標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷28例分析

劉 巨

（內蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院神經外科，內蒙古 錫林浩特 026000）

標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷28例分析

劉 巨

（內蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院神經外科，內蒙古 錫林浩特 026000）

目的 分析探討標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的方法及療效。方法 對28例重型顱腦損傷患者均采用標準大骨瓣減壓術治療，術后隨訪3～24個月，依據GOS標準評估預后。結果 良好10例（35.72%），中殘9例（32.14%），重殘1例（3.57%），植物生存3例（10.71%），死亡5例（17.86%）。結論 標準大骨瓣減壓術因為骨窗范圍大，顯著增加顱腔代償容積，減壓充分，術野暴露好，血腫清除徹底，止血徹底，明顯降低重型顱腦損傷患者的致死、致殘率，提高患者的生活質量。

重型顱腦損傷；標準大骨瓣減壓術；療效

顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織的損傷。當格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，且傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者即診斷為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷是神經外科常見病之一，約占全身損傷的15%，位居第二。致傷原因主要為交通事故、工礦事故、高空跌落、爆炸等以及各種銳器、鈍器傷[1]。重型顱腦損傷患者早期即可出現嚴重的腦腫脹和高顱壓，進而發(fā)生腦疝，如不能及時緩解增高的顱壓會對患者的神經功能造成不可逆性的損害，甚至危及生命。目前標準大骨瓣減壓術已經是救治重型顱腦損傷尤其是腦疝患者的主要手段。我院從2012年1月至2014年12月采用標準大骨瓣減壓術救治重型顱腦損傷患者28例，療效較滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組28例重型顱腦損傷患者的診斷均符合顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南的診斷標準[2]。其中男性患者25例，女性患者3例，年齡14～76歲，平均（47.1±5.4）歲。入院時GCS評分6～8分17例，3～5分11例；頭顱CT檢查示單純硬腦膜外血腫3例，硬腦膜外血腫合并腦挫裂傷2例，單側硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷13例，雙側硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷3例，雙側腦挫裂傷合并腦內血腫7例，合并蛛網膜下腔出血21例，合并腦脊液鼻漏、耳漏5例；28例患者均有中線移位，中線移位5～10 mm 18例，10～15 mm 11例；環(huán)池、基底池消失9例。

1.2手術方法：28例患者均采用標準大骨瓣減壓術。手術切口從顴弓上耳屏前1 cm起，再從耳廓上向后上至頂結節(jié)，再沿中線向前，一直到額部發(fā)際內，形成一個包括額、顳、頂骨在內的大問號形頭皮切口。顱骨一般鉆3～5孔，銑刀游離骨瓣，一般約10～12 cm×13～15 cm，骨瓣旁開中線2.5 cm。對于術前已發(fā)生腦疝的患者，皮瓣形成后先于顳部鉆孔，咬骨鉗擴大骨孔，清除部分血腫，釋放血性腦脊液，以便迅速降低顱壓減輕腦損傷，然后再游離骨瓣。骨瓣形成后繼續(xù)擴大骨窗，前至額骨顴突，咬除蝶骨嵴及顳骨鱗部至中顱窩底，在前、中顱窩充分暴露后，從顳葉前部剪開硬腦膜，因為顱壓都較高，為避免急性腦膨出，先剪一小口約3～5 cm，清除部分血腫，待顱壓下降后再多方向放射狀剪開，徹底清除血腫及大部分失活腦組織，用腦壓板上臺顳葉使溝回復位，腦腫脹或腦膨出者行額顳葉部分切除內減壓術。本組病例均采用免縫合人工硬腦膜擴大修補硬腦膜，部分顱壓高、腦膨出者顳肌與帽狀腱膜縫合。

2　結 果

術后對所有患者隨訪3～24個月，依據GOS標準評估預后：達到或接近正常甚至能參加工作者為良好10例（35.72%），基本生活自理，能完成簡單家務勞動者為中殘9例（32.14%），生活部分自理或完全不能自理為者為重殘1例（3.57%），昏迷、去腦強直或去皮層狀態(tài)者為植物生存3例（10.71%），死亡5例（17.86%）。部分患者術后出現并發(fā)癥，包括硬腦膜下積液4例，繼發(fā)性癲癇2例，腦梗死1例，出現并發(fā)癥的患者均未死亡。5例死亡患者的死亡原因主要為腦干功能衰竭、肺部感染。

