肺鱗狀細胞癌的遺傳學(xué)特點及靶向治療進展

姜晶 孫秀威 朱錦紅 馬建群 欒瑾薇 劉珊珊

肺癌是全世界癌癥死亡的首要原因，在我國，肺癌也是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。肺癌按組織病理學(xué)主要分成兩大類：小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）和非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）。NSCLC主要又分成鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma,SQCC）、腺狀細胞癌（adenocarcinoma, ADC）和大細胞癌（large cell carcinoma, LCC）。其中SQCC和ADC是NSCLC的兩大主要組織病理學(xué)類型。近年來，在NSCLC中，尤其在ADC中，國內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報道了表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、KRAS等基因的突變以及針對這些驅(qū)動基因的靶向藥物治療給ADC患者帶來的獲益，而在肺鱗癌中卻缺少可利用的基因突變。傳統(tǒng)上，在治療SQCC和ADC的策略上無明顯區(qū)別。而最近越來越多的臨床試驗表明一些靶向藥物以及新一代化療藥物對SQCC和ADC亞型患者的療效存在很大差異。本文主要從基因組方面探討兩種肺癌之間的差異，并對SQCC中成纖維細胞生長因子受體1（fibroblast growth factor receptor 1, FGFR1）、10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源物（gene of phosphate and tension homology deleted on chromosome ten,PTEN）、PIK3CA、血小板源性生長因子受體A（platelet-derived growth factor receptor A, PDGFRA）、盤狀結(jié)構(gòu)域受體2（Discoidin Domain receptor 2, DDR2）等驅(qū)動基因突變，以及針對這些基因突變的靶向治療的進展進行綜述。

早期在肺癌的化療方案選擇上只是單純地將其分為SCLC和NSCLC，其中針對NSCLC的傳統(tǒng)治療策略在ADC和SQCC亞型間并無明顯區(qū)別[1]。而最近越來越多的臨床試驗表明一些靶向藥物以及新研發(fā)的化療藥物對ADC和SQCC亞型患者的療效存在很大差異。如分別以EGFR和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）通路為靶點的分子靶向治療EGFR酪氨酸激酶抑制劑和克唑替尼等對存在相應(yīng)基因異常的ADC患者療效明顯，使部分ADC患者的生存質(zhì)量和總生存期得到了明顯的改善。此外，最近的一些研究表明以BRAF、AKT1、ERBB2基因突變和ROS1、RET融合基因為靶標(biāo)的治療對相應(yīng)的ADC患者可能也是有效的。而SQCC患者往往由于缺少上述的特異性基因改變，不能從這些靶向藥物獲益。本文旨在從腫瘤發(fā)生、基因、表觀基因、基因表達、驅(qū)動基因等方面綜述SQCC的生物學(xué)特征與ADC的差異以及SQCC的潛在分子靶點的發(fā)現(xiàn)與研究進展。發(fā)現(xiàn)這兩種亞型在分子水平上的差異對于研發(fā)新穎有效的治療藥物的意義重大，是推動SQCC分子靶向治療的基礎(chǔ)。

1 肺癌流行病學(xué)、腫瘤發(fā)生和生物學(xué)差異

《2012中國腫瘤登記年報》顯示男性和女性發(fā)病率最高的是肺癌，死亡率最高的仍是肺癌。2014年4月14日發(fā)表的《2013中國腫瘤登記年報》顯示肺癌仍居惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的第一位。肺癌已成為人類健康的頭號殺手。盡管很多人具有或接觸相同的致癌危險因素，但最終僅有一部分人發(fā)生肺癌。究其原因，肺癌的發(fā)生是一個多基因、多機制共同參與，環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。

