單眼一過性黑矇60例病因分析

邵義澤 童 繹 鮑晨汝

單眼一過性黑矇60例病因分析

邵義澤1童 繹2鮑晨汝1

目的探討單眼一過性黑矇的病因。方法對60例單眼一過性黑矇患者了解發(fā)作病史；進行眼科、全身檢查以及頸部超聲多普勒（CDFI），經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）檢查。結(jié)果60例單眼一過性黑矇患者全部進行了CDFI檢查，其中48例提示有頸動脈狹窄，占檢查者的80%；28例TCD檢查，24例有異常，占檢查者的85.7%。腦血管造影后發(fā)病3例，腦室造影后發(fā)病1例；腦血管畸形5例；視網(wǎng)膜中央動脈栓塞3例，同側(cè)偏盲5例。結(jié)論單眼一過性黑矇病因殊多，本組以頸內(nèi)動脈狹窄為主，其次是腦血管畸形。

單眼一過性黑矇；頸動脈狹窄；頸部超聲多普勒

單眼一過性黑矇（TMVL），是指一只眼突然發(fā)生的、短暫的視力喪失。本病是缺血性視網(wǎng)膜病變的一種，可由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血而引起?，F(xiàn)對我們在臨床上遇到的TMVL患者的臨床特征及其相關(guān)病因進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組病例來源于1998年至2014年天津南開醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及福州東南眼科醫(yī)院眼科門診及住院的單眼一過性黑矇患者共60例，男性37例，女性23例，55歲以上者45例，20～54歲15例。

1.2 方法

詳盡了解TMVL發(fā)作表現(xiàn)，既往病史。對所有患者進行常規(guī)眼科檢查及全身檢查，包括頸部超聲多普勒（CDFI）、經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）。部分患者根據(jù)診斷需要檢查熒光素眼底血管造影（FFA）等，一般資料不全者未收入。

1.3 頸動脈狹窄判定標準

頸動脈狹窄程度判定參考歐洲與北美缺血性腦血管疾病協(xié)作中心標準〔1〕，面積狹窄百分比=［1-（最狹窄處動脈直徑/狹窄遠端動脈直徑）］×100%。狹窄率30%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

60例一過性黑矇患者中，右眼發(fā)作32例，左眼發(fā)作28例。有高血壓及動脈粥樣硬化者35例，2型糖尿病者8例，妊娠中毒癥2例，偏頭痛1例，多囊腎致腎功能衰竭1例，腦梗死后遺癥8例。除發(fā)作一過性單眼黑矇外，部分患者有間斷發(fā)作頭昏、頭暈、注意力不集中等非特異性癥狀。

2.2 眼科情況

本組病例12只眼行FFA：可見臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，視網(wǎng)膜動靜脈充盈時間延長，脈絡(luò)膜充盈時間延長，視網(wǎng)膜小動脈著染，毛細血管和小靜脈血管擴張。11只眼存在周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，7只眼存在視網(wǎng)膜中周部微血管瘤，5只眼視盤著染，3只眼血流節(jié)段改變，1只眼視盤僅盤周短距內(nèi)動靜脈顯影見充盈前峰，周邊血管均未顯影。而眼底檢查顯示視網(wǎng)膜動脈硬化跡象占40%。

2.3 全身情況

60例一過性黑矇患者全部進行了CDFI檢查，48例提示有頸動脈狹窄，占檢查者80%，其中輕度狹窄16例，中度狹窄25例，重度狹窄7例；單側(cè)狹窄39例，雙側(cè)狹窄9例。有28例做了TCD檢查，其中24例異常，占檢查者的85.7%。行腦血管造影3例，腦室造影1例，腦血管畸形5例（3例腦血管造影證實，2例手術(shù)證實，5例均經(jīng)TCD檢查證實）。視網(wǎng)膜中央動脈栓塞3例，枕葉梗死引起同側(cè)偏盲5例。

