慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)-能量消耗的診斷與營養(yǎng)干預(yù)進展

董 梅 常美香 黃麗婭 翁 敏

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，云南昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，云南昆明 650500

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）特別是終末期腎衰竭（end stage renal disease，ESRD）患者多存在營養(yǎng)不良和代謝紊亂。我國ESRD 的發(fā)病率和患病 率 逐 年 增 高，2002 年 已 增 加 至2.4/萬[1]，ERSD 中30%～50%的患者表現(xiàn)出不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，對CKD 長期預(yù)后具有舉足輕重的地位，是患者低生存率、高病死率的主要原因之一[2]。 傳統(tǒng)認(rèn)為CKD 營養(yǎng)不良可能與患者飲食營養(yǎng)素攝入不足或蛋白質(zhì)丟失過多有關(guān)，故稱之謂“蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良；但近年來大量研究提示CKD 存在多種蛋白質(zhì)能量代謝異常，其中骨骼肌和脂肪消耗是其最主要特征和核心環(huán)節(jié)， 故而2008 年國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會（International Society of Renal Nutrition and Meta-bolism，ISRNM）專家組提出采用“蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting，PEW）” 來命名CKD 伴隨的機體蛋白質(zhì)能量儲備降低（如蛋白質(zhì)、脂肪含量下降）的“營養(yǎng)不良”狀態(tài)，并制訂了PEW 診斷標(biāo)準(zhǔn)。 本文就近年來國內(nèi)外對PEW 診療領(lǐng)域的研究進展進行綜述， 著重介紹營養(yǎng)干預(yù)。

1 PEW 的定義和最新診斷標(biāo)準(zhǔn)

PEW 是CKD 進展過程中伴隨的體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量儲備下降的狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為一組以營養(yǎng)和熱量攝入不足、低身體質(zhì)量指數(shù)、低血清白蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)、進行性骨骼肌消耗為特征的綜合征[3]?；颊咄ǔ０殡S明顯的消瘦、虛弱和疲勞感，出現(xiàn)肌無力、肌萎縮等相關(guān)癥狀，生活自理能力下降，容易合并感染或嚴(yán)重心血管疾病，影響患者生存質(zhì)量，并增加死亡率及其他合并癥危險。

2008 年ISRNM 根據(jù)新近的CKD 患者流行病學(xué)資料，明確定義了腎臟相關(guān)PEW 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中包括生化指標(biāo)、非預(yù)期的身體質(zhì)量降低、肌肉量丟失、飲食蛋白質(zhì)和/或熱量攝入不足4 個方面， 并規(guī)定當(dāng)患者在四組參數(shù)中有任意三組存在至少一項指標(biāo)低于推薦值即可診斷PEW[4]。 具體指標(biāo)如下：①血清生化指標(biāo)： 血清白蛋白＜38 g/L、 血清前白蛋白＜300 mg/L（僅對維持性血液透析患者， 對于CKD2～5 期患者根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整）、血清膽固醇水平＜1 g/L；②體重：基礎(chǔ)體重指數(shù)＜23 kg/m2、3 個月內(nèi)體重下降＞5%和/或6 個月內(nèi)＞10%、體脂比例＜10%；③肌肉質(zhì)量：肌肉消耗（3 個月內(nèi)肌肉量減少＞5%和/或6 個月內(nèi)＞10%）、上臂圍下降＞同類人群上臂圍中位數(shù)的10%、 凈生成肌酐水平（受肌肉量及飲食中肉類量的影響）；④飲食攝入量：非故意低蛋白飲食，透析患者＜0.8 g/（kg·d）或CKD 2～5 期患者＜0.6 g/（kg·d）至少持續(xù)2 個月，非故意能量攝人量＜25 kcal/（kg·d）至少持續(xù)2 個月。

2 CKD 患者PEW 發(fā)生相關(guān)的主要因素

目前PEW 的確切機制尚不十分清楚， 有研究表明與疾病本身、透析相關(guān)因素以及并發(fā)癥等[5]多方面因素相關(guān)，通過直接或間接作用影響蛋白質(zhì)、能量代謝。疾病本身相關(guān)的因素包括：微炎癥狀態(tài)、食欲減退或厭食、能量攝入不足、能量消耗增加、胰島素抵抗、內(nèi)分泌紊亂、氧化應(yīng)激、代謝性酸中毒。透析相關(guān)的因素：透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)的丟失、生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹膜炎等。 并發(fā)癥相關(guān)的因素：胃腸道功能紊亂、嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進、抑郁等。

