一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位療效分析

蔡效信

一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位療效分析

蔡效信

目的探討一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位的臨床療效。方法回顧性分析16例一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療的嚴(yán)重下頸椎骨折脫位患者臨床資料, 觀察手術(shù)情況, 有無(wú)并發(fā)癥以及功能恢復(fù)情況。結(jié)果通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng), 定期拍X線(xiàn)片觀察復(fù)位情況及功能恢復(fù)情況,16例均于術(shù)后6個(gè)月獲得骨性融合, 根據(jù)脊髓損傷Frankel分級(jí)進(jìn)行判斷均有1～2個(gè)級(jí)別提高。結(jié)論一期前后路聯(lián)合手術(shù)可以有效地使下頸椎骨折脫位獲得良好的復(fù)位效果, 充分減壓, 增強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性, 促進(jìn)骨性融合,脊髓功能恢復(fù)良好。

下頸椎骨折;脫位;前后路;內(nèi)固定

下頸椎骨折脫位的發(fā)生率較高, 嚴(yán)重者容易致殘甚至造成死亡。單純的前路或后路手術(shù)會(huì)增加精神血管的損傷, 而前后路聯(lián)合治療則更為安全可靠, 可以有效解決單純前、后路手術(shù)無(wú)法徹底減壓或良好復(fù)位等問(wèn)題。2010年1月～2014年1月期間本院接收并采取一期前后路聯(lián)合手術(shù)復(fù)位、減壓、植骨融合及內(nèi)固定對(duì)嚴(yán)重下頸椎骨折脫位患者16例進(jìn)行臨床治療, 臨床療效良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年1月期間本院收治的嚴(yán)重下頸椎骨折脫位患者16例, 其中男10例, 女6例,年齡22～58歲, 平均年齡36.2歲。從受傷至入院就診時(shí)間1.5 h～2 d, 平均時(shí)間14 h。致傷原因：車(chē)禍傷9例, 高處墜落傷5例, 重物壓砸傷2例。損傷節(jié)段：C3～4節(jié)段1例, C4～5節(jié)段6例, C5～6節(jié)段8例, C6～7節(jié)段1例。根據(jù)Allen受傷機(jī)制分類(lèi)：屈曲壓縮型4例, 屈曲牽張型10例, 伸展壓縮型2例。根據(jù)脊髓損傷Frankel分級(jí)：A級(jí)2例, B級(jí)5例, C級(jí)7例, D級(jí)2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者入院后常規(guī)給予激素、脫水劑藥物預(yù)防感染治療, 對(duì)于受傷至入院就診時(shí)間低于8 h的患者,給予甲基潑尼松龍沖擊, 超過(guò)8 h的患者可給予脫水藥物及地塞米松靜脈滴注, 保護(hù)胃黏膜, 預(yù)防消化道出血。攝X線(xiàn)、MRI片結(jié)合患者癥狀體征初步判斷損傷程度, 局部麻醉后行顱骨牽引術(shù), 臨時(shí)維持頸椎穩(wěn)定, 防止進(jìn)一步脊髓損傷, 牽引重量一般為3～6 kg, 每1小時(shí)重新檢查神經(jīng)體征, 根據(jù)患者狀況及X線(xiàn)片適當(dāng)改變牽引重量。牽引過(guò)程中16例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重的情況, 其中12例患者手術(shù)時(shí)神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法16例患者全身麻醉, 取側(cè)臥位, 常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)X線(xiàn)、MRI片確定損傷位置, 頸后正中縱行切口,將皮膚、皮下組織、深筋膜、沿棘突兩側(cè)按次序切開(kāi), 將軟組織與棘突、椎板剝離并向兩側(cè)牽開(kāi), 顯露損傷節(jié)段的棘突、椎板和上下關(guān)節(jié)突, 放松雙側(cè)小關(guān)節(jié)周?chē)浗M織, 巾鉗夾住上下棘突根部, 向頭端及尾端略牽引, 行撬撥復(fù)位, 若撬撥復(fù)位困難, 可將妨礙復(fù)位的部分小關(guān)節(jié)突切除, 清理頸髓后方碎骨塊, 用簡(jiǎn)單的棘突間絲線(xiàn)或鋼絲固定, 止血。逐層關(guān)閉切口, 為防止頸椎扭轉(zhuǎn), 需保證頸椎和軀干長(zhǎng)軸方向一致。然后患者取仰臥位, 取相應(yīng)椎體頸前路橫切口, 將皮膚、皮下組織、頸闊肌按次序切開(kāi), 由血管鞘與內(nèi)臟鞘間分離處進(jìn)入椎前筋膜, 封閉兩側(cè)頸長(zhǎng)肌, 將椎前筋膜與前縱韌帶切開(kāi),顯露骨折脫位椎體, 放置椎體撐開(kāi)器, 除椎間盤(pán)和終板軟骨,根據(jù)患者自身, 選擇大小形狀相同的自體髂骨塊植入間隙,用鈦板進(jìn)行固定, 生理鹽水沖洗切口, 放置引流, 逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素、脫水劑與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療, 頸部戴頸托制動(dòng)固定, 根據(jù)引流量確定術(shù)后約1～2 d取出引流,2周后患者情況穩(wěn)定可佩戴頸托進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練, 頸托一般需佩戴8～12周。