3 討論

TMVL常為單眼突然陣發(fā)性無痛性發(fā)作，一般在幾秒內(nèi)，90%不超過10分鐘，24小時內(nèi)完全緩解，不留任何后遺癥，可反復(fù)發(fā)作，少者1～2次，多者數(shù)十次。發(fā)作時常難以及時檢查，就診時多數(shù)眼底檢查已無異常，或僅有視網(wǎng)膜小動脈狹窄。單眼黑矇常描述為“垂直下沉”的陰影，或像“窗簾拉攏”，或視野外周向中心逐漸發(fā)展或呈由上而下或由下而上黑幕狀，其他常為較難描述的變異癥狀，如在“霧中透過雨水或透過薄霧看東西”等，主要反映視網(wǎng)膜動脈短暫性缺血發(fā)作〔2-4〕，由于就診時眼部癥狀與體征不明顯，F(xiàn)FA為頸動脈狹窄和阻塞的最為有效的檢查手段，造影早期表現(xiàn)有臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩，可明確見到視網(wǎng)膜動脈血管內(nèi)的熒光素充盈前鋒，以及熒光素在動脈血管內(nèi)不斷前進的現(xiàn)象〔5〕。本組中12只眼FFA檢查可見臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，視網(wǎng)膜動靜脈充盈時間延長，脈絡(luò)膜充盈時間延長，視網(wǎng)膜小動脈著染，毛細血管和小靜脈血管擴張。并有周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，視網(wǎng)膜中周部微血管瘤等。

TMVL多為單眼發(fā)作，但突然發(fā)生的前循環(huán)缺血或后循環(huán)缺血均可引起單眼或雙眼一過性黑矇，頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞主要發(fā)生前循環(huán)缺血而表現(xiàn)單眼一過性黑矇〔3，5〕?；颊呔驮\時常訴眼部黑矇，雖然以單眼發(fā)作為主，但有時也會提及雙眼發(fā)作，其可靠性僅能從病史中描述，CDFI檢查常見雙側(cè)頸內(nèi)動脈均有不同程度狹窄，提示單、雙眼發(fā)作均有可能。

TMVL主要考慮頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞致短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作〔4〕，我們的研究表明TMVL者其頸內(nèi)動脈狹窄率高達80%。頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞臨床表現(xiàn)較為隱蔽，多數(shù)患者雖患有嚴重的頸動脈狹窄或閉塞，可無明顯眼部及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有些患者可出現(xiàn)一過性陣發(fā)性黑矇。長期嚴重的頸動脈阻塞患者中，66%可有緩慢進行性視力減退，12%可表現(xiàn)視力突然下降〔5〕。

TMVL的診斷主要依靠病史、眼部和頸部檢查，特別要重視頸動脈雜音，中年以上突然發(fā)作時間短暫的腦或視網(wǎng)膜局灶性功能障礙，又不能以其他疾病解釋者應(yīng)考慮TIA發(fā)作。應(yīng)積極尋找動脈粥樣硬化危險因素〔2-3，5-6〕。有提及冠心病、風(fēng)心病伴心房纖顫心源性栓子是引起頸內(nèi)動脈狹窄導(dǎo)致一過性黑矇的第二個重要病因〔6〕。本組中有16例冠心病，4例冠心病伴心房纖顫。

在一組32例TMVL中，有14例單側(cè)或雙側(cè)有頸動脈粥樣硬化斑塊形成或伴中度狹窄，占43.8%，5例患側(cè)或雙側(cè)有重度狹窄占15.6%，兩者總計19例，占59.4%，反復(fù)TMVL發(fā)作者患側(cè)或雙側(cè)頸動脈中度或中度以上狹窄高達80%。頸動脈粥樣斑塊以軟斑多見，其次為扁平斑或潰瘍斑。軟斑和潰瘍斑為不穩(wěn)定斑塊，易脫落破裂，尤其是斑塊內(nèi)出血可引起頸動脈狹窄的突然加重和閉塞，繼而引起腦梗塞或TIA，TMVL者眼底栓子可能為血小板栓子，因它較疏松易被血流沖散，造成短暫性視力喪失而被血流沖散后流向更周邊小血管，缺血范圍縮小，視力恢復(fù)〔7〕。

有報道一組40例頸動脈粥樣硬化患者行CDFI檢查頸動脈和眼動脈，40例均有異常，其中4例未發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，但頸動脈內(nèi)膜中層密度（IMT）增厚大于1.0 mm，表面粗糙，其中1例IMT大于2.0 mm；而對照組均正常。眼動脈的血流與頸動脈血流呈正相關(guān)，眼動脈血流速度下降，即可提示頸動脈，特別是頸內(nèi)動脈有病變。一側(cè)頸內(nèi)動脈梗阻可見眼動脈逆行性血流頻譜〔8〕。