3 CKD 患者PEW 的營養(yǎng)干預(yù)

大量研究證實PEW 能增加CKD 患者的住院率和死亡率[6]。 CKD 患者的營養(yǎng)和代謝狀況容易受很多因素影響，需聯(lián)合多種方法來預(yù)防、治療PEW，包括改善飲食營養(yǎng)攝入、合理治療代謝紊亂、優(yōu)化透析方案以及一些新的治療方法：食欲刺激、抗炎、應(yīng)用新的合成代謝產(chǎn)物等。大量的流行病學(xué)資料[7]表明，改善營養(yǎng)狀態(tài)的血清標(biāo)志物水平與提高生存率有密切的聯(lián)系，但尚缺乏大型隨機試驗證實營養(yǎng)治療與改善發(fā)病率、死亡率的關(guān)聯(lián)性。營養(yǎng)治療主要是防止蛋白質(zhì)、能量攝入不足，通過合理的營養(yǎng)評估[8]、營養(yǎng)風(fēng)險篩查以及正確的診斷，為患者制訂安全、有效、依從性好的個性化治療方案。

3.1 營養(yǎng)狀態(tài)評估、監(jiān)測

早期發(fā)現(xiàn)PEW 并準(zhǔn)確判斷其嚴(yán)重程度， 對臨床治療和估計預(yù)后十分重要，遺憾的是至今仍缺乏理想的單一指標(biāo)判斷PEW 并反映病情轉(zhuǎn)歸[9]。

3.1.1 物理學(xué)測量 ①身體指數(shù)：體重指數(shù)、中臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度等測量。此方法簡單、方便，其中肱三頭肌皮褶厚度可反映患者的皮下脂肪含量，中臂肌圍能反映身體肌肉消耗程度（中臂肌圍：男性24.8 cm，女性23.2 cm），測量值波動10%～20%為正常，降低＞20%但＜40%為輕中度消耗狀態(tài)， 降低＞40%為重度消耗。 ②生物電阻抗儀和多能X 線吸收儀：可直接測定體內(nèi)水分、脂肪含量和骨密度，但需要特殊儀器，價格昂貴。 ③功能學(xué)測定：握力測定。

3.1.2 綜合營養(yǎng)評估 ①主觀綜合營養(yǎng)評估：包括體重改變、進食情況、胃腸道癥狀、功能異常及體檢情況。雖然該方法粗糙、主觀性強、誤差較大，但因方法簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟，易于開展，是國內(nèi)專家治療共識推擠的量表[10]。 ②改良主觀綜合營養(yǎng)評估是一種全量化的評分方法，較傳統(tǒng)的主觀綜合營養(yǎng)評估法簡單、敏感，對維持性血液透析患者有良好的營養(yǎng)評價作用，是一種有潛力的營養(yǎng)不良早期篩選工具。 ③營養(yǎng)不良-炎癥評分，是由Kalantar-Zadeh 等在大量臨床研究的基礎(chǔ)上提出的。營養(yǎng)不良炎癥評分在透析營養(yǎng)不良評分的基礎(chǔ)上增加了身體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白水平和總鐵結(jié)合力。 在美國已經(jīng)有超過10 萬例透析患者應(yīng)用營養(yǎng)不良炎癥評分評估PEW， 被認(rèn)為是可以對PEW進行早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評估和動態(tài)監(jiān)測的較可靠評估方法。 對中國人群是否適用還需要大規(guī)模臨床研究[11]。

3.1.3 生物化學(xué)指標(biāo) ①酪氨基酸代謝產(chǎn)物。②線粒體復(fù)合物和線粒體檸檬合成酶活性。③氧化應(yīng)激的生物標(biāo)記。 ④胰島素樣生長因子、 胰島素生長因子結(jié)合蛋白是常用的蛋白能量營養(yǎng)不良的較早指標(biāo)，測定簡單方便，但并不穩(wěn)定。⑤白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白：是臨床常用的觀察指標(biāo)，測定簡單可靠，但白蛋白易受炎癥、體內(nèi)容量負荷增多等影響，轉(zhuǎn)鐵蛋白容易受體內(nèi)鐵儲備的影響[12]。

3.1.4 基礎(chǔ)能量消耗 是臨床醫(yī)師及營養(yǎng)師們進行營養(yǎng)治療的重要依據(jù)，充足的熱能攝入有助于改善蛋白質(zhì)平衡和臨床癥狀，維持患者的營養(yǎng)狀況，延緩患者病情發(fā)展[8]。

