開顱術(shù)后顱內(nèi)鮑曼不動桿菌感染的臨床分析

開顱術(shù)后顱內(nèi)鮑曼不動桿菌感染的臨床分析

許鵬飛1,張麗2,趙彬,于翔1,劉軍1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

近年來，隨著細(xì)菌耐藥率的逐年升高，多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)所致的顱內(nèi)感染成為神經(jīng)外科致死、致殘的一個重大難題，鮑曼不動桿菌是不發(fā)酵糖類的、過氧化物酶陽性的、需氧革蘭陰性桿菌，它廣泛存在于自然界，是人體皮膚、黏膜部位存在的正常菌群，為條件致病菌[1]，近年感染率呈上升趨勢，且死亡率極高，多在15%-30%以上，甚至有文獻(xiàn)報道顯示顱內(nèi)鮑曼不動桿菌感染致死率可達(dá)到72.7%[2]，本文回顧我院神經(jīng)外科2014年8月到2015年2月發(fā)生的5例開顱術(shù)后顱內(nèi)鮑曼不動桿菌感染，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料男4例，女1例，年齡26-65歲，平均45.3歲，其中腦出血3例，顱腦外傷2例。術(shù)后放置引流管時間<3 d 1例，>3 d 4例，其中單純皮下引流2例，單側(cè)腦室外引流2例，雙側(cè)腦室外引流1例。感染確診時間6-14天，平均10天。

1.2臨床表現(xiàn)2例早期癥狀為腦脊液漏伴引流管口或手術(shù)切口皮下積膿，4例出現(xiàn)高熱、意識障礙進(jìn)行性加重等表現(xiàn)，1例意識狀態(tài)加重不明顯始終呈嗜睡狀態(tài)。5例均有腦脊液外觀改變，其中表現(xiàn)為淡黃色、渾濁2例，渾濁、粘稠并含有大量絮狀物甚至呈膿性3例。

1.3實驗室檢查早期腦脊液化驗白細(xì)胞數(shù)均>100×106/L，多者甚至超過5000～10000×106/L，糖、氯低，蛋白高，腦脊液培養(yǎng)均有鮑曼不動桿菌生長，藥敏結(jié)果均顯示耐對亞胺培南、四代頭孢等多重廣泛耐藥，無美羅培南及萬古霉素等藥敏結(jié)果。

1.4治療方法2例側(cè)腦室外引流管及皮下引流管口積膿者均早期徹底清創(chuàng)，并每日2次行引流管口慶大霉素鹽水沖洗；5例均有腦脊液持續(xù)引流，其中4例聯(lián)合腦脊液置換，每次置換生理鹽水約40到60 ml，每日2次(3例因腰大池置管因絮狀物堵塞致無法有效引流，改為每日2次腰椎穿刺抽吸置換)，連續(xù)置換3-7天。5例均靜脈使用頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南、萬古霉素、多粘菌素或替加環(huán)素等最少2種抗生素聯(lián)合治療，靜脈抗生素治療時間9-21天，平均14天；2例靜脈使用同時聯(lián)合使用鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射美羅培南。上述治療同時均使用脫水降顱壓、全身營養(yǎng)等對癥支持治療。

1.5治療結(jié)果4例感染得到有效控制，腦脊液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色、清亮或無色透明，糖、氯、蛋白正常，白細(xì)胞數(shù)<50×106/L，無發(fā)熱等全身癥狀，腦脊液連續(xù)培養(yǎng)無鮑曼不動桿菌生長。1例因感染控制效果不佳死亡，1例因感染控制后全身狀態(tài)差而突發(fā)呼吸心跳驟停最終死亡。

2討論

隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，手術(shù)時間長、術(shù)野暴露時間長、創(chuàng)傷患者本身的術(shù)區(qū)污染、患者全身癥狀重、使用各種引流管及術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助通氣都與開顱術(shù)后鮑曼不動桿菌感染有一定關(guān)系[3]。鮑曼不動桿菌感染危害大，加之往往多重耐藥，治愈難度極大，因此術(shù)中要嚴(yán)格無菌、縮短手術(shù)時間、嚴(yán)密修補硬腦膜、預(yù)防腦脊液漏、盡早拔除引流管、控制血糖、術(shù)后盡可能恢復(fù)自主呼吸而避免使用呼吸機(jī)等對防止包括鮑曼不動桿菌在內(nèi)的顱內(nèi)感染均有一定幫助[3,4]。

