磁共振成像在轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀

馬鳳華 強(qiáng)金偉

卵巢是轉(zhuǎn)移瘤的最好發(fā)部位之一，最常見的原發(fā)部位包括胃、結(jié)腸，其次是乳腺和泌尿生殖道。轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤（MOT）占所有卵巢腫瘤的5%，占所有卵巢惡性腫瘤的10%～30%[1]。影像學(xué)技術(shù)對于鑒別良惡性卵巢病變具有較高的敏感性和特異性[2]，當(dāng)懷疑卵巢腫瘤時，超聲(US)是首選方法，然而，對于較大腫塊及復(fù)雜性腫塊，其敏感性及特異性明顯不如MRI。MOT與原發(fā)性卵巢惡性腫瘤（POMT）可有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，給放射科醫(yī)生帶來診斷難題。本文就MOT與POMT的鑒別診斷及常見MOT的影像學(xué)特征進(jìn)行綜述，以提高對MOT的認(rèn)識。

轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤與原發(fā)瘤的鑒別診斷原則

由于MOT與POMT在影像及病理上非常相似，兩者的鑒別很困難。目前普遍認(rèn)為POMT的直徑大于MOT，雙側(cè)性是MOT的特征之一[3-4]。Seidman等[3]比較研究了卵巢原發(fā)黏液性腫瘤和MOT，結(jié)果顯示所有雙側(cè)腫瘤為MOT；單側(cè)腫瘤中直徑＜10cm者為MOT，直徑≥10 cm為原發(fā)腫瘤，上述標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分兩者的準(zhǔn)確性達(dá)90%。其他作者[4-5]將標(biāo)準(zhǔn)提高至13cm及15cm，可提高M(jìn)OT的診斷準(zhǔn)確性。但也有作者報道雙側(cè)性不能作為兩者鑒別的標(biāo)準(zhǔn)[5]，可能與樣本中POMT主要由漿液性腫瘤組成有關(guān)，后者常表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢腫瘤。

腫瘤的形態(tài)如囊實性、信號均勻度等也有助于MOT與POMT鑒別。MOT以實性或囊實性為主，而POMT（主要是上皮源性腫瘤）以囊性為主[6]。Brown等[6]對比研究了MOT和POMT的CT、US和MRI特征，顯示多房囊性更多見于POMT。然而，源自結(jié)腸、闌尾等的MOT也可表現(xiàn)為多房囊性或囊實性[7]，難于與原發(fā)黏液性腫瘤鑒別。此外，MOT常位于卵巢表面無卵巢實質(zhì)侵犯，更常見腹膜種植灶，而黏液性POMT常表面光整，無明顯種植[8]。

常見轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤的影像學(xué)特征

1.胃癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤

大多數(shù)胃癌的MOT形態(tài)學(xué)上是經(jīng)典的Krukenberg腫瘤，根據(jù)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，Krukenberg瘤是以富含黏液、印戒腺癌細(xì)胞為特征的含有纖維間質(zhì)浸潤的腫瘤，通常源自胃腸道癌轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)源自胃癌，少數(shù)源自乳腺、結(jié)腸和其他部位[9-10]。Krukenberg瘤的發(fā)病率隨胃癌的發(fā)病率而異，一項對年輕女性（＜36歲）胃癌的研究中，55%患者卵巢受累，這顯示發(fā)病年齡輕和印戒細(xì)胞癌均有卵巢受累傾向，這與其他癌的比例為4:1[2]。因此，有胃癌病史的女性患者，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢腫塊應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移瘤。

雙側(cè)性是MOT的重要特征，在 CT 和 MR 圖像上，典型的Krukenberg 瘤表現(xiàn)為雙側(cè)、分葉狀、實性腫瘤[8,10]。在 T2WI 上，腫瘤信號強(qiáng)度與瘤內(nèi)水腫、膠原間質(zhì)反應(yīng)和黏液分泌量均有關(guān)，低信號區(qū)組織學(xué)上與膠原間質(zhì)反應(yīng)相對應(yīng)，在增強(qiáng)像上表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化。印戒細(xì)胞可分泌黏液，后者在T2WI上呈高信號，增強(qiáng)時無強(qiáng)化或僅輕微強(qiáng)化。實性腫瘤內(nèi)也常見不同類型的腺體，擴(kuò)張時可形成不同程度的囊性區(qū)，內(nèi)含漿液、黏液或血性液體，呈現(xiàn)不同的信號類型。盡管Krukenberg瘤以實性腫塊為主，但約33%的瘤可呈囊性為主或完全囊性腫塊[8]，后者常由腫瘤增大導(dǎo)致的出血、壞死或囊變引起，囊性區(qū)密度或信號多變，其周邊實性區(qū)可明顯強(qiáng)化。

