內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折效果的臨床觀察

董向軍

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折效果的臨床觀察

董向軍

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

內(nèi)固定；復(fù)雜Pilon骨折；療效

Pilon骨折是臨床上比較常見的骨科疾病，這種疾病誘因較多，患者多由于交通傷、高處墜落傷等造成，屬于脛骨遠(yuǎn)端骨折［1］?；颊吖钦酆蠖鄶?shù)傷情較重，而且常造成開放性粉碎性骨折，70%～85%的患者可合并腓骨骨折，給臨床治療帶來較大困難。復(fù)雜Pilon骨折屬于高能量損傷、嚴(yán)重粉碎，并伴有程度不同的皮膚、軟組織損傷，治療較困難。筆者采用內(nèi)固定方法治療30例復(fù)雜Pilon骨折患者，獲得較為滿意的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以白城中心醫(yī)院骨科近年來收治的30例復(fù)雜Pilon骨折患者為研究對(duì)象?；颊咧校行?7例，女性3例；年齡21～51歲，平均（中位）年齡為37歲；從骨折部位看，右側(cè)19例，左側(cè)11例；從致傷原因看，高處墜落傷14例，車禍傷13例，重物砸傷3例；入院時(shí)間1～6 h，平均3.5 h；14例患者為開放性骨折，16例患者為閉合性骨折；按AO分型標(biāo)準(zhǔn)，C1型8例，C2型15例，C3型7例；28例患者合并腓骨骨折，7例患者合并其他部位骨折；26例患者行急診手術(shù)，4例患者擇期手術(shù)；入院至手術(shù)之間在2 h～11 d。

1.2手術(shù)方法：手術(shù)首先堅(jiān)強(qiáng)固定腓骨，以恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，可采用加壓鋼板或1/3管型鋼板固定。脛骨閉合骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，開放性骨折結(jié)合創(chuàng)口部位、鋼板擬放置位置設(shè)計(jì)。手術(shù)在C型臂輔助下進(jìn)行，直視或加透視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，保持關(guān)節(jié)面平整，以克氏針臨時(shí)固定，干骺端骨質(zhì)有缺損的要注意關(guān)節(jié)面與脛骨縱軸的角度，必要時(shí)植骨，以恢復(fù)骨折的對(duì)位、對(duì)線。骨折采用三葉鋼板固定26例，4例采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定，其中21例自體髂骨植骨，4例轉(zhuǎn)移皮瓣。術(shù)后采用外固定支架或石膏托外固定。

2　結(jié)　果

患者手術(shù)中所用時(shí)間2.2～4.6 h，平均3.1 h?；颊咧?，4例轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)傷口，余均Ⅰ期傷口愈合。隨訪6～36個(gè)月，平均15個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間在9～13周。以Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)24例（C1型7例，C2型13例，C3型4例），良6例。

3　討　論

Pilon骨折是臨床上發(fā)病率較高的骨科疾病，是由高速、高能量暴力造成的，其軟組織挫傷重，常伴有脛骨下端或者關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎及關(guān)節(jié)軟骨的嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)于這種骨折的治療臨床上還沒有理想的方法。骨折類型和周圍軟組織損傷程度是影響Pilon骨折預(yù)后的兩大關(guān)鍵性因素。嚴(yán)重粉碎的Pilon骨折處理上非常棘手，關(guān)節(jié)面粉碎、軟組織損傷及骨缺損等因素都影響手術(shù)效果，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及功能喪失仍是主要問題。雖然近年來隨著脛骨遠(yuǎn)端各種解剖鋼板的出現(xiàn)，多數(shù)患者切開復(fù)位可以使骨折達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。但對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折，難以達(dá)到理想復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，而且傷口感染、皮膚壞死、鋼板外露的發(fā)生率較高［2］。

3.1手術(shù)指征和原則：以往閉合性Pilon骨折多采用保守治療，即手法復(fù)位聯(lián)合跟骨牽引或石膏外固定。筆者認(rèn)為手術(shù)治療明顯優(yōu)于保守治療，除骨折無明顯移位、關(guān)節(jié)面平整的嚴(yán)重粉碎性骨折，以及身體評(píng)估差的患者予以保守治療外，骨折明顯移位或嵌插、缺損，軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)間隙改變?cè)? mm以上，伴有血管、神經(jīng)損傷者，手法復(fù)位困難，需手術(shù)治療。切復(fù)內(nèi)固定術(shù)的原則，即恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、重建脛骨關(guān)節(jié)面、干骺端植骨、固定脛骨、軟組織的處理以及術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)［3］。對(duì)于特別粉碎的，提倡有限內(nèi)固定和外固定結(jié)合的治療手段。開放性Pilon骨折的創(chuàng)口多位于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，設(shè)計(jì)脛骨切口以切口下無鋼板經(jīng)過為原則，如無法避免，應(yīng)有愈合的保證，必要時(shí)，減張皮瓣或轉(zhuǎn)移皮瓣、二期縫合都能很好地閉合創(chuàng)口。