越來越多的研究[2-6]發(fā)現(xiàn)，ADC和SQCC在腫瘤生物和臨床反應(yīng)性方面的差異有其遺傳學(xué)基礎(chǔ)，可能與腫瘤生發(fā)的不同細胞譜系有關(guān)。絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，源于支氣管腺體或肺泡上皮細胞者較少。SQCC主要起源于段和亞段支氣管粘膜上皮，經(jīng)鱗狀上皮化生、異型增生和原位癌等階段再演進為浸潤癌；ADC來自支氣管的粘膜上皮和腺上皮。由于SQCC和ADC起源于肺不同區(qū)域的不同譜系，那么這兩種腫瘤發(fā)生發(fā)展所需的基因改變可能也是具有譜系限制性。換而言之，SQCC和ADC來源的細胞譜系對肺癌亞型發(fā)生過程中表現(xiàn)出的基因改變可能有巨大影響：①可能只有能促進腫瘤向某一種特異的惡性表型發(fā)展的基因改變才被選中并保持。②特定的基因改變和他們各自的信號傳導(dǎo)通路的異常，可能只有在特定的細胞類型和特定的局部環(huán)境才能導(dǎo)致個體肺癌亞型的發(fā)生[7]。例如Weir等[8]和Bass等[9]分別先后在ADC和SQCC樣本中發(fā)現(xiàn)了組織亞型特異的譜系存活癌基因（lineagesurvival oncogene）TITF1/NKX2-1和SOX2的擴增。然而，僅僅是這些基因并不足以解釋這兩種亞型之間的差異，可能還有大量的基因與SQCC和ADC的差異化發(fā)展（differential development）相關(guān)。越來越多的研究者開始關(guān)注SQCC和ADC在分子水平上的不同，以期更好地識別與ADC和SQCC治療密切相關(guān)的，亞型特異性的分子改變。

