奚肇慶教授辨治慢性肺病經(jīng)驗(yàn)※

● 殷 勤 譚 清 指導(dǎo)：奚肇慶

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奚肇慶教授辨治慢性肺病經(jīng)驗(yàn)※

● 殷 勤1*譚 清1指導(dǎo)：奚肇慶2

本文介紹奚肇慶教授辨治慢性肺系疾病的思路和用藥特點(diǎn)，重點(diǎn)對肺系疾病的虛實(shí)轉(zhuǎn)化，氣與血、痰瘀與胸陽不足的相互影響，及相應(yīng)的治法方藥進(jìn)行分析，強(qiáng)調(diào)虛實(shí)夾雜、痰瘀互結(jié)是肺系疾病的常態(tài)，標(biāo)本兼治、通陽泄?jié)岱勺鳛榉蜗导膊≌{(diào)治基本方法。

肺系疾病 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 奚肇慶

奚肇慶教授乃江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)急診專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任，江蘇省名中醫(yī)，從事臨床及教學(xué)工作四十年，尤其擅長肺系疾病的診治，學(xué)驗(yàn)頗豐，筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺。

慢性肺病主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染、肺癌等，奚肇慶教授在辨治該類疾病上形成自己的特點(diǎn)，并取得較好的臨床療效。其特點(diǎn)歸納如下。

1 肺疾多虛實(shí)相兼

肺系疾病的發(fā)生、發(fā)展與肺的生理病理特點(diǎn)密切相關(guān)。明·趙獻(xiàn)可云：“肺為清虛之府，一物不容，豪毛必咳?！盵1]肺又居高位，通于天氣，為五臟六腑之華蓋，主皮毛，開竅于鼻，故肺受邪最易。而肺為嬌臟，畏熱畏寒，不耐邪擾，易致肺之津、氣虧虛，又可因肺氣不足，津液不歸正化，而聚津成痰生飲致實(shí)，所以奚教授認(rèn)為肺系疾患不僅易虛易實(shí)，更易虛實(shí)夾雜，是肺系疾病中的常態(tài)，即使在急性肺系疾病中，也可很快傷及正氣，只是在病程中體現(xiàn)為新病多實(shí)、久病多虛、已發(fā)多實(shí)、未發(fā)多虛的特點(diǎn)，在臨證時(shí)要甄別其虛實(shí)的主次與轉(zhuǎn)換。

2 宣通透邪，標(biāo)本兼顧

肺疾多虛實(shí)相兼，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，奚教授認(rèn)為在治標(biāo)方面，主要是祛邪外出，肺在上焦，故當(dāng)宣暢肺氣，透邪于上。具體應(yīng)用要辨別邪氣的寒熱和深淺，偏于風(fēng)寒，常用白芷、辛夷、防風(fēng)、蘇葉、麻黃等；偏于風(fēng)熱，常用桑葉，菊花、薄荷、桔梗、牛蒡子、金銀花等；邪氣壅內(nèi)、肺氣上逆者，常選蘇子、葶藶子、白前、前胡、紫苑、款冬等。在治本方面，奚教授認(rèn)為肺主氣、司呼吸是其最主要的功能活動(dòng)，是肺其他一切功能的基礎(chǔ)，而此功能與宗氣的生成密切相關(guān)，故補(bǔ)益胸中宗氣是補(bǔ)肺之根本，而宗氣是由肺吸入的清氣與脾胃運(yùn)化來的水谷之氣結(jié)合而成，故補(bǔ)氣健脾是治本的主要方向，正如《醫(yī)貫·咳嗽論》所說：“脾實(shí)則肺金有養(yǎng)，皮毛有衛(wèi)，已入之邪易以出，后來之邪，無自而入矣?！盵1]奚教授在選方用藥時(shí)，常用四君子湯之參、苓、術(shù)、草為核心，清·張秉成評(píng)價(jià)此方："一切補(bǔ)氣之方，皆由四君化出。"再配薏苡仁、懷山藥、雞內(nèi)金、砂仁、陳皮以運(yùn)脾和胃，既可培土生金，又補(bǔ)而不膩。在治本與治標(biāo)的輕重掌握上，有新感時(shí)，偏于治標(biāo)，邪去時(shí)，偏于治本。

