IABP患者實施管道護(hù)理預(yù)防非計劃性拔管的探討

李慧敏汪 濤董少紅羅林杰劉華東麥愛歡

1.深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳 518020；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科，廣東深圳 518172

IABP患者實施管道護(hù)理預(yù)防非計劃性拔管的探討

李慧敏1汪 濤2▲董少紅1羅林杰1劉華東1麥愛歡1

1.深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳 518020；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科，廣東深圳 518172

目的 探討使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的患者管道護(hù)理，預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生。 方法 對比我科2010～2013年間使用IABP患者的管道護(hù)理結(jié)果：2010年1月～2011年12月，對照組共有42例患者，年齡38～81歲，使用IABP時間48～ 384h，其中發(fā)生3例非計劃性拔管；通過原因分析，找出管道護(hù)理及肢體約束等存在的問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施后，2012年1月～2013年12月，實驗組共有46例患者，年齡41～78歲，使用IABP時間24～336h，沒有非計劃性拔管的發(fā)生。 結(jié)果 對照組42例患者使用IABP時間48～384h，平均（163.45±27.26）h，發(fā)生非計劃性拔管6例，事故率7.79%。研究組46例患者使用IABP時間24～336h，平均（168.73±31.52）h，無非計劃性拔管病例，事故率0。兩組應(yīng)用IABP時間無顯著差異（P＞0.05），但兩組事故率有顯著差異（P＜0.05）。 結(jié)論 完善約束處置及規(guī)范主動脈球囊反搏導(dǎo)管的固定能明顯減少使用主動脈球囊反搏患者非計劃性拔管的發(fā)生。

主動脈內(nèi)球囊反搏；非計劃性拔管；預(yù)防；護(hù)理

主動脈球囊反博術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）是利用IABP與心臟的心動周期同步運行，引發(fā)有效的血液動力學(xué)變化，從而提高冠狀動脈灌注量及減輕左心室做功、減輕心臟負(fù)荷的一種非藥物治療手段[1]。自使用以來，挽救了許多重癥心臟病患者的生命。使用IABP期間導(dǎo)管的固定、患者的配合等是保證治療效果及患者安全的重要環(huán)節(jié)[2]，我科通過討論及實踐，對使用IABP的患者進(jìn)行了全面的管道護(hù)理，效果良好，把使用IABP的患者非計劃性拔管的發(fā)生率降到“零”，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例均為我院2010年1月～2011年12月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的心臟病患者，合計42例。其中男25例，女17例?；颊叩哪挲g在38～81歲之間，平均（61.3±5.6）歲。所有患者被收入重癥監(jiān)護(hù)病房均經(jīng)其主管醫(yī)師評估并為其置入IABP，且由護(hù)士執(zhí)行日常護(hù)理。按照疾病種類劃分，41例系急性心肌梗死，57例系不穩(wěn)定型心絞痛。按照伴發(fā)病分類，24例并發(fā)急性左心功能衰竭、60例并發(fā)心源性休克、6例伴發(fā)室間隔穿孔。以上編入研究組。同時對我院2012年1月～2013年12月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的46例心臟病患者病歷資料實施回顧性分析。患者年齡41～78歲，平均（62.1±4.8）歲。按照病種劃分，34例系急性心肌梗死，43例系不穩(wěn)定型心絞痛。按照伴發(fā)病分類，16例并發(fā)急性左心功能衰竭、57例并發(fā)心源性休克、4例伴發(fā)室間隔穿孔。以上編入對照組。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 研究前期準(zhǔn)備

1.2.1 質(zhì)量控制（Q C）工作組的組建 由科主任領(lǐng)銜，護(hù)士長執(zhí)行，親自在科室護(hù)士中選拔精干力量成立QC研究工作組，制訂并明確工作組各成員的分工細(xì)致及工作范圍，制訂工作組的具體工作及研究目的，通過借鑒同領(lǐng)域經(jīng)驗反復(fù)召開研究準(zhǔn)備會議及科室醫(yī)生共同參與的研究準(zhǔn)備期擴(kuò)大會議[3]，共同制定非計劃性拔管的臨床護(hù)理干預(yù)措施，而后對研究工作組成員按照制訂的流程及方案進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，并最終應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室實際臨床。在研究開始后，工作組專門安排監(jiān)察人員，對整個研究過程進(jìn)行監(jiān)察、審核、反饋、組織落實最新政策和方法、跟蹤檢驗成果、進(jìn)行學(xué)術(shù)總結(jié)等。遇到重大疑難攻關(guān)課題則提請科主任及護(hù)士長召開會議，進(jìn)行集體研究和解決。