3.1.5 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表了一種新的營養(yǎng)評定工具（NRS2002），它可以結(jié)合人體測量、疾病嚴(yán)重程度、近期體重變化和營養(yǎng)攝入變化等四項指標(biāo)，采用評分的方法，評分≥3 分作為營養(yǎng)不良風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)[13]。

3.1.6 監(jiān)測 臨床上可通過食譜調(diào)查法來監(jiān)測患者的膳食攝入情況，臨床上常用三天飲食日記法。 讓CKD患者每個月做1 次3 d 飲食記錄， 即將連續(xù)3 d 內(nèi)（必須是2 個工作日加周末1 d）每天攝入的所有食物名稱以及估算的重量完整地記錄下來，由醫(yī)護人員利用飲食分析軟件計算出患者平均每天的營養(yǎng)攝入量，包括總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物以及一些礦物質(zhì)的重量，結(jié)合患者病情，指出其飲食實際攝入與飲食醫(yī)囑之間的差距，不斷調(diào)整優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)。

3.2 蛋白、能量攝入量

2007 年Fouque 與Aparicio 薈萃分析7 項對照研究共計超過1400 例患者的數(shù)據(jù)， 結(jié)果顯示每天減少0.2 g/kg 的總蛋白攝入能降低ESRD 的終點事件發(fā)生率約49%[14]。 因此，目前認(rèn)為低蛋白飲食可以有效延緩CKD 進展，改善預(yù)后，但減少這類患者蛋白質(zhì)攝入的安全性一直受到懷疑。 目前認(rèn)為導(dǎo)致CKD 患者肌肉消耗的主要機制是蛋白質(zhì)合成、分解的不平衡以及體力活動的減少[15]。 兩項針對接受低蛋白飲食[0.6～0.8 g/（kg·d）]或極低蛋白飲食[0.3～0.6 g/（kg·d）]并輔以酮酸患者的安全性研究中無一例發(fā)生營養(yǎng)不良[16]。這為低蛋白飲食應(yīng)用于CKD 患者提供了理論依據(jù)。CKD 患者合理應(yīng)用低蛋白飲食不僅不會引起營養(yǎng)不良，反而有益于患者營養(yǎng)狀況的改善。CKD 維持肌肉體積是控制PEW 的最終目標(biāo)， 應(yīng)保證營養(yǎng)物質(zhì)攝入充足，現(xiàn)將CKD 患者的飲食推薦匯總[7]。 對于CKD 3～5期病情穩(wěn)定的非透析患者予攝入蛋白0.6～0.8 g/（kg·d）（優(yōu)質(zhì)蛋白＞50%），能量30～35 kcal/（kg·d），可加用α 酮酸或必需氨基酸。 透析患者在透析過程中的炎癥刺激，氨基酸和白蛋白丟失等都可促進蛋白分解。 在一次標(biāo)準(zhǔn)的血液透析治療過程中，大約8 g 游離氨基酸被清除， 腹膜透析患者每天丟失1～3 g 氨基酸，發(fā)生腹膜炎時丟失量可進一步增加，導(dǎo)致PEW 的發(fā)生[17]。因此透析患者蛋白和能量攝入量分別為1.2 g/（kg·d）（優(yōu)質(zhì)蛋白＞50%）和30～35 kcal/（kg·d），可加用α 酮酸或必需氨基酸。在血液透析中心給高?；颊咛峁└叩鞍撞鸵彩且环N可行的方法。增加ESRD 患者蛋白攝入的同時磷的攝入也會增加。 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在維持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白攝入能改善預(yù)后，反之臨床預(yù)后差。所以，膳食推薦中增加蛋白質(zhì)攝入時應(yīng)考慮蛋白來源中磷的含量和其他高磷營養(yǎng)品[4]。加工食品中磷含量較高。一項小型隨機對照（RCT）研究表明，蔬菜來源的蛋白質(zhì)有利于CKD 患者血磷的控制[18]。

3.3 營養(yǎng)干預(yù)措施

當(dāng)常規(guī)飲食不能保證充足的營養(yǎng)供應(yīng)時，可通過加強飲食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)劑或腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等方式進行補充。

