視神經炎從肝論治經驗瑣談

【摘要】陳憲民教授從事中醫(yī)眼科40余年，對視神經炎的診治積累了豐富的經驗，對本病的病因病機、辨證論治等有獨到的見解，認為視神經炎可從肝氣、肝火、肝血、肝陰四個方面辨證，并根據病情可采用舒肝氣、瀉肝火、補肝血、益肝陰等法。

文獻標識碼：B

文章編號：1002-4379（2015）01-0037-04

DOI：10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.011

作者單位：山東平邑縣中醫(yī)醫(yī)院眼科，平邑273300

通訊作者：張曉，

E-mail:sdpyzjs@163.com

Experiences on treatment of optic neuritis from liver

ZHANG Xiao, ZHANG Xi. Ophthalmology Depart-

ment, The Hospital of Traditional Chinese Medicine of Pingyi County, Pingyi 273300, Shandong, China

【Abstract】Professor Chen Xianmin has engaged in Chinese Ophthalmology for more than 40 years, having accumulated rich experiences in diagnosis and treatment of optic neuritis. He had the original opinion on the etiology, pathogenesis and syndrome differentiation and treatment. He believed that optic neuritis could be differentiated from four aspects, the liver-qi, the liver-fire, the liver-blood, and the liver-yin. According to the state of the disease, it could be treated by dispersing the liver-qi, quenchig the liver-fire, tonifying the liver-blood, and nourishing the liver-yin.

【keywords】optic neuritis; treatment from liver; dialectical syndrome differentiation

視神經炎泛指視神經的炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎癥病變，因受損的部位不同分球內段的視乳頭炎和球后段的球后視神經炎，二者往往相互波及。本病可伴有全身急性或慢性炎癥或傳染病，也可繼發(fā)于鄰近組織炎癥病灶的擴張，如眼眶、鼻竇、牙齦的炎癥；還可由脫髓鞘病，尤其是多發(fā)性硬化、內分泌失調如糖尿病、營養(yǎng)缺乏、以及鉛、砷、煙、酒、藥物中毒所致。本病多發(fā)于青壯年，兒童也常見，單眼或雙眼發(fā)病，單眼居多，無明顯性別差異。

其病情特點為視力急降，早期可有前額痛及眼球運動牽引痛；急性視神經炎可見視盤充血水腫、邊界不清、視盤周圍視網膜輕度水腫，間有滲出及少量出血；急性球后視神經炎眼底早期無改變，晚期可有視盤色淡、視神經萎縮等；瞳孔可散大，對光反射遲鈍或消失；視野呈中心暗點或環(huán)中心暗點，并可有向心性縮窄；視覺電生理異常，尤其是視覺誘發(fā)電位異常。該病對視功能損害嚴重，可發(fā)展為視神經萎縮，其治療難度較大。

陳憲民是我院眼科主任中醫(yī)師，從事眼科臨床40余年，理論基礎深厚，臨床經驗豐富，擅長中西醫(yī)診治眼科雜病、疑難病，尤對眼科視神經炎的治療積累了豐富的臨床經驗，現對其從肝論治視神經炎經驗總結如下。

1　視神經炎從肝論治的理論依據

1.1視神經炎的病因病機與肝關系密切

視神經炎病情復雜，陳老在臨床實踐中發(fā)現視神經炎的發(fā)生從病因病機均與肝有密切聯系，如肝喜調達而惡抑郁，有疏泄作用，肝氣調達則氣血流暢；若素有情志抑郁，容易導致情志內傷，使肝失條達、氣滯血瘀、目絡受阻而患本??；因肝在志為怒，怒則氣逆，五志極易化火，如平素情志暴躁，易于激動，或嗜食辛辣厚味，肝膽火熾，上炎清竅，灼傷目系發(fā)為本??；因“肝藏血”、“肝受血而能視”，人的眼睛之所以能視萬物、辨五色，全賴于肝陰肝血的滋養(yǎng)。如患慢性疾病、營養(yǎng)障礙，或大失血后，或于熱性病后期，熱灼傷津，肝陰不足，虛火上擾等均可致目系受損。總之肝郁、肝火、肝血不足、肝陰虧虛等都可導致視神經的病變。