1.1 肺鱗狀細胞癌整體基因組改變 在世界范圍內(nèi)，每年約有400,000例患者死于SQCC。與分子靶向治療在ADC的治療中取得里程碑式的進展相比，SQCC尚無明確的靶向治療藥物，其生存率也較ADC低。目前，對于晚期SQCC的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是細胞毒性藥物，大多數(shù)患者經(jīng)歷了一線、二線治療后面臨無藥可用的狀態(tài)，因此對于SQCC治療手段的探究成了當(dāng)前迫在眉睫的任務(wù)。此外，有關(guān)SQCC的基因組改變的研究也相對匱乏。早期的一些小樣本研究表明SQCC和ADC在基因組不平衡、基因組改變的模式方面都有不同之處[10]。Sy等[11]分子細胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)（SQCC 35例，ADC 34例）兩種組織學(xué)亞型都出現(xiàn)+1q21-q24、+5p15-p14、+8q22-q24.1、-17p13-p12，對于比較基因組雜交數(shù)據(jù)的系統(tǒng)聚類模擬分析表明+2p13-p11.2、+3q25-q29、+9q13-q34、+12p、+12q12-q15、+17q21、-8p等改變與SQCC的發(fā)病機理更優(yōu)先相關(guān)。兩種亞型都有t（7;8）、t（8;15）、t（8;9）易位。但染色體8q和12q的易位t（8;12）僅見于ADC。Pei等[10]報道ADC與SQCC最明顯的不同是3q24-qter的獲得（SQCCvsADC: 81%vs35%,P＜0.000,1）。相比25%的SQCC出現(xiàn)3q25-26擴增，只有6%的ADC出現(xiàn)相同的片段擴增。此外SQCC中20p13獲得和4q缺失也明顯多于ADCs，而6p比例過高（over representation）在ADC中較SQCC更常見。Tonon等[12]通過全基因組的比較基因組雜交CGH聯(lián)合ADC與SQCC基因表達譜研究了18例ADC和26例SQCC樣本，共發(fā)現(xiàn)93個灶狀基因拷貝數(shù)改變，包括高幅度擴增和純合型缺失。在這項研究中，ADC與SQCC基因組圖譜基本重疊，僅有1個SQCC特異的擴增子。這個擴增子包含幾個過度表達的基因，其中一個是已知調(diào)節(jié)鱗狀細胞分化的基因p63。最近二代測序技術(shù)（next generation sequencing,NGS）的發(fā)展有助于獲得大量的腫瘤基因改變的信息包括整個基因組水平上的SNP、拷貝數(shù)改變、染色體重排。2012年癌癥和腫瘤基因圖譜（Cancer Genome Atlas, TCGA）研究工作者對178例SQCC進行全外顯子組/基因組測序、mRNA測序和mRNA表達及啟動子甲基化檢測，制作了SQCC的基因組全景（genomic landscape）[4]。這是SQCC研究的一個跨時代意義的突破。結(jié)果發(fā)現(xiàn)SQCC腫瘤中也存在大量復(fù)雜的基因組改變，平均每個腫瘤約有360個外顯子突變，165個染色體組重排，323個基因片段拷貝數(shù)改變。在約79%的SQCC中發(fā)現(xiàn)了有可能做為藥物靶標(biāo)的基因或信號傳導(dǎo)通路的改變，如FGFR1擴增和DDR突變等，但是SQCC的這些可以利用的改變與ADC不盡相同。因此，更好地識別SQCC與ADC腫瘤基因組的特性與差異，是推動SQCC分子靶向治療的基礎(chǔ)。Lockwood等[5]應(yīng)用綜合基因組學(xué)分析結(jié)合高分辨率比較基因組雜交分析和基因表達芯片圖譜對來自多個相互獨立隊列的ADC和SQCC腫瘤樣本（＞330個臨床腫瘤樣本）及相應(yīng)的正常對照組織進行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)位于染色體8p12的原癌基因BRF2（編碼RNA合成酶III轉(zhuǎn)錄起始因子）的過度表達出現(xiàn)于氣道上皮細胞來源腫瘤的發(fā)展早期，僅限于SQCC，是一個新穎的譜系特異性原癌基因。BRF2通過增加合成酶III的活性，促進細胞生長和繁殖從而導(dǎo)致SQCC的發(fā)展。在此基礎(chǔ)上Lockwood等[2]檢測和整合了261例原發(fā)NSCLC腫瘤（169例ADC和92例SQCC）的全基因組DNA拷貝數(shù)、甲基化和表達譜，進一步發(fā)現(xiàn)組織亞型特異的分子改變。研究者檢測了兩個組織亞型中基因異常頻發(fā)的的非隨機區(qū)域，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SQCC和ADC有294個拷貝數(shù)不一致區(qū)域，其中205個是SQCC特異性，而89個是ADC特異性，而且這些拷貝數(shù)改變的狀態(tài)在SQCC和ADC之間明顯不同。這些組織亞型特異的拷貝數(shù)改變可能是腫瘤發(fā)生過程中優(yōu)先選擇的結(jié)果，決定SQCC和ADC的差異化發(fā)展和各自的組織學(xué)特征。檢測位于上述亞型特異性的拷貝數(shù)改變區(qū)域內(nèi)的基因表達發(fā)現(xiàn)968個獨特基因在SQCC和ADC亞型中的表達明顯不同，其中797個是SQCC特異，而171個是ADC特異的。和正常組織相比，SQCC和ADC分別有68%（447/797）和49%（71/171）的亞型特異基因在腫瘤組織中表達失調(diào)，他們很可能就是驅(qū)動腫瘤向不同亞型發(fā)展的關(guān)鍵基因改變[2]。對于上述968個基因的信號網(wǎng)絡(luò)分析（ingenuity pathway analysis, IPA）表明SQCC中改變的基因網(wǎng)絡(luò)主要參與DNA復(fù)制、重組和修復(fù)，以及淋巴組織結(jié)構(gòu)和發(fā)展。主要的基因改變與組蛋白H4的結(jié)合與修飾，以及NFKB復(fù)合物的調(diào)節(jié)相關(guān)。相比之下，ADC中被改變的主要網(wǎng)絡(luò)與細胞間的信號傳導(dǎo)、發(fā)展、和藥物代謝相關(guān)。SQCC和ADC基因網(wǎng)絡(luò)改變的差異進一步表明他們不同的腫瘤生成機制。Staaf等[3]研究了肺癌組織及細胞株（ADC,n=1,206;SQCC,n=467; LCC,n=37; SCLC,n=467）的基因組的全景圖譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同的組織亞型在包括基因拷貝數(shù)改變的頻率/模式、擴增、雜合性缺失（loss of heterozygosity, LOH）、腫瘤倍性和拷貝數(shù)一致的等位基因不平衡（copy-neutral allelic imbalance）等方面都不盡相同?？傮w來說ADC中的基因拷貝數(shù)改變和等位基因不平衡較其他亞型要少。他們進一步發(fā)現(xiàn)涉及染色體3q上的6個擴增和3p、4p、4q和5q上7個缺失的13個mGISTIC區(qū)域可以將ADC從SQCC中分別出來，同時SQCC中基因改變的頻率總是高于ADC。關(guān)于肺癌頻發(fā)基因擴增模式的研究[3]表明SQCC中的頻發(fā)基因擴增較ADC更為頻繁。