不僅在慢性肺病的辨治如此，在急性肺病的辨治中也體現(xiàn)這種思想。奚教授曾指導(dǎo)了江蘇省中醫(yī)院重癥禽流感患者的中醫(yī)治療，他認(rèn)為禽流感的發(fā)病與病人正氣不足有關(guān)，并且疾病發(fā)展中邪氣愈重，正氣愈傷，強(qiáng)調(diào)祛邪不忘扶正。早期以祛邪為主，采用清熱解毒，祛濕化濁法；疾病的中期，即使高熱不退的病人，在采用祛濕泄?jié)?，透表達(dá)邪同時(shí)，配合使用西洋參、黃芪、麥冬益氣生津，"先安未受邪之地"；疾病后期更是以扶正為主，益氣健脾寧心，行氣活血化濕兼清余邪，整個(gè)療程體現(xiàn)了奚教授治療肺系疾病宣通透邪，標(biāo)本兼顧的思想。

3 通陽泄?jié)峥韶灤┦冀K

心肺同居胸中，肺主氣司呼吸，心主血司血脈，肺朝百脈，心血與肺氣相互依存，血的運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，而氣的輸布也需要血的運(yùn)載，奚教授根據(jù)這一理論，指出肺氣的充盛和強(qiáng)悍，有賴于胸陽的溫煦和鼓動(dòng)。而肺疾日久，津液輸布不暢，必致聚痰留飲，占據(jù)上焦，痰飲為陰邪，必遏抑胸陽，反過來又影響肺氣的宣降，故在肺疾中，胸陽失展與痰濁蘊(yùn)阻是互為因果的病理因素，所以在肺疾的治療中，要重視通陽泄?jié)?。奚教授從《金匱要略》胸痹之瓜蔞薤白系列方中，篩選組成“復(fù)方薤白膠囊”，其主要配伍薤白、瓜蔞、半夏、黃連，溫、寒、辛、苦并用，辛開苦降，旨在通陽泄?jié)?，以助宣通肺氣。組方中無附、桂、烏、辛等大辛大溫之藥，化痰蠲飲之力大于溫陽之力，決定了該方不僅適用于痰濕、水飲之證，也適用于痰飲化熱之證。在復(fù)方薤白膠囊的大量基礎(chǔ)與臨床研究中，證明了它在改善患者的咳嗽、咯痰、氣喘、疲勞、哮鳴音等癥狀和肺功能方面有顯著作用[2]。

4 注重調(diào)和氣血

張錫純說：“大氣虛，則腠理不固，而風(fēng)寒易受，脈管湮瘀?！贝搜约粗阜翁撌苄俺Ｓ醒}瘀阻。因肺朝百脈，主治節(jié)，心血的運(yùn)行，與肺氣關(guān)系密切，故肺疾日久，肺氣虧損，治節(jié)失司，氣血失和，血脈不利。同時(shí)肺氣失宣，通調(diào)失職，津液輸布失常，聚而生痰成飲，痰與瘀結(jié)，相互影響，所以在病程較長的肺病患者，痰郁血瘀甚為多見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明了這個(gè)觀點(diǎn)。如慢性阻塞性肺病可使肺動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，肺小血管變形重塑，肺循環(huán)受阻[3]，均佐證了肺疾患者存在氣血瘀阻。臨床四診采集，?？吹缴噘|(zhì)淡紫、有瘀點(diǎn)，奚教授在處方用藥時(shí)，常遴選丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等，配合復(fù)方薤白膠囊理氣活血化痰，防止痰瘀互結(jié)，而成頑疾。

5 治肺之藥多輕宣靈動(dòng)

肺為嬌臟，易虛易實(shí)，肺病日久常呈虛實(shí)夾雜、表里同病、寒熱互結(jié)的錯(cuò)雜證候，治療方法不宜一味攻伐，也不宜專事滋補(bǔ)，用藥宜平和，剛?cè)岵?jì)。奚教授治肺多選輕宣靈動(dòng)之品，如桑葉、桔梗、辛夷、蘇葉、百部等，而鮮用椒目、黑白二丑、皂角、南星等；清熱藥常在銀花、連翹、黃芩、黃連選取1～2味，忌大苦大寒之藥的疊加使用；活血藥選丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等，而鮮用三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲。即使在肺癌術(shù)后的治療中，也是以益氣健脾為主，化痰散結(jié)為輔，提高術(shù)后的生存周期，改善生活質(zhì)量。補(bǔ)虛時(shí)，強(qiáng)調(diào)不求短期見效而大量使用滋補(bǔ)藥，避免過于滋膩；也少用溫補(bǔ)的附子、肉桂類，以免劫陰動(dòng)火；強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的陰陽偏勝偏衰，補(bǔ)其不足，制其有余；而且補(bǔ)虛不只在肺，更在于脾，也兼在腎，如此謹(jǐn)守病機(jī)，堅(jiān)持用藥，徐緩建功，使正氣漸復(fù)，邪不可干。