3.3.1 加強飲食指導(dǎo) 定期對CKD 患者進行營養(yǎng)、飲食及食欲全面評估[19]，給予患者必要的飲食指導(dǎo)，可增加機體蛋白質(zhì)的合成，避免PEW 的發(fā)生。在實施飲食指導(dǎo)時，應(yīng)當(dāng)對患者的文化程度、對疾病知識的理解程度、經(jīng)濟狀況等方面進行評估。 根據(jù)患者的基本情況（如年齡、性別、體重、身高等），臨床特點（病史既往史、個人史、消化系統(tǒng)癥狀、透析情況等），制訂綜合且個體化的飲食指導(dǎo)內(nèi)容， 包括每日攝入食物的質(zhì)量、數(shù)量、熱量、蛋白質(zhì)含量、脂肪含量等。制訂該飲食指導(dǎo)內(nèi)容時，務(wù)必做到合理、具體、方便，使得患者有好的依從性，讓患者認(rèn)識到營養(yǎng)狀況與預(yù)后的緊密聯(lián)系。

3.3.2 口服營養(yǎng)劑或腸內(nèi)營養(yǎng)支持 盡管有多種預(yù)防措施，但仍不能阻擋PEW 的發(fā)生，對高危患者需給予營養(yǎng)補充。 口服營養(yǎng)品可以改善血透患者的PEW，包括在家或透析中心的營養(yǎng)餐、氨基酸藥品，治療周期從3 個月到1 年不等[20]。 不能忍受口服營養(yǎng)劑補充的患者，如厭食癥、抑郁可以選擇鼻胃管、經(jīng)內(nèi)窺鏡空腸造瘺管等管飼。一項納入了18 項研究的META 分析[21]顯示口服和腸內(nèi)營養(yǎng)支持能顯著提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥并降低死亡率，改善白蛋白（使血清白蛋白平均上升0.23 g/dL）、 電解質(zhì)水平， 增加飲食和體重。 最近一項大規(guī)模的觀察性研究[22]認(rèn)為與未給予營養(yǎng)干預(yù)的對照組比較，給予營養(yǎng)干預(yù)的維持性血液透析患者的血清白蛋白較高， 生存率明顯高于對照組。盡管上述研究有一定的局限性，但是該研究指出了營養(yǎng)支持對改善臨床預(yù)后的有利影響。

3.3.3 腸外營養(yǎng)支持 雖然腸內(nèi)營養(yǎng)是最佳的途徑，但是對不能耐受口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者腸外營養(yǎng)支持也是一種安全方便的方法。 多項研究[23]表明對于伴有PEW 的血透患者， 予透析腸外營養(yǎng)能顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 黃琳等[24]報道，腸外營養(yǎng)制劑主要有碳水化合物制劑、氨基酸制劑、脂肪乳劑、維生素制劑、全靜脈營養(yǎng)制劑等。臨床上主要采用經(jīng)深靜脈置管和經(jīng)淺靜脈置管兩種營養(yǎng)干預(yù)措施，但是高昂的治療費用以及護理的問題是透析腸外營養(yǎng)應(yīng)用于臨床實驗的最大障礙。 使用氨基酸透析液對患有PEW 的腹膜透析患者進行營養(yǎng)干預(yù)，有不同的觀點，一項代謝實驗認(rèn)為[25]使用氨基酸透析液是有益的，但是長期的RCT并沒有得出相同的結(jié)論，患者明顯改善了低白蛋白血癥，但尿素氮濃度、代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀均增加了。 但總的來說，使用氨基酸透析液仍是腹透伴有PEW 患者的一項選擇。

4 小結(jié)

PEW 在進展期慢性腎臟疾病中普遍存在， 且與患者不良預(yù)后密切相關(guān)，診斷可依據(jù)ISRNM 制訂的國際標(biāo)準(zhǔn)。 PEW 的發(fā)生與炎癥、代謝性酸中毒、激素水平紊亂、透析等相關(guān)。 早期篩查和系統(tǒng)評估有助于及時發(fā)現(xiàn)和跟蹤隨訪PEW， 合理的營養(yǎng)治療方案對PEW 的治療干預(yù)有重要意義。 因此，有必要不斷探索透析患者飲食狀況，優(yōu)化營養(yǎng)治療方案，糾正營養(yǎng)不良及鈣磷代謝紊亂， 提高CKD 患者的存活質(zhì)量及生存時間。臨床上應(yīng)該將營養(yǎng)評估、監(jiān)測作為CKD 患者診療的常規(guī)項目，盡早診斷和采取各種措施防治PEW，最終提高透析患者的預(yù)后和生存率。

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