Krukenberg瘤的其他特征包括邊緣銳利和橢圓形外觀，雖然大小多變，但通常大于5cm，小于20cm，平均直徑為10cm[8]。

2.結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌是最常見的累及卵巢的腫瘤之一。原發(fā)癌通常來自大腸遠(yuǎn)端病變，通常為乙狀結(jié)腸。盡管卵巢腫瘤為轉(zhuǎn)移性，但常大于原發(fā)性結(jié)腸癌[11]。結(jié)直腸癌的MOT患者經(jīng)常出現(xiàn)與POMT相似的臨床癥狀，大體上常表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢囊性為主的腫塊，組織學(xué)上與卵巢原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣癌和黏液腺癌非常接近。

結(jié)腸癌的MOT影像學(xué)表現(xiàn)為囊性或囊性為主的腫塊，壞死常見，病灶通常在卵巢表面。Choi等[12]通過增強(qiáng)CT對胃和結(jié)腸的MOT表現(xiàn)進(jìn)行比較，顯示前者的直徑平均5.6cm，69%呈實性為主或?qū)嵭阅[塊，46%的腫塊呈明顯強(qiáng)化；而后者的直徑平均為9.1cm，97%呈囊性或囊性為主腫塊，83%的病灶呈中等強(qiáng)化，并推測這可能與原發(fā)腫瘤的組織學(xué)類型有關(guān)，胃癌以印戒細(xì)胞癌為主，而結(jié)腸癌以管狀腺癌和黏液腺癌為主，分泌黏液較多，因而腫塊體積較大。結(jié)直腸癌MOT與黏液性POMT的CT和MRI特征非常相像，均為單房囊性或多房囊性腫塊，伴有不成程度的實性成分[3],病理對照顯示囊性成分與黏液分泌和壞死有關(guān)。兩者的鑒別需結(jié)合臨床和免疫組化、影像學(xué)進(jìn)行綜合判斷。

3.闌尾腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移

原發(fā)性闌尾癌罕見，約占胃腸道腫瘤0.5%。然而，其轉(zhuǎn)移至卵巢的概率非常高。原發(fā)闌尾腫瘤與卵巢黏液性腫瘤可以共同存在，這些腫瘤常伴發(fā)腹膜假性黏液瘤，后者以腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量黏液性物質(zhì)為特征，CT或MR像表現(xiàn)為腹膜腔不規(guī)則局限性或分房的液體，伴或不伴腹膜或大網(wǎng)膜沉積。腹水可致肝臟邊緣呈扇形外觀。先前認(rèn)為假性黏液瘤是卵巢黏液性腺癌或交界性腫瘤破裂所致。近年來的臨床病理、免疫組化和分子學(xué)研究顯示假性黏液瘤多數(shù)情況下源自闌尾，而卵巢黏液性腫瘤是闌尾腫瘤繼發(fā)腹膜種植所致[8]。極少數(shù)情況下，腹膜假性黏液瘤源自結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移。

4.乳腺癌卵巢轉(zhuǎn)移

乳腺癌患者出現(xiàn)復(fù)雜性卵巢腫塊時，可為MOT，也可為同時存在的POMT，尤其BRCA基因突變患者。早期乳腺癌患者的卵巢復(fù)雜性腫塊多為原發(fā)，而晚期乳腺癌患者，如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢腫塊，應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)移瘤[1]。與源自胃腸道的MOT不同，源自乳腺的MOT罕有以盆腔腫塊為初始表現(xiàn)求診。

乳腺癌的MOT約占所有轉(zhuǎn)移瘤的22%～40%[2]。大體表現(xiàn)以雙側(cè)、相對較小的、實性多結(jié)節(jié)病灶為特征，多數(shù)腫塊直徑小于7cm，組織學(xué)呈典型乳腺癌的表現(xiàn)。在已知乳腺癌的病史情況下，如果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢小腫塊，應(yīng)當(dāng)警惕和懷疑MOT的可能性。

5.少見部位的轉(zhuǎn)移瘤

極少數(shù)情況下，膽道、胰腺、泌尿生殖道及肺的腫瘤可引起卵巢轉(zhuǎn)移[8-9]。源自膽道、胰腺的MOT可呈多房囊性，與黏液性POMT相似，可同時發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移至其他器官或彌漫性腹膜播散，而多數(shù)黏液性POMT為局限于單側(cè)卵巢的I期患者[8]。

惡性淋巴瘤或白血病卵巢受累通常呈彌漫性病變，大多數(shù)為B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，尤以彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤多見。惡性淋巴瘤和白血病卵巢受累的影像學(xué)表現(xiàn)鮮見報道，MR表現(xiàn)包括實性腫塊、中等信號強(qiáng)度，在T2WI上見高信號分隔，后者明顯強(qiáng)化[13]。盡管這種MR表現(xiàn)類似Krukenberg瘤，但惡性血液病卵巢受累更均質(zhì)。局部腫大淋巴結(jié)為非典型表現(xiàn)，肝脾腫大或其他臟器受累可提示惡性血液病。

