)住院卻未住院的情況出現(xiàn)。但目前我國仍然存在居民衛(wèi)生服務(wù)需要無法及時轉(zhuǎn)變成有效的衛(wèi)生服務(wù)需求的問題，與此同時，還有部分人群過度利用有限的衛(wèi)生資源，以致出現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)利用不公平。世界衛(wèi)生組織2000年評估結(jié)果顯示，我國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的公平性在191個國家中排名第188，位居倒數(shù)第4。究其原因，我國專家一致認為，公平性較差主要由于初級衛(wèi)生保健及預(yù)防較為薄弱。而研究表明，一個有效的初級衛(wèi)生保健體系能夠調(diào)整其他健康決定因素所造成的影響，減少可預(yù)防的死亡，并且改善與提高衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性與持續(xù)性，初級衛(wèi)生保健是實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平與效率的關(guān)鍵［2］。

1.2 初級衛(wèi)生保健能夠加強并促進預(yù)防服務(wù)

《2008年世界衛(wèi)生報告》強調(diào)，應(yīng)該更加重視預(yù)防，強化初級保健，而不是依賴專家護理或生物醫(yī)學(xué)干預(yù)。2004年美國國家衛(wèi)生保健差異報告指出，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受服務(wù)的居民要比一般人群接受更多的預(yù)防服務(wù)。所以初級衛(wèi)生保健能夠促進獲得預(yù)防服務(wù)，減少可避免的住院，改善整體衛(wèi)生狀況，減少人們之間的健康差距。數(shù)據(jù)表明，初級衛(wèi)生保健的提供可以保障出生時較高的期望壽命與較低的嬰兒死亡率，以及各種原因?qū)е碌乃劳雎式档?、特定疾病死亡率降低、可避免的死亡率降低、可避免的住院情況減少以及自我報告的健康狀況提高［3-4］。當(dāng)然，初級衛(wèi)生保健人均醫(yī)生擁有量也能夠減少負面影響，如關(guān)于全死因死亡率的收入不公平、心臟病死亡率以及癌癥死亡率［5］。2003年SARS危機的暴發(fā)就暴露了我國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的缺陷，警示我國不僅僅需要關(guān)注對公共衛(wèi)生設(shè)施的投資力度，而且還要關(guān)注初級衛(wèi)生保健以及社區(qū)中的預(yù)防服務(wù)。

2 我國初級衛(wèi)生保健演變過程

自1949年以來，我國衛(wèi)生保健系統(tǒng)經(jīng)歷了3個時期：①以公平為導(dǎo)向的計劃經(jīng)濟時期（1949-1979年）；②以效率為重點的市場經(jīng)濟時期（1979-2003年）；③致力于公平與效率均衡的新醫(yī)療體制改革時期（2003年SARS之后）。在計劃經(jīng)濟時期，我國公共衛(wèi)生以及初級衛(wèi)生保健都取得了一些進步，僅3%的GDP健康支出就滿足了國家的基本醫(yī)療需求，健康狀況迅速改善，因此，中國“赤腳醫(yī)生”模式受到了世界衛(wèi)生組織的高度贊揚。

但自從市場經(jīng)濟引入我國以后，由于政府過度依賴市場機制，因而減少了對基層醫(yī)療機構(gòu)的投資，即從20世紀90年代初的50%下降到了2002年的42%。這種劇變導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)面臨巨大的財政困難，同時也進一步削弱其提供具有社會效益的公共物品的意愿及能力，如預(yù)防、免疫等。為將其利益最大化，基層醫(yī)療機構(gòu)不得不把重心放在增加盈利上，而不是更普遍地滿足衛(wèi)生保健系統(tǒng)的目標(biāo)。在這種體制下，許多基層醫(yī)療機構(gòu)不得不破產(chǎn)倒閉，僅存的基層醫(yī)院也轉(zhuǎn)向提供盈利性的衛(wèi)生服務(wù)，而不是強調(diào)初級衛(wèi)生保健及預(yù)防服務(wù)。1997-2001年期間，衛(wèi)生保健系統(tǒng)瞄準(zhǔn)的是高級醫(yī)療機構(gòu)的增加，重點強調(diào)專科服務(wù)以及高端技術(shù)服務(wù)，基本上忽略了初級衛(wèi)生保健的建設(shè)，以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)中最不發(fā)達和最脆弱的部分。