1.2 SQCC和ADC表觀基因組圖譜的差異 幾個已知或推定的腫瘤抑制基因的異常甲基化頻繁發(fā)生于肺癌的生成。APC、p16、RASSF1A（RAS association domain family 1）、CDH13、RARβ、MGMT、GSTP1是經(jīng)常在肺癌中被甲基化的基因。Toyooka等[13]在115例NSCLC中檢測上述基因的甲基化狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)p16的異常甲基化較常見于SQCC，而APC和CDH13甲基化在ADC中高于SQCC。隨后，Toyooka等[14]收集了來自美國、澳大利亞、日本和臺灣的514例NSCLC組織及84例相應(yīng)的非腫瘤肺組織，進一步檢測顯示，ADC中APC、CDH13、和RARβ的甲基化率高于SQCC。近期Lockwood等[2]發(fā)現(xiàn)ADC和SQCC的總體甲基化水平無明顯不同，但在DNA甲基化上兩種亞型之間確實有基因特異性差異，約發(fā)現(xiàn)2,384個基因的甲基化程度不同。與ADC組相比，SQCC組有明顯較多的頻發(fā)高甲基化和低甲基化基因位點，約占92%。

研究在ADC和SQCC亞型中分別發(fā)現(xiàn)了關(guān)鍵的致癌通路，而這些通路于這兩種亞型的腫瘤生物與臨床結(jié)果的差異相關(guān)。HNF4a靶基因的下調(diào)是最常見于ADC的特異通路，而在SQCC中發(fā)現(xiàn)大量組蛋白修飾酶以及轉(zhuǎn)錄因子E2F1的破壞。Heller等[15]在對101個NSCLC樣本的全基因組CpG島甲基化的研究中發(fā)現(xiàn)HOXA2和HOXA10甲基化可能與SQCC的預(yù)后相關(guān)。HOXA2甲基化的SQCC患者DFS明顯比非HOXA2甲基化的SQCC患者短（中位生存期：45個月vs尚未獲得的數(shù)據(jù),P=0.034）。同樣，HOXA10甲基化的SQCC患者的DFS比非HOXA10甲基化的SQCC患者短（中位生存期：35個月vs尚未獲得的數(shù)據(jù)，P=0.046）。但在ADC患者中沒有類似的發(fā)現(xiàn)。

ADC和SQCC腫瘤在基因組和表觀基因組水平上基因破壞的差異決定了兩種NSCLC亞型的不同生物學(xué)特性。作者對49個NSCLC腫瘤的基因表達數(shù)據(jù)進行主成分分析（principal component analysis），發(fā)現(xiàn)778個獨特的遺傳學(xué)和/或表觀遺傳學(xué)上異常改變的基因可以清晰的將ADC和SQCC組織亞型各自聚為一類。進一步的驗證試驗表明同樣的分析也可以將來自不同機構(gòu)的兩組獨立樣本（組1：58例ADC和53例SQCC；組2：62例ADC和76例SQCC）按照ADC和SQCC亞型精確聚類。表明這些亞型特異性遺傳學(xué)和/或表觀遺傳學(xué)的基因改變驅(qū)動了ADC和SQCC的差異化發(fā)展。此外，上述這些ADC和SQCC亞型間遺傳學(xué)、表觀遺傳學(xué)、基因轉(zhuǎn)錄水平的差異也表現(xiàn)在蛋白質(zhì)水平，提示這些基因改變對ADC和SQCC表型有功能的影響。