1.2.2 主動脈內(nèi)球囊反博非計劃性拔管因素總結(jié)探析 召開準(zhǔn)備會議及準(zhǔn)備期擴(kuò)大會議時，全科室對既往非計劃拔管病例的病歷資料實施回顧性分析，并進(jìn)行拔管因素總結(jié)，合計得出結(jié)論中，非計劃拔管誘因涵蓋以下4方面。（1）患者因素：患者及家屬不重視意外拔管可能產(chǎn)生的風(fēng)險，故拒絕應(yīng)用約束手段、或未實施有效約束手段來遏制煩躁、躁動的特殊高危計劃外拔管患者群。（2）操作因素：護(hù)理人員在為其實施IABP置入后未能有效固定置入物，其中包括導(dǎo)管縫線松動及敷料黏性、牢固度不理想。（3）工作態(tài)度因素：護(hù)理人員本身對非計劃性拔管的風(fēng)險不夠重視，責(zé)任心差，未能保持高度的警惕性來對待計劃外拔管高?；颊叽嬖诘碾[患，且交接班潦草草率、未能規(guī)范細(xì)致檢查導(dǎo)管固定效果，或是護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及敏感度差，不能將非計劃拔管高危人群及時鎖定和認(rèn)知，并對其及時采取有效的靶向手段來加強(qiáng)宣教、加強(qiáng)導(dǎo)管固定、加強(qiáng)巡視。（4）護(hù)理管理因素：科室由于工作繁忙、時間緊張，護(hù)理管理者未能將全科護(hù)士充分召集起來進(jìn)行嚴(yán)格宣教和業(yè)務(wù)強(qiáng)化培訓(xùn)，同時并未建立計劃外拔管的預(yù)防及補(bǔ)救干預(yù)流程體系。

1.3 護(hù)理方法

對照組患者均實施CCU常規(guī)護(hù)理，IABP置入后也僅實施基本看護(hù)護(hù)理。研究組患者則在QC工作組組織下實施靶向干預(yù)護(hù)理，具體流程如下。

1.3.1 護(hù)理評估 （1）患者一經(jīng)IABP置入后，護(hù)理人員應(yīng)對該患者實施非計劃拔管的綜合評估，并對其實施有效的標(biāo)記識別，對此類患者及家屬實施重點宣教、重點看護(hù)、重點監(jiān)察、重點管理。高危人群包括高齡、煩躁不安、低灌注、意識模糊、阿爾茨海默病、拒絕理解配合或理解配合態(tài)度差[4]。此類患者在對術(shù)側(cè)下肢實施充分約束的同時，必須實施上肢約束，并對家屬充分告知和溝通，保障其知情權(quán)并在知情同意書上簽字；（2）低位患者群也不應(yīng)放任不管，需科學(xué)地實施下肢的保護(hù)性約束，而在其入睡前可酌情予以術(shù)側(cè)上肢的輕約束，防止其在無意識狀態(tài)下因置入物及導(dǎo)管引起的不適感而實施拉扯動作將管道帶出；（3）在完成評估后，應(yīng)密切觀察其神志意識情況，并且隨時溝通來觀察其心態(tài)變化，一旦有變化則對其重新進(jìn)行風(fēng)險評估，一旦低?；颊咴u估后升級為高危患者，則立即加強(qiáng)護(hù)理。同時，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察約束效果，發(fā)現(xiàn)松動及時加強(qiáng)固定。躁動劇烈或行為過激的患者，則實施專人看護(hù)，以最嚴(yán)格尺度進(jìn)行約束，并遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)靜藥。

1.3.2 導(dǎo)管固定護(hù)理 （1）摒棄以往只縫合鞘管的單針座[5]，還應(yīng)將IABP導(dǎo)管的2個固定座合計4個針座一并在導(dǎo)管定位完成后實施縫線固定；（2）應(yīng)用3M創(chuàng)口無菌敷料實施穿刺口固定，以穿刺口為圓心、下肢為軸半徑實施膠帶粘貼以充分固定，固定前需對IABP導(dǎo)管刻度、縫線固定牢固度、敷料覆蓋處皮膚清潔干爽度實施檢查。完成粘貼后則第一時間測試固定質(zhì)量；（3）于傷口敷料邊緣處應(yīng)用30cm的3M抗菌手術(shù)膜細(xì)致強(qiáng)化粘貼，以進(jìn)一步強(qiáng)化導(dǎo)管固定。