由于這些變化，基層醫(yī)療機構(gòu)成為了低質(zhì)量服務(wù)的象征，與大醫(yī)院相比，基層機構(gòu)中提供服務(wù)的醫(yī)生被認為是缺少競爭力或者是不專業(yè)的。2003年SARS災(zāi)難性暴發(fā)凸顯了衛(wèi)生部門的失職，同時，也暴露了現(xiàn)有公共衛(wèi)生及其衛(wèi)生系統(tǒng)的薄弱點。此后，我國政府再次確定了初級衛(wèi)生保健的地位及其重要性。盡管困難重重，但初級衛(wèi)生保健重新確立以及政府的支持似乎還是產(chǎn)生了一些影響。數(shù)據(jù)表明，與2009年相比，2010年以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)就診患者增加了28%，2011年增加了16%，2012年又增加了14%［6］。

3 存在的問題

3.1 基于社區(qū)的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)資金不足

盡管我國政府一直強調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的便利性，但卻忽略了由于其資金不足所致機構(gòu)設(shè)備陳舊、資源缺乏、藥品不全、衛(wèi)生人員技術(shù)水平不高及其學(xué)歷普遍低下等問題，從而導(dǎo)致人們對其信任度不高［7］，因此出現(xiàn)大醫(yī)院就診人滿為患的失衡狀況，2012年大醫(yī)院的就診量是社區(qū)初級衛(wèi)生保健機構(gòu)的3倍［6］。我國醫(yī)學(xué)專家和衛(wèi)生政策專家都有這樣強烈的共識，他們認為多數(shù)患者能夠在初級衛(wèi)生保健機構(gòu)獲取更適宜的治療，事實也的確如此［8］。2009年頒布的衛(wèi)生服務(wù)報告闡述了對以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健的興趣，但是新醫(yī)改并沒有對其衛(wèi)生人力進行重大投資，也沒有對其機構(gòu)公共資金增加投入。正是因為這些都沒有變化，所以想要建立一個高質(zhì)量的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)一直是緩慢發(fā)展的。

3.2 全科醫(yī)生收入普遍不高，發(fā)展受限

我國大部分醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后都努力爭取進入大醫(yī)院工作，因為那里的醫(yī)生不僅能獲得更高的薪水，而且也能夠享有較好的聲譽和良好的職業(yè)發(fā)展，但我國大多數(shù)的全科醫(yī)生自醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后都缺少繼續(xù)教育和職業(yè)培訓(xùn)機會。同時，由于政府對衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入有限，這些機構(gòu)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不得不通過獲取其他收入以維持生存，比如極度依賴醫(yī)藥收入，數(shù)據(jù)表明，2007年以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健70%～80%的收入都是源于藥品提成［9］。但自從2009年我國實施基層醫(yī)療機構(gòu)“零差價”政策后，社區(qū)醫(yī)生的收入進一步受到了限制。

3.3 基層醫(yī)生技術(shù)水平有限，競爭力較弱

全科醫(yī)學(xué)作為一門新的學(xué)科在中國發(fā)展，具有學(xué)生數(shù)量有限且教育經(jīng)驗不足等特點。全科醫(yī)生并不具備?？漆t(yī)生所擁有的更專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)；同時，大醫(yī)院高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員所占的比例遠遠要高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)［6］。所以一般情況下，人們認為愿意在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的醫(yī)生都是教育水平較低、不能在大醫(yī)院勝任的人員，而這種認知模式已經(jīng)破壞了患者對這些機構(gòu)以及在此工作醫(yī)生的信任。這樣也就陷入了一個惡性循環(huán)，因為社區(qū)醫(yī)生的水平不高而減少了愿意在這些機構(gòu)接受衛(wèi)生服務(wù)的患者數(shù)量，反過來又降低了有能力的醫(yī)生在社區(qū)工作的意愿。

3.4 缺乏完善的雙向轉(zhuǎn)診制度

我國這些以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)，并不是作為醫(yī)療保健系統(tǒng)中相輔相成的組成部分，而是與大型醫(yī)院之間存在共同競爭的提供者（醫(yī)生）和消費者（患者）。遺憾的是，由于基層醫(yī)院長期提供低水平服務(wù)而很難吸引患者來此就診，衛(wèi)生保健機構(gòu)在競爭中處于劣勢，這也加劇其財政問題，并進一步抑制了政府對公共衛(wèi)生和初級保健的投資。所以，多數(shù)居民患病后依然信賴大型綜合醫(yī)院來尋求初級衛(wèi)生保健服務(wù)，也就是他們認知的高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。至今，這種局面仍未得到扭轉(zhuǎn)。