因肝與腎關系密切，為母子之臟，乙癸同源，在病理上互相影響，治療中也應相互配合。中醫(yī)認為“肝無補法，補腎即是補肝；腎無瀉法，瀉肝即是瀉腎”，故本病屬陰虛者，可兼以補腎；對腎陰虛火旺，水不涵木者，可平肝陽、瀉肝火以收功。因肝與脾也有密切關系，木剋脾土，木虛土壅，也亦引發(fā)該病。因此治療上舒肝健脾或調和肝脾也是常用之法?？傊诒静〉闹委熤须m有益腎補脾之法，但也都是配合治肝，故治肝乃根本之法。

1.2中醫(yī)認為人的視覺功能主要與肝有關

視覺功能與肝的關系可從《內經》中得到證實，《素問陰陽應象大論》：“肝在竅為目”，《靈樞·五閱五使篇》：“目者肝之竅也”；《素問·五腑生成篇》：“肝受血而能視”；《靈樞·脈度篇》：“肝氣通于目，肝和則能辨五色矣”，這些論述說明肝中血液豐富，缺血則可導致視神經功能失常而致視覺障礙；五臟六腑之精氣源源不斷的輸送到眼，轉化為精明視物的清純物質，眼睛方能產生明視萬物的作用，此精藏于肝，故當肝之血液和精氣通于目時，才能產生分辨五色的功能 〔1〕，由此可知肝與視覺功能的形成關系非常密切，這是視神經病變的從肝論治的依據之一。

1.3中醫(yī)關于神經狀類經筋的論述

《靈樞·經筋第十三》指出：十二經皆有筋，且其中某些筋病，類似于現代醫(yī)學的視神經，如足少陰筋病則右目不開，足陽明之筋病，熱則筋縱目不開等 〔2〕。中醫(yī)學認為肝經上連目系，目系的現代解剖內容包括視神經及血管，現代研究已證實肝經與視神經確實存在著聯系，當針刺肝經大敦穴時，視覺誘發(fā)電位可隨之發(fā)生改變 〔3〕，就證實了這一點；同樣“肝主筋”的理論也提供了視神經病從肝論治的理論依據。

2　視神經炎可按肝氣、肝火、肝血、肝陰四個類型辨證施治

2.1　肝郁氣滯型

該型表現為眼球后方或轉動時眼球疼痛，視力驟降；視乳頭充血或基本正常；全身可伴有情志不舒；胸脅脹痛、食少、口苦；舌苔白，脈弦。該型多因患者情志抑郁所致。情志不暢則使肝郁氣滯、目絡受阻，故視盤出血；氣滯血瘀，不通則痛，故眼球后方或轉動時眼球牽拉痛；氣血不達，目失充養(yǎng)，故視力下降；肝氣郁結，肝胃不和，故胸脅脹痛、食少、口苦；舌苔白，脈弦皆為肝郁之象。治法為疏肝解郁、行氣活血。方用丹梔逍遙散加減。主要藥物為柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、薄荷、牡丹皮、梔子、丹參、益母草、澤蘭葉、茺蔚子、枳殼、白蒺藜、防風、陳皮、甘草等，水煎服。方中用柴胡疏肝解郁為君藥；薄荷、防風、白蒺藜散肝風、疏肝氣，共助柴胡疏肝解郁之功為臣藥；當歸、白芍養(yǎng)肝血、益肝陰，佐以白術、茯苓健脾利濕；牡丹皮、梔子以瀉五志之火；丹參、益母草、澤蘭葉、茺蔚子活血利水以明目；枳殼、陳皮調氣寬中；甘草調和諸藥，兼為使藥，合為疏肝解郁、行氣活血、利水明目之劑。臨床加減：眼球脹痛者加郁金、白芷；頭暈目眩者加菊花、牡蠣；口苦咽干者加元參、桔梗；視盤水腫明顯者加薏苡仁、車前子。

