中醫(yī)藥防治支架內(nèi)血栓的思路探討

劉 晴，武琨鵬，陳思法

(1. 永城市中心醫(yī)院，河南 永城 476600； 2.河南中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

·學(xué)術(shù)探討·

中醫(yī)藥防治支架內(nèi)血栓的思路探討

劉 晴1，武琨鵬2，陳思法1

(1. 永城市中心醫(yī)院，河南 永城 476600； 2.河南中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后的并發(fā)癥支架內(nèi)血栓日益困擾著藥物洗脫支架的發(fā)展，中醫(yī)藥在參與防治PCI術(shù)后并發(fā)癥方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)認(rèn)識(shí)支架內(nèi)血栓的成因，結(jié)合中醫(yī)學(xué)對(duì)PCI術(shù)后病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以及中醫(yī)藥在此方面的潛在運(yùn)用進(jìn)行探討，為支架內(nèi)血栓的中西醫(yī)結(jié)合防治提供一定的參考。

支架內(nèi)血栓/中醫(yī)藥療法；病因病機(jī)

藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的廣泛運(yùn)用、強(qiáng)化降脂理念的普遍認(rèn)同，以及新型抗血小板制劑的臨床運(yùn)用，顯著改善了冠心病的預(yù)后，同時(shí)將支架內(nèi)再狹窄率降至5%左右[1]。支架內(nèi)血栓形成(stent thrombosis，ST)作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率雖低，但后果嚴(yán)重,ST造成的再次心肌梗死率為60%～70%，病死率為15%～45%。中醫(yī)藥在參與支架內(nèi)血栓的防治方面有著潛在的運(yùn)用價(jià)值及優(yōu)勢(shì)，筆者就中醫(yī)藥對(duì)PCI術(shù)后病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及中醫(yī)藥潛在運(yùn)用價(jià)值進(jìn)行探討，以期為ST的防治提供新思路。

1 支架內(nèi)血栓的形成機(jī)制、危險(xiǎn)因素及預(yù)防

支架內(nèi)血栓形成是指支架置入后，在綜合因素作用下于支架置入處形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈的完全或不完全閉塞，而出現(xiàn)猝死、心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)。目前，對(duì)于ST的機(jī)制尚未完全闡明，有研究[2]顯示，早期(急性、亞急性)ST機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)：①介入過(guò)程中球囊機(jī)械擴(kuò)張擠壓損傷局部動(dòng)脈，導(dǎo)致血小板黏附、聚集和激活，形成血栓；②血小板活化后，加速凝血酶生成，激活凝血系統(tǒng)；③金屬支架表面的陽(yáng)離子電荷作用，可明顯促進(jìn)血小板的激活和血凝過(guò)程，血小板常在其表面沉積，誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成。晚期和極晚期血栓的形成機(jī)制主要與DES術(shù)后內(nèi)皮延遲修復(fù)、血管壁對(duì)DES涂層的過(guò)敏反應(yīng)和慢性炎癥反應(yīng)、晚期支架貼壁不良、患者的高危因素與病變的高危因素、置入DES后血管功能異常[3]有關(guān)，而阿司匹林和氯吡格雷運(yùn)用不充分、術(shù)后停用，以及阿司匹林、氯吡格雷抵抗被認(rèn)為是主要原因。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ST的預(yù)防主要有加強(qiáng)PCI圍手術(shù)期管理、充分抗血小板和抗凝治療、選擇合適的介入治療方案、術(shù)后充分抗血小板治療及加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的預(yù)防，但仍有部分患者出現(xiàn)早期甚至極晚期的支架內(nèi)血栓形成。

2 中醫(yī)對(duì)PCI術(shù)后病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 心氣虛損是PCI術(shù)后的基本病機(jī)

心主血脈，賴(lài)氣推動(dòng)，氣行血行，氣虛血瘀。冠心病常在40歲以后發(fā)病，以中老年人、年老體弱者多見(jiàn)?！鹅`樞·天年》云：“四十歲，五藏六府十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，滎華頹落，發(fā)頗頒白……六十歲，心氣始衰?！彪S著年齡增長(zhǎng)，臟腑功能活動(dòng)逐漸衰退，致使心氣不足，氣血運(yùn)行不暢?！堆C論》云：“刀傷乃是氣分之血，故宜補(bǔ)氣以生血，氣達(dá)患處乃能生肌，氣充肌膚乃能行血?！编囪F濤教授認(rèn)為：PCI術(shù)直達(dá)病所、開(kāi)通閉塞血管的特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“祛邪”之法，具有“活血破瘀”之功效[4]。PCI術(shù)前病因病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，加之PCI術(shù)的“破瘀”作用，易耗傷正氣，故本虛證候則較前有所加重。因此，心氣虛損是PCI術(shù)后的基本病機(jī)。

2.2 血瘀痰阻是PCI術(shù)后的重要病理狀態(tài)