3.5 基本藥物目錄的局限性

2009年基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度，“零差價”藥品政策有效地降低了患者的現(xiàn)金衛(wèi)生支出。但是由于基于社區(qū)的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)存在基本藥物品種短缺、部分藥品采購不到以及部分患者的用藥并不屬于基本藥物目錄范圍等問題，從而導(dǎo)致患者如果想要獲取這些藥品，還需去大型醫(yī)療機構(gòu)。正是由于在以社區(qū)為基礎(chǔ)的背景下，藥物的可得性受到了約束與限制，一些患者對于使用這種常規(guī)性衛(wèi)生服務(wù)資源望而卻步。這也進一步加深了人們的想法，認為以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健提供的是低質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。

3.6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)過于重視醫(yī)療而忽略了其他功能

盡管新醫(yī)改方案提高了基層醫(yī)療機構(gòu)的地位，但是無法保證為其提供足夠的資金支持，所以這些努力所獲得的短暫成功從長遠來看是令人懷疑的。因為資金有限，大多數(shù)基于社區(qū)的初級衛(wèi)生保健仍不愿意提供“非營利”的公共衛(wèi)生服務(wù)，他們更愿意提供具有直接經(jīng)濟效益的醫(yī)療服務(wù)，而忽略其他諸如預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)功能。健康教育與健康促進在過去的幾十年里幾乎消失不見了。多數(shù)以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)仍然像是小型醫(yī)院，而不是作為社區(qū)健康的守門人來提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)。

4 對策及建議

4.1 加強對初級衛(wèi)生保健的投資

投資不足在我國公共衛(wèi)生以及初級衛(wèi)生保健機構(gòu)中仍持續(xù)存在。對此，政府應(yīng)該在肯定基于社區(qū)的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)重要地位的基礎(chǔ)上，不斷加強政策支持和增加資金投入，并監(jiān)督落實到位以及隨時追蹤資金的流向，同時也要保證這些資金投入的穩(wěn)定性與可持續(xù)性。

4.2 發(fā)展我國全科醫(yī)學(xué)，提升人們的信任度

要想改變?nèi)漆t(yī)學(xué)不如?？品?wù)的觀點，關(guān)鍵就是給全科醫(yī)生提供繼續(xù)教育與培訓(xùn)的機會，提高其競爭力，加強職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，并提高其工資待遇；同時，建立一個有關(guān)全科醫(yī)生的專業(yè)協(xié)會［10］，即制定專業(yè)及規(guī)范其行為的標(biāo)準(zhǔn)，這樣的獨立性不但有利于全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生，還有利于提升人們對其信任度。

4.3 擴大社會醫(yī)療保險報銷范圍

盡管政府已經(jīng)采取了一系列措施來增強社會醫(yī)療保險的實用性，并且增加對基于社區(qū)的初級衛(wèi)生保健的報銷范圍及報銷比例，但迄今為止這些努力仍是不夠的。政府應(yīng)該在此基礎(chǔ)上繼續(xù)增加補償比例并擴大報銷范圍，尤其是預(yù)防服務(wù)，并進一步修訂基本藥物目錄，以適應(yīng)居民多樣化的衛(wèi)生需求。

4.4 建立雙向轉(zhuǎn)診制度

政府應(yīng)鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和大醫(yī)院之間的患者進行雙向轉(zhuǎn)診，這樣將有助于提高整個衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。爭取做到小病去社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)；同時，政府需要制定相應(yīng)的法規(guī)或財政獎勵來建立雙方合作關(guān)系，明確他們之間不應(yīng)是競爭關(guān)系，而應(yīng)為互補關(guān)系，二者之間并沒有利益沖突與刺激。

4.5 醫(yī)患雙方信息透明化

盡管我國政府作了許多努力來恢復(fù)患者對基于社區(qū)的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)以及全科醫(yī)生的信任，但效果欠佳，而建立一個透明的醫(yī)療信息機制將有助于這一目標(biāo)的實現(xiàn)；同時，多給患者提供參與其中的機會，比如，讓患者有機會秉承公正公平的原則來評估全科醫(yī)生的績效，并且有權(quán)利給醫(yī)療機構(gòu)提供信息反饋等。

綜上所述，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健對居民就醫(yī)的重要性不言而喻，其發(fā)展與完善任重而道遠，需要政府和全社會的共同參與和努力。

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