醫(yī)院病案管理存在的問題及對策

劉虹群

廣東省東莞市厚街醫(yī)院病案科，廣東東莞 523945

病案，古稱“診籍”“脈案”和“醫(yī)案”，是醫(yī)院病歷檔案，現(xiàn)稱病歷或病案，是醫(yī)生診治其各種疾病的實(shí)錄[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院的病案管理在醫(yī)院管理者的重視方面及實(shí)行信息化管理中的作用顯出其獨(dú)特的功能與地位[2]。病案是記錄患者治療疾病信息的重要的檔案，而是把患者的一生不同階段病情的信息情況，既往病史和家屬及遺傳病史，以及在各個(gè)時(shí)期的診斷、體征及各項(xiàng)檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果、治療及護(hù)理、康復(fù)預(yù)后等都實(shí)事求是的記錄下來[3]。病案管理在工作中不斷地發(fā)揮著其巨大的潛力，因此，日益受到醫(yī)學(xué)界的廣泛的關(guān)注。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和法律制度越來越更加完善，病案作為醫(yī)院的重要信息與寶貴財(cái)富，不僅為醫(yī)、教、研、預(yù)防保健等提供了重要的信息，而且在醫(yī)院管理、保險(xiǎn)理賠、司法取證及患者在后續(xù)醫(yī)療等方面，起著至關(guān)重要的作用[4]。病案在醫(yī)療糾紛中的地位越來越重要，已成為醫(yī)院管理中不可缺少的組成部分[5]。本研究對醫(yī)院病案管理存在的問題進(jìn)行了剖析，也提出相應(yīng)的解決對策。

1 醫(yī)院病案管理存在的現(xiàn)狀問題

1.1 醫(yī)院管理者對病案管理意識薄弱

醫(yī)院管理者及中層干部對病案管理不夠重視，大部分存在著“重經(jīng)營、輕病案”的意識，對病案管理方面的重要性認(rèn)識不足，在資金方面投入少，沒有制定管理制度，導(dǎo)致一部分病案質(zhì)量不高，病案失去了應(yīng)有價(jià)值[6]。大部分醫(yī)院管理者則認(rèn)為病歷檔案管理工作沒有什么技術(shù)含量，什么人都可以勝任，并且對醫(yī)院不能夠帶來利潤?，F(xiàn)有病案管理人員大多數(shù)是從其他專業(yè)改行而來，文化程度參差不齊，而忽視了其在醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量及其醫(yī)療糾紛等方面其存在潛在的重要作用。他們簡單地認(rèn)為病案管理僅僅是對病例檔案的收集、整理、借出與歸還。所以，大部分都安排“老弱病殘”人員或者沒有醫(yī)學(xué)檔案管理知識、學(xué)歷較低的人員進(jìn)行病案的管理工作[7]。其實(shí)，醫(yī)院信息化建設(shè)的促動(dòng)作用很大一部分是通過病案的利用來得到完成的[8]。因此醫(yī)院的病案工作滯后于其他學(xué)科工作。醫(yī)院管理者對病案管理的不重視在很大程度上決定了病案當(dāng)前發(fā)展的現(xiàn)狀。

1.2 病案管理人才缺乏，素質(zhì)不高

1981年9月在南京召開的“全國醫(yī)院管理學(xué)會病案統(tǒng)計(jì)專題會議”上提出的《省地市綜合性醫(yī)院病案管理基本工作草案》中規(guī)定，病案人員的配備的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是：每300張床位配備4人，如果再增加100張床位就遞增病案人員1 ～ 2人[9]。主要原因是由于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直不重視病案管理工作，而醫(yī)院病案室人員工資待遇低、工作繁忙、病案人員很少得到進(jìn)修和深造，很難評定職稱，所以，這就影響了病案管理人員工作的積極性和在此崗位上的穩(wěn)定性，導(dǎo)致這些專業(yè)人員思想不鞏固、不安心，直接影響了病案學(xué)科的發(fā)展。其次，現(xiàn)有病案管理人員絕大部分是從其他專業(yè)改行而來，文化程度參差不齊，缺乏病案的專業(yè)管理知識和專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，病案管理人員普遍存在學(xué)歷低，沒有進(jìn)行正規(guī)的崗前專業(yè)學(xué)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)等，既缺乏病案管理知識，又不熟悉現(xiàn)代化管理的運(yùn)營。這就很難滿足醫(yī)、教、研和醫(yī)院管理的需要。