1.3 SQCC與ADC中突變基因的差異 單一平臺的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)SQCC的一些發(fā)生頻率較高的基因改變，如p63、PI3KCA、PDGFRA、SOX2或FGFR1擴增以及p53、EGFRvIII、PI3KCA、NRF2、PTEN和DDR2等的基因突變[16]。2012年癌癥和腫瘤基因圖譜（Cancer Genome Atlas, TCGA）研究工作者對178例SQCC進行全外顯子組/基因組測序、mRNA測序和mRNA表達及啟動子甲基化檢測制作了SQCC的基因組全景（genomic landscape）[4]。這是SQCC研究的一個跨時代意義的突破。分析表明96%（171/178）的腫瘤包含至少一個編碼下列蛋白的基因突變：酪氨酸激酶、絲氨酸/蘇氨酸激酶、PI3K催化和調(diào)節(jié)亞基、細胞核激素受體、G蛋白偶聯(lián)受體、蛋白酶和酪氨酸磷酸酶。按照突變評估量表（mutation assessor score），50%到70%的突變對蛋白功能有中度到高度的影響。39%的酪氨酸激酶和42%的絲氨酸/蘇氨酸激酶突變位于激酶區(qū)域，而且許多改變發(fā)生于已知的原癌基因或抑癌基因?；诿绹称匪幤繁O(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）已經(jīng)認(rèn)證或處于臨床試驗的靶向藥物、RNA確認(rèn)的等位基因改變以及突變評估量表等標(biāo)準(zhǔn)，64%（114/178）的SQCC患者存在潛在的靶向基因的體細胞改變。其中，3個酪氨酸激酶家族ERBBs、FGFRs和JAKs出現(xiàn)基因突變或擴增。不像ADC中EGFR和KRAS突變高發(fā)，187例SQCC樣本，只有1例KRAS突變，2例存在對厄洛替尼和吉非替尼敏感的EGFR突變（Leu861Gln），但7%的SQCC有EGFR擴增。通過分析3個代表潛在治療靶標(biāo)的中心細胞通路PI3K/AKT、RTK和RAS的分析表明約69%的SQCC樣本中有PI3K/AKT通路和RTK信號傳導(dǎo)的改變。其中47%的腫瘤有一個PI3K/AKT通路基因的改變；26%的腫瘤有EGFR擴增、BRAF突變或FGFR擴增或突變導(dǎo)致的RTK信號通路的改變。此外PI3K/AKT通路基因改變與EGFR改變不相容?？偟恼f來，SQCC樣本中常見的基因擴增包括：FGFR1（15%）、EGFR（9%）、PDGFRA（9%）、ERBB2（4%），而基因突變包括：FGFR2（3%）、BRAF（4%）、DDR2（4%）、PIK3CA突變（16%）、PTEN突變/刪除（15%）。2012年P(guān)aul等[17]運用多重PCR-直接測序法檢測SQCC中已知的可以作為藥物治療靶標(biāo)的驅(qū)動基因突變的發(fā)生頻率包括PIK3CA突變、PTEN突變/刪除、FGFR1擴增和DDR突變等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約60%的患者有可以利用的藥物靶標(biāo)。雖然這些新發(fā)現(xiàn)的基因突變或信號通路的改變在SQCC發(fā)生發(fā)展中的作用還有待于功能上的驗證，這些數(shù)據(jù)為SQCC個體化治療的研發(fā)開創(chuàng)了新時代。