經(jīng)絡(luò)具有運(yùn)行氣血之功能，《溫?zé)峤?jīng)緯·方論》云：“絡(luò)傷則血不能循行……其傷處即瘀阻，阻久而蓄積，無(wú)陽(yáng)氣以化之，乃成死血?！盤(pán)CI作為一種機(jī)械性損傷，致使血脈受損，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，而所置入支架在一定程度上又屬于異物，阻于脈絡(luò)，久之必然導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊屬中醫(yī)學(xué)“痰瘀”范疇，胸痹心痛患者往往痰瘀阻滯較重。PCI術(shù)中球囊機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致局部斑塊破裂，加重血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致局部氣機(jī)阻滯進(jìn)一步加重，進(jìn)而影響到氣血津液的運(yùn)行，形成氣滯血瘀痰阻，加重冠脈局部血栓負(fù)荷，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，手術(shù)過(guò)程或支架對(duì)脈絡(luò)的刺激，擾亂局部氣血運(yùn)行，使局部血脈攣縮，引起血管痙攣，更加重局部氣機(jī)阻滯。由此可見(jiàn)，球囊擴(kuò)張及支架置入雖使血管再通，但痰瘀并未消散，且有加重之勢(shì)。PCI術(shù)耗氣傷血，加重本虛，“氣不足者，邪必湊之；邪之所湊，其氣必虛”，進(jìn)一步加重血瘀痰阻，再次閉塞脈絡(luò)，更易導(dǎo)致ST等不良心血管事件的發(fā)生。

2.3 瘀毒致變是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵

《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也?！惫谛牟CI術(shù)前的病因病機(jī)即本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁多見(jiàn)。冠心病患者長(zhǎng)期處于氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、臟腑功能代謝失調(diào)的狀態(tài)，脈絡(luò)氣血凝滯，蘊(yùn)結(jié)日久而生內(nèi)毒，合為瘀毒。同時(shí)痰阻絡(luò)脈，化而為瘀，痰瘀蘊(yùn)久化毒，瘀久化熱，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。PCI術(shù)雖然開(kāi)通了病變血管，但氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)的病理狀態(tài)依然存在，量變引起質(zhì)變，一旦外因引動(dòng)，蘊(yùn)毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，進(jìn)而毒瘀搏結(jié)，痹阻心脈[5]，病情突變，發(fā)生ST等不良心血管事件。

3 PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀及中醫(yī)藥防治思路

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，中藥具有作用多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)。目前，中醫(yī)藥對(duì)于支架內(nèi)血栓的研究主要是在針對(duì)PCI術(shù)后患者的病因病機(jī)進(jìn)行防治的同時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ST的成因的認(rèn)識(shí)，對(duì)某些中藥復(fù)方制劑、單味中藥或中藥提取物中相關(guān)成分的抗血小板聚集、抗凝、抑制血管炎性反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮功能和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等作用機(jī)制進(jìn)行研究，但其安全性和有效性仍缺乏大樣本調(diào)查研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

隨著新型抗血小板聚集藥物的問(wèn)世、支架工藝的改進(jìn)，以及可降解支架的研發(fā)，ST的防治取得了顯著療效；但由于服藥時(shí)間較長(zhǎng)及部分患者不耐受，容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，中醫(yī)藥在參與防治ST的過(guò)程中有著良好的運(yùn)用前景。在按照相關(guān)指南的同時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)辨證論治，篩選一些療效確切的中藥復(fù)方制劑或中藥提取物，嘗試運(yùn)用一些現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)的具有確切抗栓作用的中藥進(jìn)行治療。有研究顯示：復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊、血塞通膠囊、芪參益氣滴丸與西藥抗血小板藥物聯(lián)用均可明顯降低阿司匹林抵抗患者的血小板聚集率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[6-7]。

臨床還可以結(jié)合中醫(yī)特色給予PCI術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)，如PCI術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，練習(xí)保健氣功如太極拳、八段綿等[8]。同時(shí)應(yīng)當(dāng)勇于嘗試開(kāi)發(fā)新的含有中藥有效成分的藥物涂層支架，開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)針對(duì)支架血栓的預(yù)防或治療藥物，研制新的可以逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的中藥復(fù)方制劑等，以期減少或克服ST的發(fā)生。

[1]Dehmer GJ，Smith KJ.Drugeluting coronary artery stents[J].Am FamPhysician，2009，80(7)：1245-1251.

[2]Bonetti PO，Lerman LO，Lerman A.Endothelial dysfunction：a marker of atherosclerotic risk[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23(2)：168-175.

[3]馬長(zhǎng)生，霍勇，方唯一，等.介入心臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：476-479.

[4]張敏州，王磊.鄧鐵濤教授論治冠心病介入術(shù)后病證的學(xué)術(shù)思想探析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14(1)：32-33.

[5]徐浩，史大卓，殷惠軍，等.“瘀毒致變”與急性心血管事件假說(shuō)的提出與臨床意義[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28(10)：934-938.

[6]劉玥，殷惠軍，史大卓，等.活血化瘀中藥與抗血小板治療[J].科學(xué)通報(bào)，2014，59(8)：647-655.

[7]徐佑龍，劉宗軍.不同中藥在抗血小板藥物抵抗患者中的研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(1)：34-36.

[8]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)[J].中醫(yī)雜志，2014，55(13)：1167-1170.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)02-0008-03

R543.3+1

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.04

2014-10-13；

2014-11-17