典型醫(yī)案李××，女，48歲，干部。2013年6月初診，患者平素多愁善感，精神抑郁；1年前右乳曾做過乳腺癌根治術；20天前左眼視力顯著減退，左側頭痛，眼眶深部有鈍疼感，視物昏朦，眼前有片狀黑色暗影。就診時視力：右0.8、左0.1，左眼底檢查見視盤輕度充血，邊緣略模糊?；颊咦笕榘l(fā)脹，胸悶嘆息，口干舌燥，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：左眼球后視神經炎；中醫(yī)診斷：左眼青盲。證屬情志抑郁，肝失條達，氣血不暢，目系受損。治宜疏肝解郁、行氣活血。方選丹梔逍遙散加減，藥用柴胡10 g、當歸10 g、白芍20 g、枳殼10 g、白術10 g、茯苓20 g、牡丹皮10 g、梔子10 g、香附10 g、炙甘草10 g、炒王不留行10 g、路路通10 g，水煎分兩次服。服至15劑覺胸悶、精神轉好，又先后加入丹參、茺蔚子、刺蒺藜等品繼服30劑，眼已不脹痛，患眼視力恢復到0.8，停藥改服杞菊地黃丸以鞏固療效，隨訪8個月，視力未見下降。

2.2　肝膽火熾型

該型表現為視力急劇下降，眼球后疼痛或牽拉痛；視盤充血水腫，其附近視網膜區(qū)有水腫，間有出血及滲出；全身可伴有煩躁易怒、脅痛，耳鳴；舌紅苔黃，脈弦數。多因暴怒傷肝或情志抑郁所致。暴怒則傷肝，引動肝火；或情志不暢使肝郁化火，肝火上炎，灼傷目系，致視力驟降；熱盛血壅，故視盤充血水腫；灼傷津液，迫血妄行，故見滲出及出血；肝火內熾或上逆，故有煩躁、脅肋脹痛及耳鳴；舌紅苔黃，脈弦數，亦為肝膽火熾之象。治法為清肝瀉火、利濕明目，方用龍膽瀉肝湯加減。主要藥物組成為龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、生地、當歸、木通、澤瀉、酒軍、茺蔚子、青葙子、決明子、夏枯草、白蒺藜、陳皮、枳殼、甘草等，水煎服。方中龍膽草苦寒直折，清瀉肝膽之火為君藥。黃芩清上焦之火；梔子瀉三焦之火，利小便使熱從下出；柴胡疏肝氣，清少陽之熱；夏枯草緩肝火、解內熱、散結氣，以上皆助龍膽草而平肝火，故為臣藥；佐以生地、當歸、酒軍涼血散結，酒軍且能瀉熱通便，有釜底抽薪之效；木通、澤瀉、車前子能利濕明目；青葙子、決明子、白蒺藜清肝明目；陳皮、枳殼調理肝氣；甘草清熱解毒，調和諸藥，兼為使藥。臨床加減：滲出較多者加連翹、蒲公英；出血較多者加白茅根、墨旱蓮；眼珠脹痛較甚者加郁金、白僵蠶；頭痛較重者加菊花、蔓荊子。

典型醫(yī)案張××，男，36歲，農民。2012年4月

23日初診，患者素嗜煙酒，脾氣暴躁。10天前因家務事與人爭吵后頓感頭暈目脹，第二天即右眼視物昏朦、視力驟然下降，伴有眼球轉動時疼痛。診時查視力：右0.2、左1.5，眼底見視盤水腫，邊緣模糊，水腫約2D，生理凹陷消失，有少量滲出、出血；伴有目脹、眉棱骨痛、口苦咽干、便結溲赤；舌紅，苔黃；脈弦數。西醫(yī)診斷：右眼視神經炎；中醫(yī)診斷：視瞻昏渺。證屬怒氣傷肝，血隨氣逆，肝脈失暢，五志之火上炎于目。治宜清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加減，藥用柴胡10 g、龍膽草10 g、當歸10 g、梔子10 g、黃芩10 g、車前子15 g、生地20 g、鹽澤瀉10 g、當歸10 g、郁金10 g、白芷10 g，水煎兩次分服。服10劑，諸癥好轉，患眼視力上升到0.6，效不更方，先后又加入丹皮10 g、赤芍10 g、茺蔚子10 g，繼服30劑，患眼視力恢復到1.0，諸癥皆除，改服明目地黃丸以鞏固療效，隨訪半年，未再復發(fā)。