2 SQCC潛在的治療靶標(biāo)和相關(guān)臨床試驗

2.1 FGFR1 FGFR屬于受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase, RTKs）型受體。該受體家族主要包括FGFR1、FGFR2、FGFR3和FGFR4四個成員。FGFR主要參與調(diào)節(jié)細胞增殖、凋亡、遷移以及新生血管生成等多個過程。此外，F(xiàn)GFR激活突變或者配體/受體過表達導(dǎo)致其持續(xù)激活，也與腫瘤新生血管生成、腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移等過程密切相關(guān)。其中，F(xiàn)GFR1激活可導(dǎo)致通過PI3K-AKT和RAS-MEKMAPK的下游信號，進一步影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。2010年德國馬克斯·普朗克神經(jīng)研究所的Weiss等[18]檢測了155例SQCC和77例其他肺腫瘤標(biāo)本的高分辨率基因組圖譜，發(fā)現(xiàn)FGFR1基因擴增，而且這種基因改變僅僅發(fā)生于SQCC標(biāo)本。在另外一個獨立的SQCC患者群體中進一步驗證約有22%的SQCC標(biāo)本有FGFR1基因擴增。作者進一步通過高通量的細胞篩選技術(shù)，分析FGFR1抑制劑（PD173074）對83例肺癌細胞株生長的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)FGFR1抑制劑特異性地只對那些含有FGFR1基因擴增的細胞表現(xiàn)出明顯的抑制細胞生長和誘導(dǎo)細胞凋亡的作用。Kim等[19]發(fā)現(xiàn)262例韓國SQCC患者中34（13%）例FGFR1擴增陽性（FGFR1amp+，F(xiàn)GFR1基因拷貝數(shù)≥9），而且FGFR1amp+可以作為SQCC患者預(yù)后差的指標(biāo)。FGFR1amp+ SQCC患者的無疾病生存期26.9個月vs94.6個月，P＜0.000,1）和總生存期（OS：51.2個月vs115.0個月，P=0.002）都較無擴增的患者明顯縮短。此外，F(xiàn)GFR1amp+發(fā)生率與吸煙狀態(tài)相關(guān)（吸煙vs戒煙vs非吸煙：28.9% vs 2.5%vs0%;P=0.001），表明FGFR1amp+可能是一種由吸煙導(dǎo)致的原癌基因改變。Heist等[20]對于226例白種SQCC患者的研究發(fā)現(xiàn)16%患者為FGFR1amp+，而FGFR1擴增狀態(tài)與患者臨床分期、生存期、吸煙史等無關(guān)。這兩個研究結(jié)果的差異可能與人種及FGFR1擴增的定義的差異有關(guān)。綜上所述，F(xiàn)GFR1是SQCC中一個常見的基因改變，與腫瘤細胞的生長和存活密切相關(guān)，是一個潛在的SQCC的藥物治療靶標(biāo)。FGFR1抑制劑一類的藥物可能對治療FGFR1amp+的SQCC有效。

2.2 磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase,PI3K）通路 PI3K是一種脂激酶，該脂激酶由調(diào)節(jié)亞單位p85和催化亞單位p110組成。PI3K通過催化PIP2磷酸化為PIP3進一步激活下游的Akt，與多種底物結(jié)合后，調(diào)節(jié)細胞的增殖、分化、凋亡以及遷移。大量的遺傳和實驗室研究表明PI3K-AKt通路對腫瘤細胞的生長和存活至關(guān)重要。1994年Volinia[21]利用原位雜交技術(shù)檢測到PIK3CA基因，PIK3CA突變約4/5發(fā)生在螺旋區(qū)（外顯子9）和激酶區(qū)（外顯子20）這兩個熱點區(qū)域。其突變不僅可以減少細胞的凋亡還可以促進腫瘤的浸潤、提高其下游激酶PI3K的活性。PI3K信號通路參與了體內(nèi)多種腫瘤的發(fā)生（如肺癌、腸癌、乳腺癌、前列腺癌等），對于NSCLC而言，PIK3CA（編碼p110α催化亞基）的突變或異常擴增在鱗癌和非鱗癌略有不同，SQCC略高于ADC[22-24]。據(jù)報道[4,17,22]SQCC中PIK3CA基因突變和擴增的發(fā)生率分別為8%-16%和33%-43%。目前，PI3K/AKT/mTOR抑制劑[包括CAL-101（IC87114）、NVP-BEZ235、BKM-120、GDC-0941、ZSTK474等]尚在臨床試驗階段。