1.3 臨床醫(yī)師對病案質(zhì)量不夠重視

首先從醫(yī)護(hù)人員抓起，病案質(zhì)量就是患者從入院到出院記錄信息的全部過程，患者在入院掛號、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、痊愈、出院等工作的整個(gè)系統(tǒng)的過程中病案質(zhì)量都要把好關(guān)。而有個(gè)別的醫(yī)生對病歷書寫不重視、書寫潦草，難以辨認(rèn)，也沒有邏輯性，做事情馬馬虎虎，甚至隨意涂改，敷衍了事，導(dǎo)致病歷中記錄出現(xiàn)各種錯(cuò)誤[10]。在診療活動(dòng)中的特殊檢查、重大手術(shù)患者，患者的知情同意書無簽名，專家對病情的會診結(jié)果醫(yī)護(hù)人員漏記或記錄不完整，搶救記錄不能夠及時(shí)記錄等都為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。尤其缺少上級醫(yī)生的查房和處理意見。而科主任及主管醫(yī)生未認(rèn)真審閱就簽字送病案室，病案質(zhì)量的管理意識非常薄弱而缺乏重視。所以，常導(dǎo)致病案首頁填寫不完整，主訴與現(xiàn)病史不符，邏輯也不夠嚴(yán)謹(jǐn)；個(gè)別術(shù)語表達(dá)較含糊其辭、模凌兩可，病程記錄中的三級查房內(nèi)容不完整，內(nèi)容也分辨不清，科主任及主管醫(yī)生對患者病情的主客觀分析見解比較缺乏，不能夠起到學(xué)習(xí)借鑒的作用，導(dǎo)致部分患者的病案質(zhì)量缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性[11]。

1.4 病案管理設(shè)備陳舊問題嚴(yán)重

現(xiàn)如今已經(jīng)進(jìn)入信息化時(shí)代，，但是醫(yī)院的病案管理方面相當(dāng)滯后，計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用還不夠完善，病案信息化程度不高。在設(shè)備方面，萬元以上的設(shè)備很少，新的技術(shù)如條形識別碼、計(jì)算機(jī)光盤存貯、縮微技術(shù)等只在少部分的醫(yī)院開展，沒有普及。陳舊的管理設(shè)備嚴(yán)重阻礙了病案管理的發(fā)展。所以，病案管理設(shè)備與技術(shù)的逐漸更新越老越顯得尤為重要。

1.5 醫(yī)院對病案管理保密不重視

醫(yī)院在疾病治療過程中，醫(yī)護(hù)人員對病案不夠重視，保管不嚴(yán)，養(yǎng)成了患者與醫(yī)院在日常的管理中對病案的保密工作缺乏重視，醫(yī)院也沒有健全病案資料保密的管理機(jī)制，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，患者在診治疾病具有隱私成分的時(shí)候，病案的價(jià)值作用顯得至關(guān)重要，病歷資料一旦發(fā)生泄露將會引發(fā)各種醫(yī)療糾紛。因此，病案保密工作更加重要，醫(yī)院就必須建立病案管理保密的各項(xiàng)規(guī)章制度，人人遵守，充分重視醫(yī)院病案信息保密工作，保護(hù)好患者病歷信息，防止醫(yī)療信息外泄。

2 醫(yī)院病案管理改革的對策

2.1 改變醫(yī)院管理者的管理理念和管理方式

任何一項(xiàng)工作的開展與領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是分不開的。院領(lǐng)導(dǎo)特別是分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處必須重視病案管理工作，院長、書記要把病案工作納入醫(yī)院管理工作的重要議事日程，凸顯病案管理的重要性，院領(lǐng)導(dǎo)首先從思想上重視并在工作上指導(dǎo)病案管理工作，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案重要性、病案要求、病案管理模式等系統(tǒng)教育，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，卓有成效的提高病案質(zhì)量的管理。找出一個(gè)適合有效的管理機(jī)制，大膽改革創(chuàng)新，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題[12]。同時(shí)醫(yī)院要引進(jìn)病案管理人才、醫(yī)院加大資金投入，大力推進(jìn)醫(yī)院病案管理工作的開展，讓病案管理人員由單一專業(yè)型，向綜合型要求培養(yǎng)轉(zhuǎn)化復(fù)合型人才。充分發(fā)揮病案的價(jià)值，為醫(yī)院的科、教、研的快速發(fā)展提供高質(zhì)量的服務(wù)。

2.2 提高醫(yī)院病案管理人員素質(zhì)