1.3.3 強(qiáng)化護(hù)理管理 嚴(yán)格強(qiáng)化交接班制度，護(hù)理人員在交接班時必須對所有置管患者實施重新評估，對管道位置、外露刻度、固定情況實施檢查并記錄在案；對管道連接處或約束器械發(fā)生的松動立即實施重新或強(qiáng)化固定。為患者實施翻身或換藥等需改變體位的活動后需重新對管道實施檢查，且操作時絕對避免管道壓迫、彎折、扭曲、移位或牽拉。最后，需在患者床頭懸掛字體醒目的“嚴(yán)防脫管”標(biāo)志牌，并在IABP測壓管道貼上醒目的“動脈導(dǎo)管、嚴(yán)禁觸碰牽拉”標(biāo)志，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員及患者、家屬的重視。

1.3.4 強(qiáng)化宣教護(hù)理 護(hù)理人員需向患者及家屬普及疾病基本知識，并對IABP及其導(dǎo)管固定的重要程度實施嚴(yán)格傳授，使其樹立避免導(dǎo)管脫出的高度風(fēng)險意識，認(rèn)識到其可能帶來的嚴(yán)重后果。同時，為其介紹預(yù)防導(dǎo)管移位和脫出的看護(hù)方式，同時耐心細(xì)致地溝通，使患者及家屬對為了防止意外拔管所實施的導(dǎo)管固定和約束措施予以配合、支持和依從。同時，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時詢問其是否有不適感，以及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行合理化的緩解。而極個別必須實施強(qiáng)化約束而下級護(hù)士溝通無效、仍拒絕約束的患者及家屬，則實施護(hù)士-責(zé)任護(hù)師-主管護(hù)師-護(hù)士長-主管醫(yī)師-科主任的陸續(xù)遞進(jìn)層級溝通與宣教，最大限度地爭取患者或家屬的理解并同意實施約束。而科主任親自溝通仍然無效者，則需開具風(fēng)險自負(fù)責(zé)任書，交由患者或家屬簽字備案。

1.3.5 護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 科主任應(yīng)委托護(hù)士長定期組織召開IABP非計劃拔管風(fēng)險干預(yù)強(qiáng)化會議，使全科工作人員對IABP非計劃拔管的風(fēng)險高度重視，并樹立較高的責(zé)任心。同時，醫(yī)護(hù)配合應(yīng)順暢完善，在強(qiáng)化護(hù)理執(zhí)行的同時，也需要醫(yī)生對IABP導(dǎo)管的縫線固定環(huán)節(jié)加以強(qiáng)化及檢查。日常護(hù)理工作中，護(hù)士長及高年資主管護(hù)師應(yīng)強(qiáng)化對一線基層護(hù)師及護(hù)士的管理指導(dǎo)，并經(jīng)常進(jìn)行隨機(jī)巡視及抽查，尤其指導(dǎo)護(hù)士做好關(guān)高危患者與低?；颊叩脑u估標(biāo)準(zhǔn)，及時將患者風(fēng)險程度進(jìn)行重新評估和認(rèn)知，同時，在發(fā)現(xiàn)其他問題是及時處理并召開會議強(qiáng)調(diào)和改進(jìn)。最后，則不斷豐富和完善IABP非計劃性拔管的預(yù)防性干預(yù)及發(fā)生后的緊急護(hù)理配合流程，制訂一系列應(yīng)急預(yù)案。

2 結(jié)果

對照組77名患者使用IABP時間48～384h，平均（163.45±27.26）h，發(fā)生非計劃性拔管6例，事故率為7.79%。研究組98名患者使用IABP時間24～336h，平均（168.73±31.52）h，無非計劃性拔管病例，事故率0。研究組有9例患者或家屬拒絕配合使用強(qiáng)化約束，簽署了風(fēng)險責(zé)任書，但所幸未發(fā)生非計劃性拔管。兩組應(yīng)用IABP時間無顯著差異（t=1.1664，P=0.1225），但兩組事故率有顯著差異（x2=5.7291，P=0.0167）。

3 討論

本次研究中，QC工作組的建立是本次研究之所以獲得預(yù)期目的的重要原因。QC工作組事先準(zhǔn)備充分、培訓(xùn)完善，執(zhí)行嚴(yán)格而徹底，在工作中秉持高度的責(zé)任心與安全意識，并能夠有效地與患者及家屬實施溝通，獲得了絕大多數(shù)患者及家屬的理解與配合。因此，本次研究中并無非計劃性拔管事故的發(fā)生。雖然有極個別病例拒絕配合使用強(qiáng)化約束，但由于導(dǎo)管本身固定牢固，護(hù)理人員巡視細(xì)致、看護(hù)周到，因而能及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患，使其順利實施計劃把關(guān)，避免了不必要的風(fēng)險發(fā)生。