小結(jié)與展望

MOT形態(tài)多變，一些影像學(xué)征象有助于診斷，如Krukenberg瘤典型表現(xiàn)為雙側(cè)、實性、T2WI上非均質(zhì)信號的腫塊。結(jié)腸癌的MOT常為雙側(cè)、伴不同大小實性成分的囊性腫瘤。源自闌尾的MOT常為雙側(cè)卵巢黏液性腫瘤，伴腹膜假性黏液瘤。乳腺癌的MOT通常雙側(cè)實性小病灶。血液病通常累及雙側(cè)卵巢，以均質(zhì)實性腫塊為特征。

MRI憑借多方位成像和良好的組織對比度，在評價卵巢腫瘤的良惡性及病變范圍等方面具有重要的診斷價值。近年來功能成像如擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）及磁共振波譜（MRS）的發(fā)展和應(yīng)用，使MRI在卵巢腫瘤的診斷、預(yù)后及療效評價等方面發(fā)揮越來越重要的作用[2,14,15]。雖然目前尚未見DWI和PWI鑒別MOT與POMT的研究，McLean等[15]的初步研究也未發(fā)現(xiàn)MRS鑒別兩者的價值，但隨著設(shè)備和軟件的進(jìn)一步發(fā)展，相信功能影像技術(shù)將有助于兩者的鑒別。

[1]Tanaka YO,Okada S,Satoh T,et al.Solid non-invasive ovarian masses on MR:histopathology and a diagnostic approach.Eur J Radiol,2011，80:e91-e97.

[2]Sohaib SA,Mills TD,Sahdev A,et al.The role of magnetic resonance imaging and ultrasound in patients with adnexal masses.Clin Radio,2005,60:340-348.

[3]Seidman JD,Kurman RJ,Ronnett BM.Primary and Metastatic Mucinous Adenocarcinomas in the Ovaries:incidence in routine practice with a new approach to improve intraoperative diagnosis.AJR Am J Roentgenol,2003,27:985-993.

[4]Yemelyanova AV,Vang R,Judson K,et al.Distinction of primary and metastatic mucinous tumors involving the ovary:analysis of size and laterality data by primary site with reevalution of an algorithm for tumor classification.Am J Surg Pathol,2008,32:128-138.

[5]Jung ES,Bae JH,Lee A,Choi YJ,Park JS,Lee KY.Mucinous adenocarcinoma involving the ovary:comparative evaluation of the classification algorithms using tumor size and laterality.J Korean Med Sci,2010,25:220-225.

[6]Brown DL,Zou KH,Tempany CM,et al.Primary versus secondary ovarian malignancy:imaging findings of adnexal masses in the radiology diagnostic oncology group study.Radiology,2001,219:213-218.

[7]Choi HJ,Lee JH,Kang S,et al.Contrast-enhanced CT for differentiation of ovarian metastasis from gastrointestinal tract cancer:stomach cancer versus colon cancer.Am J Roentgenol,2006,187:741-745.

[8]Leen SSL,Singh N.Pathology of primary and metastatic mucinous ovarian neoplasms.J Clin Pathol,2012,65:591-595.

[9]Young RH.From Krukenberg to today:the ever present problems posed by metastatic tumors in the ovary.part 1.historical perspective,general principles,mucinous tumors including the Krukenberg tumor.Adv Anat Pathol,2006,13:05-227.

[10]Willmott F,Allouni KA,Rockall A.Radiological manifestations of metastasis to the ovary.J Clin Pathol,2012,65:585-590.

[11]Kir G,Gurbuz A,Karateke A,et al.Clinicopathologic and immunohistochemical profile of ovarian metastases from colorectal carcinoma.World J Gastrointest Surg,2010,2:109-116.

[12]Choi HJ,Lee JH,Kang S,et al.Contrast-enhanced CT for differentiation of ovarian metastasis from gastrointestinal tract cancer:stomach cancer versus colon cancer.Am J Roentgenol,2006,187:741-745.

[13]Mitsumori A,Joja I,Hiraki Y.MR appearance of non-Hodgkin’s lymphoma of the ovary.Am J Roentgenol,1999,173:245-250.

[14]Thomassin-Naggara I,Toussaint I,Perrot N,et al.Characterization of complex adnexal masses:value of adding perfusion-and diffusion-weighted MR imaging to conventional MR Imaging.Radiology,2011,258:793-803.

[15]McLean MA,Priest AN,Joubert I,et al.Metabolic characterization of primary and metastatic ovarian cancer by1H-MRS in vivo at 3T.Mag Reson Medi,2009,62:855-861.