腫瘤抑癌基因PTEN卻與PI3K的功能相反。PTEN基因是1997年被發(fā)現(xiàn)的，位于染色體10q23.3，由9個外顯子和8個內(nèi)含子組成，編碼403個氨基酸組成的蛋白質(zhì)。該抑癌基因同時具有脂質(zhì)磷酸酶和蛋白磷酸酶雙重活性。PTEN能使PIP3去磷酸化為PIP2，對PI3K-AKT信號起到一個負(fù)調(diào)控的作用。因此突變的PTEN，尤其是起負(fù)調(diào)控作用，進一步導(dǎo)致腫瘤進行性生長。PTEN主要是通過等位基因的缺失、基因突變和甲基化方式使其失活而失去了對細胞周期和細胞生長的負(fù)調(diào)控、促進細胞凋亡和抑制腫瘤的發(fā)生。PTEN的突變/缺失見于15%-28%的SQCC[4,17,25]。有證據(jù)[26]顯示，PTEN蛋白的表達及PTEN基因的突變情況與多種惡性腫瘤有關(guān)。多項研究[27-30]表明，在NSCLC中，PTEN蛋白表達水平與肺癌的惡性程度成反比，蛋白表達水平越低，肺癌惡性程度越高。并且，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組PTEN陽性表達率高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，這說明PTEN失表達的患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時，還檢測出，ADC中PTEN蛋白表達明顯高于SQCC，表明PTEN蛋白的丟失在SQCC中的作用可能高于ADC。抑癌基因PTEN在肺癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，與肺癌的發(fā)生、細胞增殖、浸潤和轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。因此，抑癌基因PTEN有可能成為判斷SQCC惡性程度、轉(zhuǎn)移和預(yù)后的指標(biāo)之一。針對PI3K/AKT/mTOR信號傳導(dǎo)通路的靶向藥物對于PTEN缺失的腫瘤可能是有效的。值得一提的是PIK3CB在PTEN缺失的腫瘤中扮演至關(guān)重要的角色。在一個前列腺癌模型中，抑制PIK3CB降低AKT的磷酸化和阻止腫瘤生成[31]。另一項研究[32]揭示，在三個PTEN缺失的腫瘤細胞株中PIK3CA耗竭并不影響PI3K信號傳導(dǎo)或細胞生長；相反，PI3K信號傳導(dǎo)的抑制依賴于PIK3CB的下調(diào)。綜上所述，選擇性的抑制PIK3CB在治療PTEN缺失的腫瘤中可能是有效的。

2.3 PDGFRA PDGF是從人的血小板中分離出來的促血管生成因子，同時它也是成纖維細胞、平滑肌細胞以及其他間充質(zhì)來源細胞的強有絲分裂原和化學(xué)驅(qū)動劑。PDGFR是酪氨酸蛋白激酶家族成員（包括PDGFRA和PDGFRB），能夠促進細胞的趨化、分裂與增殖；在機體生長發(fā)育、創(chuàng)傷修復(fù)等生理過程中起著積極重要的作用[33,34]。血小板源性生長因子及其受體過度激活和異常表達可誘導(dǎo)腫瘤新生血管的形成，直接或間接地促進腫瘤細胞增殖與遷移。還可以降解細胞外基質(zhì)，使癌細胞表面粘附分子減少，直接或間接參與腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移。文獻[4,35]報道，PDGFR-α（位于染色體4q12）擴增約見于9%的SQCC樣本。目前已有多個多靶點的TKIs以PDGFRA為靶向，如索拉非尼、舒尼替尼以及伊馬替尼。雖然抗PDGFRA似乎是一種有潛力的治療策略，但目前的研究結(jié)果不盡人意。在一項III期隨機臨床試驗中在以鉑類為基礎(chǔ)的化療中加入舒尼替尼并不能改善SQCC的生存期。更有甚者，添加索拉非尼增加SQCC患者的死亡率[36]。在腦膠質(zhì)瘤和胃腸間質(zhì)瘤的II期臨床試驗中[16]一個選擇性crenolanib的抗腫瘤療效正在被測試（NCT01229644, NCT01243346）。舒尼替尼是被批準(zhǔn)的在臨床上使用的多靶點的酪氨酸激酶抑制劑。它主要抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGF receptor,VEGFR）、c-KIT和PDGFR。McDermott等[37]在NCIH1703腺鱗癌的NSCLC細胞系中，發(fā)現(xiàn)在肺鱗狀細胞癌中有PDGFRA的擴增。通過shRNA敲除或小分子抑制PDGFRA可損害細胞存活，表明PDGFRA可能是含PDGFRA基因擴增的癌癥的一種新的驅(qū)動癌基因。除舒尼替尼外，多種PDGFR抑制劑目前在臨床開發(fā)中。通過對PDGFRA和其相應(yīng)抑制劑的研究，將會為SQCC的治療提供新的思路。