3　討 論

嚴重的腦腫脹及高顱壓是影響重型顱腦損傷患者預后的最主要因素之一。一些研究表明，正常人的顱腔急性代償容積極限為69～80 mL，約占顱腔容積的4.8%和5.5%，而標準大骨瓣減壓術增加的代償容積約占正常成人顱腔容積的5.5%[3-4]，也就是說，標準大骨瓣減壓術可使顱腔的急性代償容積由原來的80 mL增加到160 mL，從而可以有效緩解高顱壓，使疝出去的溝回更容易復位，解除對腦干的壓迫，有效改善腦灌注及靜脈回流。另外，標準大骨瓣減壓術的骨窗范圍大、位置低，能為術者提供良好的手術視野及操作空間，可以徹底清除前顱窩、中顱窩的血腫以及額葉、顳葉、額顳底的失活腦組織并徹底止血，為腫脹的腦組織提供有效的緩沖、代償空間以達到充分減壓的目的；尤其對一些靜脈竇撕裂出血的患者，良好的手術視野及操作空間可明顯縮短止血及手術時間，有利于患者的恢復；咬除蝶骨嵴可解除對側裂血管的壓迫，避免術后因靜脈回流障礙造成的惡性腦腫脹[5]；開放側裂池釋放血性腦脊液可有效減少術后腦血管痙攣的發(fā)生。

通過對28例重型顱腦損傷病例的分析，標準大骨瓣減壓術療效較為顯著。為了進一步提高手術療效，降低重型顱腦損傷患者的致死、致殘率，改善他們的生存質量，在今后的工作中我們必須注意以下問題：①手術時機的把握。手術時機對患者的預后有相當關鍵的作用，相對而言，越早手術效果越好，減壓盡可能在腦干功能出現不可逆損害前實施，腦干功能一旦出現不可逆性損害，即使手術成功，預后也不會太好。對于腦疝患者術前可給予大劑量脫水劑以減輕顱高壓造成的腦損害，為手術爭取時間；②骨窗范圍要足夠大、足夠低。尤其對于彌漫性腦腫脹的患者，骨窗范圍一定要夠大，必要時要跨過頂結節(jié)去掉穹窿，蝶骨嵴和顳骨鱗部要咬除，前部要達到額骨顴突，下部平顴弓，使前、中顱窩充分暴露，同時也解除對側裂血管的壓迫；③對于術前已發(fā)生腦疝的患者，在皮瓣形成后，先于顳部鉆孔，咬骨鉗擴大骨孔，清除部分血腫，釋放血性腦脊液，以便迅速降低顱壓減輕腦損傷，然后再游離骨瓣。④重型顱腦損傷患者的顱壓一般都較高，為避免急性腦膨出，先把硬腦膜剪一小口約3～5 cm，清除部分血腫，顱壓下降后再多方向放射狀剪開；⑤對于顱壓高、腦膨出的患者行額顳葉部分切除內減壓術，快速止血、關顱，術后即刻復查頭顱CT以便及時發(fā)現遲發(fā)血腫，必要時二次手術；⑥對于腦挫裂傷灶的清除要慎重，盡可能予以保留，除非是明確失活的腦組織。操作過程中一定要注意保護好引流靜脈，以減輕或避免術后因靜脈回流障礙造成的惡性腦腫脹。要開放側裂池，釋放血性腦脊液以減少術后腦血管痙攣的發(fā)生；⑦關顱前用溫鹽水沖洗殘腔及蛛網膜下腔也可有效緩解或減少術后腦血管痙攣的發(fā)生。

總之，標準大骨瓣減壓術操作相對簡單，創(chuàng)傷相對較大，但良好的手術視野和操作空間以及超大的骨窗范圍是傳統骨瓣開顱術所無法比擬的。標準大骨瓣減壓術血腫清除徹底，止血徹底，可顯著增加顱腔代償容積，能夠有效的促進患者的術后恢復，能夠有效改善患者的神經功能，提高重型顱腦損傷患者的救治成功率，具有積極的臨床意義。但是重型顱腦損傷的致死、致殘率仍較高，標準大骨瓣減壓術只是臨床救治工作中重要的一環(huán)，術后還需要科學合理的綜合治療及護理，因此在如何降低重型顱腦損傷患者的致死、致殘率，提高他們的生存質量方面仍有大量工作需要我們神經外科醫(yī)師和護理團隊去做。

[1] 王韌,顧奕,魏偉,等.標準大骨瓣減壓術與常規(guī)骨瓣開顱治療重癥顱腦損傷療效對比[J].河北醫(yī)學,2011,17(11):1512-1515.

[2] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2003:12-27.

[3] 王紅斌,杜明,朱慶華,等.顱腦外傷后綜合征180例患者的綜合治療[J].中國現代醫(yī)學雜志,2008,18(13):1891-1893.

[4] 張建永,劉保華.標準外傷大骨瓣減壓并部分顳肌切除術后顱腔容積代償能力探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,11(23):835-836.

[5] 陳智勇.標準大骨瓣減壓術在治療顱腦損傷中的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(15):456-458.

R651.1+5

B

1671-8194（2015）32-0052-02