老年TMVL最常見于頸動脈粥樣硬化來源的血栓栓塞，導(dǎo)致一過性視網(wǎng)膜低灌注，與大腦半球TIA相比，TMVL與頸動脈疾病關(guān)系更為密切。2%～17%的TMVL會在發(fā)病6個月-3年內(nèi)發(fā)生腦卒中，主要為大血管梗塞。伴有高度頸動脈狹窄的患者則提高至8.4%，有1.0%～2.0%的TMVL發(fā)生同側(cè)視網(wǎng)膜動脈阻塞，導(dǎo)致永久性視力喪失。約有1/2左右OIS伴冠心病，約1/4OIS伴腦卒中。TMVL中風(fēng)機率也較常人大為增加，5年死亡率大約為40%，死亡原因2/ 3系心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，中風(fēng)占第二位。頸動脈阻塞患者大約有69%其首發(fā)癥狀表現(xiàn)為OIS〔3，5〕。本組60例即有8例有中風(fēng)史及其后遺癥。然而，在一組136例一過性黑矇中眼部癥狀和體征遠低于相關(guān)報道〔9〕，而在另一組65例中頸內(nèi)動脈狹窄引起一過性黑矇者僅9例，占13.9%，也明顯偏低〔3〕，應(yīng)對頸內(nèi)動脈狹窄導(dǎo)致眼缺血疾病提高認識。

TMVL是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作的重要類型，雖TMVL后卒中風(fēng)險比在大腦半球TIA發(fā)作要低，但TMVL仍是頸動脈狹窄的表現(xiàn)和缺血性中風(fēng)發(fā)生的重要先兆，應(yīng)針危險因素采用抗血小板聚集及他汀類治療，對中、重度頸動脈狹窄進行手術(shù)干預(yù)，對頸動脈狹窄大于70%者，行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)可使同側(cè)發(fā)生中風(fēng)的比率明顯降低〔6〕。

本組病例TMVL以頸動脈狹窄或閉塞為最主要病因，尚有其他少見病因，腦血管造影后發(fā)病3例，腦室造影后發(fā)病1例，視網(wǎng)膜中央動脈栓塞3例；青年女性偏頭痛發(fā)作伴發(fā)TMVL 1例，當即見到視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，1例62歲男性，情緒波動后突發(fā)TMVL，檢查視野時有1/4同側(cè)偏盲；1例男性多囊腎腎功能衰竭，反復(fù)發(fā)生TMVL，終致腦梗死；其他疾病如巨細胞動脈炎、無脈癥，海綿竇血栓、頸動脈手術(shù)等也可引起動脈低灌注性視網(wǎng)膜病變〔5〕，從而發(fā)生TMVL。

總之，TMVL的病因多樣，且與全身疾病密切相關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)TMVL，應(yīng)注意心腦血管系統(tǒng)疾病，并進行相應(yīng)的檢查。

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Cause analysis of 60 patients with monocular transient amaurosis

SHAO Yize，TONG Yi，Bao Chenru.Department of Neurology，NanKai Hospital，TianJin 300100，China

OBJECTIVE To discuss the causes of monocular transient amaurosis.METHODS Sixty patients with monocular transient amaurosis were taken history of seizures；ophthalmic testing，physical examination，color doppler flow imaging，transcranial doppler ultrasound examination.RESULTS Sixty cases of CDFI inspection，48 cases indicated a carotid artery stenosis，80%of the inspectors；48 cases of TCD examination，24 cases with abnormal，85.7%of the inspectors；3 cases onset after cerebral angiography，1 case onset after ventricular angiography；5 cases of vascular malformations；3 cases of the central retinal artery embolism，5 cases of bilateral homonymous hemianopsia.CONCLUSIONS The causes of monocular transient amaurosis were various，but carotid artery stenosis was the main cause，and cerebrovascularmalformations was the second.

monocular transient amaurosis；carotid artery stenosis；color doppler flow imaging

R774

B

1002-4379（2015）05-0334-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.007

1天津市南開醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津300100

2福州市東南眼科醫(yī)院

邵義澤，E-mail：yizeshao@126.com