2.3　肝血虧虛型

該型表現為視物模糊，眼底視盤輕度充血、水腫，視盤周圍有滲出及出血；全身可伴有面色萎黃、心悸失眠、氣短乏力；舌淡苔薄白，脈細弱。多見于慢性疾病、或大失血后所致氣血虧虛。氣為血帥，血為氣母，氣虛不能推動血行，血虛無源生氣，導致視盤失養(yǎng)；血行不暢，故視物模糊、視盤有輕微的充血水腫，甚至視網膜有出血和滲出；氣血不足，故面色萎黃；血不養(yǎng)神，故心悸不寐；舌脈亦為氣血不足之象。治法補血益氣、滋養(yǎng)目竅；方用芎歸補血湯加減。主要藥物組成為黃芪、制首烏、生地黃、熟地、當歸、白芍、川芎、牛膝、天冬、白術、甘草、防風、茺蔚子、楮實子等，水煎服。方中熟地黃補陰血，養(yǎng)精益髓；當歸養(yǎng)血活血；白芍斂肝陰；制首烏益腎精、補肝血，共為君藥；黃芪、白術健脾益氣，以旺氣血生化之源；生地黃、天冬養(yǎng)陰生津潤燥，兼除虛熱，共為臣藥；佐以川芎活血行氣；牛膝活血通經；茺蔚子、楮實子利水明目；炙甘草既甘溫益氣，又調和諸藥，為佐使之用。諸藥配伍，重在補益氣血，使目復得氣血之濡養(yǎng)，則諸癥得減。臨床加減：視乳頭水腫較重者加車前子、豬苓；有新鮮出血者加生蒲黃、白茅根；心悸者加茯神、牡蠣；伴有失眠者加夜交藤、炒酸棗仁。

典型醫(yī)案張××，女，48歲，教師。2012年12月5日初診，于1個月前視力顯著下降，眼球轉動時疼痛，眼眶周圍深部隱隱作痛，并有麻木感，曾在市人民醫(yī)院眼科診斷為雙眼球后視神經炎，給予維生素、激素治療，效果不佳，今求治于中醫(yī)，詢問病史有子宮肌瘤2年，月經規(guī)律但量多。查視力：右0.4、左0.6，眼底檢查未見異常?；颊咂剿伢w質瘦弱，且伴有頭暈耳鳴、神疲乏力、面色蒼白、動則氣喘、心悸失眠；舌淡苔?。幻}細數。癥屬氣血雙虧，治宜益氣養(yǎng)血。氣為血帥，血為氣母，氣虛不能推動血行，血虛無源生氣，導致視乳頭失養(yǎng)。方選芎歸補血湯加減，藥用黃芪15 g、黃精15 g、生地15 g、熟地10 g、赤芍10 g、白芍20g、制首烏30 g、玄參10 g、女貞子20 g、茺蔚子10 g、牛膝10 g、陳皮10 g、通草5 g，水煎兩次分服。上方服15劑，視力提高，他癥均有改善，藥證相符，在原方基礎上加減，又服30劑，雙眼視力均提高到1.0，眩暈、耳鳴、無力等癥皆除，唯視物疲勞，視物不能持久，囑服歸脾丸以鞏固療效。