本次研究中，4例患者發(fā)生下肢皮膚壓痕及紅腫，經(jīng)高年資護(hù)師檢查發(fā)現(xiàn)其測壓管三通開關(guān)被約束帶反向壓迫于患者皮膚上，正是因為三通開關(guān)固定薄膜窄小細(xì)長過長而小[6-7]而被迫固定該開關(guān)于皮膚上造成顯著壓迫所致。而后，研究小組及時討論商議，并決定優(yōu)化約束帶固定方式，拓展固定薄膜的規(guī)格必須在20cm×15cm以上，同時，三通開關(guān)禁止用固定薄膜包裹，而用相對寬松的無菌紗布專門包裹這樣就避免皮膚遭受嚴(yán)重的力學(xué)壓迫[8-10]。最后，這4例患者壓痕紅腫即逐漸消失，直至順利拔管。此外，有1例患者其導(dǎo)管固定縫線斷裂，經(jīng)上報其主治醫(yī)師查驗，認(rèn)為是縫合時縫線抻拉過緊、打結(jié)松動或線頭過短導(dǎo)致的，而后，醫(yī)師召開了緊急會議強(qiáng)化了次問題，極大改進(jìn)縫合技術(shù)、嚴(yán)格縫合規(guī)范，最終再無此類事件發(fā)生。

本次研究中，5例發(fā)生約束失敗，系患者顯著躁動使約束裝置出現(xiàn)松動，而護(hù)士意識松懈并未對其仔細(xì)巡視檢查而導(dǎo)致的，所幸及時進(jìn)行處理，并對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。9例患者其本人或家屬拒絕接受約束，對其進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，這些患者均為需要長時間臥床的高齡重患，無法早期撤管，因此，約束時間越長其耐受程度越低[11-13]，最終導(dǎo)致忍耐度到達(dá)極限，情緒爆發(fā)，強(qiáng)烈要求撤銷約束，而家屬或因心疼老人、或因不滿長期約束管制，也最終堅持要求解除約束，經(jīng)科室各級醫(yī)護(hù)人員溝通后最終失敗，只得在其簽署風(fēng)險責(zé)任書后為其解除約束，同時指派工作組對其更加重點進(jìn)行看護(hù)，并遵醫(yī)囑給予其適量的鎮(zhèn)靜藥。由于指派工作組成員工作細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)，且有鎮(zhèn)靜藥物對其進(jìn)行一定的控制作用，患者并未發(fā)生計劃外拔管，最終順利撤管。

綜上所述，非計劃性拔管雖然在臨床上發(fā)生風(fēng)險相對較高，但只要做好完善的醫(yī)護(hù)配合，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)流程，上下同心、細(xì)致協(xié)作，可極大地避免非計劃性拔管的發(fā)生。

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Study of canal nursing implemented on prevention of nonplanned decannulation in patients with IABP

LI Huimin1WANG Tao2DONG Shaohong1LUO Linjie1LIU Huadong1MAI Aihuan11.Department of Cardiology, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020, China; 2.Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Longgang District People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518172, China

Objective To study the implementation of canal nursing in patients with intra-aortic balloon pump(IABP), to prevent the occurrence of non-planned decannulation. Methods To compare the results of canal nursing in patients with IABP from 2010 to 2013. 42 patients with IABP and 38-81 years old, who were selected as the control group from January 2010 to December 2011, were used with IABP from 48h to 384h, with 3 cases nonplanned decannulation. Through the analysis of cause, to find out the problem of canal nursing and limb-restraint and so on, to adopt corresponding nursing measures. While 46 patients with IABP and 41-78 years old, who were selected as the experimental group from January 2012 to December 2013, were were used with IABP from 24h to 336h, without non-planned decannulation. Results The average using time was（163.45±27.26）h, the accident rate was 7.79% with 6 cases non-planned decannulation in control group, while the using time was（168.73±31.52）h without nonplanned decannulation and accident in experimental group, the differences of the using time of IABP between the two groups was no statistical significance(P＞0.05), but the differences of the accident rate between the two groups was statically significant(P＜0.05）. Conclusion Perfect restrained disposition and normative immobilization of IABP catheter could obviously reduce the occurrence of non-planned decannulation.

IABP; Non-planned decannulation; Prevention; Nursing

R541.4

B

2095-0616（2015）08-88-04

2014-11-19）

▲通訊作者