2 結(jié)果

16例患者均順利完成手術(shù), 術(shù)后未出現(xiàn)感染情況。術(shù)后均獲隨訪(fǎng)6～24個(gè)月, 平均隨訪(fǎng)14個(gè)月, 定期拍X線(xiàn)片觀察復(fù)位情況及功能恢復(fù)情況,16例均于術(shù)后6個(gè)月獲得骨性融合, 根據(jù)脊髓損傷Frankel分級(jí)進(jìn)行判斷, 術(shù)后A級(jí)0例, B級(jí)2例, C級(jí)5例, D級(jí)5例, E級(jí)4例, 均有1～2個(gè)級(jí)別提高,平均提高1.6級(jí)。

3 討論

嚴(yán)重下頸椎骨折脫位造成頸椎三柱結(jié)構(gòu)被破壞, 引起頸椎序列異常, 損傷階段韌帶斷裂, 頸椎喪失穩(wěn)定性, 常伴隨不同程度的脊髓損傷, 造成四肢功能障礙甚至癱瘓。傳統(tǒng)的顱骨牽引復(fù)位方法臨床治療效果較差。單純前、后路手術(shù)可降低手術(shù)中對(duì)脊髓的進(jìn)一步損傷, 將脊髓前方的椎間盤(pán)突出充分減壓, 融合節(jié)段少, 可幫助恢復(fù)頸椎間正常序列, 術(shù)時(shí)短、創(chuàng)傷小。但嚴(yán)重下頸椎骨折脫位時(shí), 損傷累及頸椎三柱結(jié)構(gòu), 頸椎穩(wěn)定性降低, 不利于植骨融合［1］。若伴有小關(guān)節(jié)絞鎖, 則復(fù)位更加困難, 不能有效解除后方軟組織及附件骨折塊的壓迫。存在著術(shù)后發(fā)生假關(guān)節(jié)活動(dòng), 植骨不融合, 內(nèi)固定失敗等風(fēng)險(xiǎn)。

前后路聯(lián)合手術(shù)則能夠有效解除前后方壓迫, 保證脊髓穩(wěn)定性, 減少單純前、后路手術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。既能保證關(guān)節(jié)與椎體良好復(fù)位, 提高頸椎穩(wěn)定性, 又能保證椎管充分減壓, 有利于脊髓功能恢復(fù)。

一期前后路聯(lián)合手術(shù)由于是同次進(jìn)行, 減壓徹底、固定及時(shí), 可及時(shí)有效的改善血運(yùn)、穩(wěn)定脊柱, 使患者避免二次手術(shù), 減少患者痛苦, 住院時(shí)間短, 減少并發(fā)癥, 術(shù)后可使受傷節(jié)段及時(shí)穩(wěn)定, 功能恢復(fù)快, 治療費(fèi)用也相對(duì)較少。但前后路聯(lián)合手術(shù)術(shù)時(shí)較長(zhǎng), 創(chuàng)傷大, 風(fēng)險(xiǎn)也較大。這要求醫(yī)生充分掌握手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn), 術(shù)前對(duì)患者的各項(xiàng)身體癥狀做好充分了解, 且做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。

手術(shù)過(guò)程中需注意：擺放體位時(shí)頸部伸屈要適當(dāng)；先后路解除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖復(fù)位, 椎板切除減壓植骨后再前路減壓內(nèi)固定；若遇后方關(guān)節(jié)交鎖, 需先鑿除上關(guān)節(jié)突或撬撥關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)使其復(fù)位, 絞鎖的關(guān)節(jié)突切除要適當(dāng), 太少會(huì)導(dǎo)致復(fù)位困難；髂骨置入位置要準(zhǔn)確, 置入過(guò)深或過(guò)淺, 會(huì)導(dǎo)致脊髓或食道壓迫［2］。

綜上所述, 只要做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備, 術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)格操作, 把握手術(shù)指征, 一期前后路聯(lián)合手術(shù)可以有效治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位, 復(fù)位效果好, 減壓徹底, 增強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性,促進(jìn)骨性融合, 脊髓功能恢復(fù)良好, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］李成祥.前后路聯(lián)合手術(shù)治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷臨床觀察.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(4):59-60.

［2］侯曉輝, 黑龍, 丁惠強(qiáng).下頸椎骨折脫位術(shù)式的選擇.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(4):341-344.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.047

2014-11-24］

255202 淄博市第一醫(yī)院