2.4　肝陰不足型

該型表現為視力緩降或銳減；眼眶深部疼痛；眼底視盤無明顯變化；全身可伴有頭暈耳鳴、顴紅唇干、五心煩熱；舌紅少苔，脈細。多因病久傷肝傷腎，或熱病后期，熱灼傷津，肝陰不足，水不制火，虛火上炎，熱盛血壅，目系受損。因受損處多位于球后，故視神經乳頭無異常，或輕度異常；陰津虧虛，復受虛火擾動，目失所養(yǎng)，故視力緩降或銳減；虛火上擾則頭暈耳鳴；陰虛火旺則顴紅、唇干、五心煩熱；舌紅少苔，脈細皆為陰虛火旺之象。治法為滋補肝陰，佐以降火；方用一貫煎加減。主要藥物組成為生地、北沙參、麥冬、枸杞子、川楝子、當歸、白芍、五味子、銀柴胡、菊花、白蒺藜、地骨皮等，水煎服。方中重用生地為君，滋陰養(yǎng)血以補肝腎；以沙參、麥冬、枸杞子、五味子為臣，配伍君藥滋陰、養(yǎng)血、生津以柔肝；佐以菊花、白蒺藜清肝明目；銀柴胡、地骨皮甘寒以滋陰降火；用少量川楝子疏泄肝氣為佐使，共成滋補肝陰、降火明目之劑。臨床加減：肺陰不足者加百合；胃陰不足者加石斛、玉竹；陰虛火旺重者加黃柏、知母。

典型醫(yī)案黃××，男，26歲，農民。2012年3月6

日初診，于2個月前患病毒性腦炎，發(fā)熱、嘔吐、頸項強直，甚時神志不清，經住院診療已基本痊愈。10天前右眼視力驟然下降，眼眶深部疼痛，轉眼珠時更甚。查視力：右0.1、左0.6，眼底視盤無明顯變化。全身感五心煩熱、頭暈耳鳴、顴紅唇干、口渴欲飲；舌紅苔?。幻}細數。診斷為右眼球后視神經炎。證屬濕熱傷津，治宜滋養(yǎng)肝陰、益腎明目。水不制火，火性炎上，熱盛血壅，目系受損，因損傷處位于球后，故視盤無異常。方選一貫煎與知柏地黃丸加減，基本藥物為生地24 g、北沙參10 g、玄參10 g、枸杞子10 g、麥冬10 g、牡丹皮10 g、鹽黃柏10 g、鹽知母10 g、川楝子10 g、菊花10 g、草決明12 g。水煎分兩次服。上方服20劑，右眼視力上升到0.4，眼眶疼痛消失；又加入地骨皮、銀柴胡等繼服30劑，雙眼視力均達到0.8，全身癥狀消失，隨訪6個月視力未見下降。

3　視神經炎治療過程中注意的幾個問題

視神經炎是眼科的急癥重癥，治療較為困難，其病程較長，且病情復雜而多變，因此，不論治療還是調養(yǎng)，都應緊緊抓住治肝這條主線，根據病情分別采用舒肝氣、瀉肝火、補肝血、益肝陰等方法；同時肝氣喜條達而惡抑郁，對全身氣血活動有疏泄作用，肝又主情志，因本病的發(fā)生和發(fā)展與情志的變化有密切的內在聯系，在治療同時應注重對情志的調理，在飲食上也更多的供給富含營養(yǎng)、富含維生素的養(yǎng)肝食品。

目前臨床上治療該病多采用中西醫(yī)結合治療，西醫(yī)應用糖皮質激素一直認為是最有效的方法 〔3〕，但是在治療過程中常出現諸多的不良反應，在盡可能減少激素的用量和用藥周期的同時，應及時從肝腎論治，運用中醫(yī)中藥來治療，同時可減少激素的副作用。如應用激素時出現陽熱之象，則可加用柴胡、龍膽草、牡丹皮、夏枯草等清肝熱之品；如出現濕熱之象，則可加用茵陳、梔子、大青葉等清熱利濕之品；若出現陰虛火旺之象，則可加用知母、白芍、黃柏、銀柴胡等滋陰降火之品。

因視神經炎病理過程可嚴重影響視神經的血液循環(huán)和營養(yǎng)，而導致視神經萎縮，因而在治療中應注重對視神經萎縮的防治，除早期應用維生素及能量合劑等神經營養(yǎng)劑外，還應注意應用防止視神經萎縮的兩類中藥：一是養(yǎng)血和血藥，如生地、當歸、川芎、白芍、丹參、雞血藤等，此類藥能增強血管的通透性，改善微循環(huán)而有營養(yǎng)視神經的作用；二是滋陰補腎類的藥物，如女貞子、五味子、楮實子等品，滋水涵木而達到營養(yǎng)目系的作用。