對于術(shù)后顱內(nèi)感染的病例，盡可能早期發(fā)現(xiàn)并控制至關(guān)重要，感染高危患者術(shù)后常規(guī)監(jiān)測腦脊液，除了性狀、糖、氯、蛋白、白細(xì)胞計數(shù)等常規(guī)指標(biāo)外，監(jiān)測腦脊液中的乳酸、溶菌酶、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白等指標(biāo)的改變，有助于盡可能早期發(fā)現(xiàn)可能存在的顱內(nèi)感染，有報道稱顱內(nèi)感染急性期存在明顯的血清心肌酶和腦脊液 LDH水平增高，可能對顱內(nèi)感染的早期發(fā)現(xiàn)有一定幫助[5]。

一旦發(fā)現(xiàn)體溫或意識狀態(tài)改變及生化指標(biāo)發(fā)生變化，可能存在顱內(nèi)感染，及時行腦脊液培養(yǎng)，一般可連續(xù)3日留腦脊液培養(yǎng)，盡可能早期發(fā)現(xiàn)病原菌，并早期經(jīng)驗使用敏感抗生素治療。同時，如伴腦脊液漏、皮下或切口積膿等，早期引流或徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)完畢加強換藥的同時可每日1-2次使用大量慶大霉素鹽水沖洗傷口。

發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌感染后，可靜脈聯(lián)合使用美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉、多粘菌素、萬古霉素或替加環(huán)素等抗生素，美羅培南為代表的碳青霉烯類抗生素對MDRAB治療有效的報道較多，因此可作為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)選擇。有文獻(xiàn)顯示，替加環(huán)素對體外生長的多重耐藥鮑曼不動桿菌有較好的控制效果，但也有文獻(xiàn)對其靜脈常規(guī)劑量的腦脊液有效濃度有所質(zhì)疑，也尚缺乏對顱內(nèi)不動桿菌屬感染控制的專業(yè)的研究[6,7]，同時粘菌素及利福平也有報道對MDRAB的治療有較好的療效[8]。上述病例中1例患者使用美羅培南聯(lián)合替加環(huán)素治療效果較好，感染得到了有效控制。一般靜脈應(yīng)用抗生素后3-4 d復(fù)查腦脊液，直到3次腦脊液各項敏感指標(biāo)正常，并細(xì)菌培養(yǎng)陰性為止。

凡發(fā)現(xiàn)感染者均應(yīng)聯(lián)合腦脊液持續(xù)引流，重癥患者可每日1-2次、連續(xù)3-5天行腦脊液置換，每次置換可在40-60 ml以上，可通過腦室外引流管行腦室灌洗，也可聯(lián)合或單獨腰椎穿刺置管(抽吸)置換，重癥患者腰大池引流術(shù)常因絮狀物堵塞而不作首選，往往在病情控制之后行持續(xù)引流，抽吸置換時應(yīng)注意抽吸速度及無菌操作，防止腦疝發(fā)生；可同時聯(lián)合腦室或鞘內(nèi)注射美羅培南或多粘菌素等，此種途徑可明顯提高CSF內(nèi)藥物濃度，一般在3-5 d即可見明顯療效，需要注意的是，鞘內(nèi)給藥可能導(dǎo)致重復(fù)感染，操作時應(yīng)嚴(yán)格注意無菌。

在治療顱內(nèi)感染的同時，控制顱內(nèi)壓、維持腦灌注、改善腦血流、鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、抗感染、液體及容量、改善微循環(huán)、控制血糖、預(yù)防深靜脈血栓、腦保護(hù)藥物、提高免疫力補充白蛋白，全身營養(yǎng)支持治療等，同時監(jiān)測血壓、血氧、血氣、CVP、尿量、液體出入量、血糖、電解質(zhì)、凝血、肝、腎功能、胃腸功能等，有利于感染的控制。

綜上所述，嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)中無菌措施和及時的發(fā)現(xiàn)和合理使用抗生素、有效的腦脊液引流、必要時聯(lián)合腦脊液置換及鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注藥是預(yù)防和治療顱內(nèi)鮑曼不動桿菌感染的主要方法。

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(收稿日期：2015-01-17)

文章編號：1007-4287(2015)12-2115-02

*通訊作者