6 典型病例

王某，女，56歲。2014年3月14日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1年余。1年前患者出現(xiàn)咳嗽，伴咳痰，發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\斷為左下肺炎，經(jīng)抗感染治療，體溫正常，但咳嗽遷延不愈，夜間多甚，喉中痰鳴，咯吐白粘泡沫痰，量多，顏面欠紅潤，無盜汗，舌質(zhì)淡紫紅，苔淡黃膩，脈細(xì)小滑。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：肺虛痰郁。當(dāng)標(biāo)本同治，擬健脾化痰，益氣活血為法。藥用：生曬參4g，炙黃芪12g，桂枝6g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，防風(fēng)10g，茯苓12g，豬苓12g，葶藶子10g，蘇子10g，大貝10g，薏仁米12g，炙桑皮10g，黃芩10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，五味子10g，桃仁10g，橘皮6g，炙甘草4g。7劑，水煎服，日1劑。配合復(fù)方薤白膠囊口服，每次6粒，每日3次。

2014年3月21日二診：服藥后咳嗽減輕，咯少量泡沫痰，顏面轉(zhuǎn)紅潤，近兩日稍流涕，咽痛，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紫紅，苔白膩，脈細(xì)小滑。痰濁漸去，復(fù)感風(fēng)邪，在益氣健脾的基礎(chǔ)上，加祛風(fēng)利咽之品。藥用：炙黃芪12g，桂枝6g，茯苓12g，炒白術(shù)10g，薏仁米12g，荊芥10g，防風(fēng)10g，炒白芍10g，辛夷10g，射干10g，大貝10g，炙桑皮10g，黃芩10g，連翹10g，桔梗6g，炙百部10g，平地木15g，當(dāng)歸10g，炙甘草4g。7劑，水煎服，日1劑。配合復(fù)方薤白膠囊口服，每次6粒，每日3次。

2014年3月28日三診：咳嗽未加重，鼻塞流涕不復(fù)，唯咽嗌痰阻，咯痰不爽，納便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紫有瘀點(diǎn)，邊有齒印，脈細(xì)滑，風(fēng)邪漸去，擬益氣固表，宣肺利咽為法。藥用：炙黃芪12g，炒白術(shù)10g，防風(fēng)10g，炒白芍10g，薏仁米12g，枇杷葉15g，紫菀10g，桔梗6g，蒼耳子10g，川貝粉3g沖，黃芩10g，玄參10g，炙桑皮10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，炙甘草4g。5劑，水煎服，日1劑。

按 年過半百，臟腑氣血漸衰，咳嗽遷延半年，久咳耗傷肺氣，咯吐白粘泡沫痰，面色無華，脈細(xì)小滑，脾虛痰聚之象；久病必瘀，舌質(zhì)淡紫，初現(xiàn)氣血不和。此時(shí)不宜專事滋補(bǔ)，也不宜一味截痰，宜標(biāo)本兼治，健脾化痰，益氣活血。

初診方中含四君子湯之意益氣補(bǔ)中，又有苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，健脾利濕，蘇葶丸降氣化痰，四物湯養(yǎng)血活血，桑白皮、大貝、薏仁米、桃仁化痰以宣通肺氣，均與治療法則甚為合拍。二診時(shí)，咳、痰均有好轉(zhuǎn)，又現(xiàn)流涕、咽痛，此為復(fù)感風(fēng)邪，但邪勢尚弱，故在原方的基礎(chǔ)上，酌加祛風(fēng)利咽之品，如荊芥、防風(fēng)、辛夷、桔梗，加強(qiáng)治標(biāo)的作用，體現(xiàn)了奚教授在治療肺系疾病時(shí)，既強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，又注意掌握治標(biāo)與治本的輕重緩急。

[1]趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：72-73.

[2]奚肇慶，蔣 萌，居文政，等.復(fù)方薤白膠囊治療慢性阻塞性肺病36例臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)雜志，2000，41(4)：218-220.

[3]常 寧，朱超寧.奚肇慶教授治療中醫(yī)喘證經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)急癥，2010，19(11)：1184-1185.

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)項(xiàng)目[No.國中醫(yī)藥人教函(2012)148號(hào)]

殷勤，男，主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目培養(yǎng)對象。近期關(guān)注脾陰虛證，小兒內(nèi)傷咳嗽的辨識(shí)。

1.江蘇省連云港市中醫(yī)院(222004)；2.江蘇省中醫(yī)院(210029)