2.4 DDR2 DDR2是一種酪氨酸激酶受體，配體膠原蛋白與受體相結(jié)合導(dǎo)致受體磷酸化，進而促進細胞遷移、增殖和存活[38]。2011年，Hammerman等[39]檢測290個SQCC患者標(biāo)本發(fā)現(xiàn)約3.8%的患者存在DDR2的基因突變。為了進一步評估是否針對DDR2的基因突變治療可以成為對SQCC的新的治療策略。Williams[34]進一步發(fā)現(xiàn)用RNAi敲除DDR2，或用多靶點的酪氨酸酶抑制劑達沙替尼都可以選擇性地殺死存在DDR2突變的SQCC細胞株。在細胞中表達突變的DDR2基因可以導(dǎo)致細胞惡性轉(zhuǎn)化，而達沙替尼可以抑制這種轉(zhuǎn)化。此外，在異體移植型腫瘤的動物模型中，達沙替尼可以有效抑制存在DDR2突變的人類SQCC細胞株接種裸鼠產(chǎn)生的腫瘤。由此可見，DDR2突變在SQCC中可能是一個有前景的治療靶標(biāo)。達沙替尼被FDA批準(zhǔn)，主要用于治療BCR-ABL的慢性髓細胞白血病、急性淋巴細胞白血病、c-KIT的胃腸道間質(zhì)瘤、以及PDGFR的慢性粒-單核細胞白血病。目前一個驗證達沙替尼對DDR2突變的SQCC患者療效的II期臨床試驗正在進行（NCT01491633）[16]。SQCC的DDR2突變率雖然不高，與ADC中EML4-ALK融合基因的發(fā)生率相近，但若經(jīng)進一步臨床研究證實達沙替尼對DDR2突變的SQCC患者有效，并且針對該藥的毒副作用相應(yīng)的進行處理，該亞型患者的治療將發(fā)生革命性進展。

SQCC患者的治療手段仍較局限，我們亟需尋找新的方法。美國禮來公司[40]正在進行一項關(guān)于NSCLC中的SQCC的III期隨機多中心的開放性臨床實驗。該實驗主要是通過吉西他濱-順鉑和necitumumab（GC+N）聯(lián)合用于治療IV期SQCC的患者與吉西他濱和順鉑標(biāo)準(zhǔn)治療進行對比。這是迄今為止，關(guān)于NSCLC中的SQCC最大的一項III期臨床實驗。該實驗共招募了1,093例SQCC患者，釆取隨機分組雙盲比較設(shè)計，在全球多中心展開。主要臨床終點為總存活時間（overall survival, OS），次要臨床終點為無進展存活時間（progression free survival, PFS）和總應(yīng)答率（overall response rate, ORR）。在今年的ASCO會議上，美國禮來公司公布了該實驗的陽性結(jié)果，結(jié)果顯示，necitumumab加化療與對照組（化療本身）相比可以明顯延長SQCC患者的總體存活時間；OS分別為11.5個月和9.9個月（HR=0.84,P=0.012）?？贵w聯(lián)合用藥的副作用在可以耐受的范圍。Necitumumab是歷史上第一個證明可以延長SQCC患者生存率的生物藥物。

3 小結(jié)與展望

目前晚期SQCC的治療手段較為局限，含鉑雙藥聯(lián)合化療仍然為其標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可提供給醫(yī)師及患者調(diào)整的治療方案的有效藥物很少，現(xiàn)有的肺癌相關(guān)分子靶向治療藥物在SQCC面前顯得束手無策，迫切需要對SQCC的治療進行更深入的探究。縱觀目前的臨床研究，諸如FGFR1、DDR2等治療靶點已初露端倪，并且如nab-PC等多種已上市藥物在SQCC方面的治療優(yōu)勢也被漸漸發(fā)掘出來，雖然這些藥物的治療效果仍需大規(guī)模的前瞻性臨床研究去證實，但這些臨床前的數(shù)據(jù)已足以讓我們?yōu)橹駣^。綜上所述，SQCC的治療正在進行一場變革，在這場變革中分子靶向治療占據(jù)著舉足輕重的地位，對肺癌的研究重點也將逐漸從ADC轉(zhuǎn)移向SQCC。