3.2手術(shù)方法：在本組病例中，合并腓骨骨折者先固定腓骨，恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度（下脛腓聯(lián)合分離在Pilon骨折中少見，本組并未發(fā)現(xiàn)）。脛骨關(guān)節(jié)面直視下解剖復(fù)位，盡量少剝離軟組織，保留在骨塊上的附著，克氏針臨時(shí)固定并作為操作桿移動(dòng)骨塊幫助復(fù)位。游離的關(guān)節(jié)中間骨塊和移位的關(guān)節(jié)后方骨塊以及塌陷部分比較困難，塌陷的關(guān)節(jié)面需保持平整，缺損較多時(shí)須植入帶皮質(zhì)骨髂骨以支撐。三葉鋼板較薄，對(duì)軟組織刺激小，控制面廣，是較為滿意的內(nèi)固定選擇［4］。特別粉碎或開放性Pilon骨折，也可選擇有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架，一般先用外固定架恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，同時(shí)固定腓骨；然后有限切開復(fù)位，拉力螺釘、克氏針或小支持鋼板穩(wěn)定骨折塊。盡量保留碎骨塊上骨膜連續(xù)和血供。本組骨折采用三葉鋼板固定26例，4例采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定，其中21例自體髂骨植骨。

3.3手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)眾多學(xué)者意見各異，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為固定手術(shù)宜在患者骨折后36 h內(nèi)完成，但易增加術(shù)后皮膚壞死及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前普遍贊同先對(duì)患者進(jìn)行跟骨牽引治療，待患者骨折部位腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)，一般宜在骨折后2～3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于局部軟組織損傷并不嚴(yán)重的患者，宜在骨折后8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)［5］。軟組織損傷輕、肢體腫脹不明顯，可于傷后6～8 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，主張延期手術(shù)治療。行跟骨牽引或外固定支架維持肢體長(zhǎng)度，待腫脹消退后手術(shù)，以利于軟組織損傷的修復(fù)，減少并發(fā)癥。

3.4植骨問題：Pilon骨折常伴有骨缺損，由于塌陷或血供破壞，需要自體髂骨植骨填充，以增加骨折穩(wěn)定性和促進(jìn)骨折愈合，減少畸形愈合和骨折不愈合的發(fā)生，故筆者提倡在首次手術(shù)時(shí)植骨。

3.5軟組織保護(hù)：Pilon骨折的軟組織的保護(hù)方法不斷的在提高。處理原則從最簡(jiǎn)單的抬高患肢、早期固定演變?yōu)椋孩僭缙谥w穩(wěn)定；②骨折形態(tài)分析；③正確的手術(shù)入路，重建踝穴及其與脛骨的軸線。CT在分析關(guān)節(jié)面骨折時(shí)最為有用。分析骨折形態(tài)、壓縮骨塊的位置和碎骨塊的相對(duì)大小，對(duì)選擇最佳手術(shù)入路非常重要。選擇手術(shù)入路時(shí)需考慮壓縮及旋轉(zhuǎn)移位的骨塊，否則難以完成關(guān)節(jié)的復(fù)位。一般經(jīng)驗(yàn)上將小骨塊放在大的更穩(wěn)定些骨塊上來重建關(guān)節(jié)面。術(shù)中注意血管神經(jīng)的解剖位置。德州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Boris A.Zelle博士通過對(duì)1992年1月至2007年12月的脛骨Pilon骨折進(jìn)行篩選研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于毀損性的、嚴(yán)重粉碎的AO分型的C2或C3型Pilon骨折通過重建干骺端骨缺損、一期脛距關(guān)節(jié)融合可能是有益的。經(jīng)后方入路刃板固定的關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于毀損性的Pilon骨折是方便易行的挽救性手術(shù)，它可以一期重建骨缺損，并且手術(shù)切口避開了受損的踝關(guān)節(jié)前方軟組織。

Pilon骨折在臨床中治療較困難，影響治療效果的因素很多，只有術(shù)前正確評(píng)估，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)原則，良好復(fù)位、穩(wěn)固固定，術(shù)后注意防治并發(fā)癥，才能取得較好的治療效果。

［1］王學(xué)硯，王書元.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折30例療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（36）:79-80.

［2］安明和.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折的療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（18）:3812-3813.

［3］沈洪興，張春才.脛骨Pilon骨折的治療進(jìn)展［J］.中華骨科雜志，2002，22（8）:505-508.

［4］焦文倉，任先軍.AO苜蓿葉形支撐鋼板治療Pilon骨折的臨床評(píng)價(jià)［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15（4）:266-268.

［5］婁延舉，姚一民，陳一平，等.有限內(nèi)固定結(jié)合跨關(guān)節(jié)外固定架治療Ⅲ型Pilon骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17（4）:364-367.

R683

B

1671-8194（2015）22-0107-02