病案管理人員的素質(zhì)將會直接影響醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理工作的進(jìn)展，提高病案管理人員素質(zhì)就是提高了病案管理質(zhì)量。病案管理具有科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性，是醫(yī)院較強(qiáng)的綜合學(xué)科，病案管理的每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量都會影響著病案的整體質(zhì)量，因此，病案管理涉及到多種學(xué)科的知識，具有復(fù)合型的人才來擔(dān)當(dāng)。病案管理人員的專業(yè)水平及綜合素質(zhì)能力也直接影響病案管理的質(zhì)量，他們要具有比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)、法律學(xué)、管理科學(xué)、電子計(jì)算機(jī)知識等。同時(shí)應(yīng)根據(jù)不同崗位，對病案管理人員要舍得投入資金提高他們的專業(yè)素質(zhì)，制定相應(yīng)的教育培訓(xùn)計(jì)劃，請進(jìn)來送出去，使其不斷地參加各種形式的培訓(xùn)及繼續(xù)教育。培養(yǎng)既懂醫(yī)學(xué)專業(yè)又懂得檔案管理和計(jì)算機(jī)應(yīng)用高素質(zhì)、高層次、高質(zhì)量的復(fù)合型人才，建立一支現(xiàn)代化、專業(yè)化、科學(xué)化的管理隊(duì)伍。選擇出具有較大價(jià)值的病案管理資料，經(jīng)過整理評價(jià)判斷，成為指導(dǎo)醫(yī)院管理十分有益的寶貴財(cái)富。開拓病案的價(jià)值進(jìn)行指導(dǎo)作用，就可將有價(jià)值的醫(yī)療信息及時(shí)的反饋給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者，對院長進(jìn)行醫(yī)院管理決策產(chǎn)生十分有用的價(jià)值。

2.3 醫(yī)院的病歷質(zhì)量要不斷地提高

病歷質(zhì)量的提高也關(guān)系到醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，病歷是診療行為過程的客觀記錄和重要依據(jù)，是病案的重要因素。規(guī)范病案管理和提高質(zhì)量必須從醫(yī)護(hù)人員做起。（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的崗前培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。對進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師及新分配的畢業(yè)生要組織《病歷書寫規(guī)范》的培訓(xùn)，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時(shí)限、書寫的格式等。強(qiáng)化其專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科要隨時(shí)抽檢，督促醫(yī)務(wù)人員提高病案質(zhì)量，對在職醫(yī)務(wù)人員及新進(jìn)職工要不斷地培訓(xùn)學(xué)習(xí)，請臨床醫(yī)學(xué)專家有針對性地舉辦病案質(zhì)量的系列講座，現(xiàn)身說法病案質(zhì)量的重要性。讓所有醫(yī)護(hù)人員掌握并了解病歷書寫規(guī)范和病案內(nèi)涵質(zhì)量的技巧，讓每一份病案富有邏輯性及其存在的價(jià)值，避免因病案書寫不規(guī)范導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生，出現(xiàn)零差錯(cuò)[13]。為了保證病案質(zhì)量，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員須以質(zhì)量為核心，及時(shí)、客觀、真實(shí)、全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅鴮懖“?。?）建立三級病歷質(zhì)量管理方案：醫(yī)院的一級質(zhì)量管理由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、科護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的定期檢查，人人平等、獎(jiǎng)罰分明；二級質(zhì)量管理由院行政部門人員組成，每周一次定期進(jìn)行對門診病歷、住院病歷、存檔病案實(shí)行部分檢查，如果存在問題就及時(shí)解決；三級質(zhì)量管理由病案室專職質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對歸檔病歷檢查，對不合格的退回，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行嚴(yán)懲。對病案管理質(zhì)量高的科室及個(gè)人醫(yī)院要給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神鼓舞并在院報(bào)上表揚(yáng)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，病案質(zhì)量差的科室及個(gè)人給予在院報(bào)批評和經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí)，病案質(zhì)量的高低要與科室考評獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。若是違反法律的要負(fù)法律責(zé)任。通過約束與激勵(lì)措施，有效提高病案質(zhì)量的管理，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

2.4 建立、健全醫(yī)院各項(xiàng)病案管理制度

制定有效的病案管理制度，是院內(nèi)管理程序中的重要組成部分，醫(yī)院病案工作具有內(nèi)容繁多復(fù)雜、醫(yī)院全部科室參與而又分散、專業(yè)性和技術(shù)性強(qiáng)等各種原因，甚至?xí)绊懙结t(yī)院經(jīng)營體系活動(dòng)。因此，應(yīng)建立符合醫(yī)院自己情況的病案管理制度，規(guī)章制度是管理的依據(jù)。建立科學(xué)而合理的病案管理體系顯得尤為重要。建立健全病案回收、歸檔、借閱、復(fù)印等一系列相應(yīng)的制度規(guī)范，病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化直接關(guān)乎著醫(yī)院的發(fā)展前途，讓病案管理工作更加科學(xué)化、規(guī)范化[14]。首先制定《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》等。從醫(yī)院管理方面分析，醫(yī)院所有的臨床醫(yī)技科室、醫(yī)院行政管理科都需要建立健全相應(yīng)的病案收集管理制度，建立患者的出、入院登記、診療記錄、死亡登記、姓名索引、疾病分類索引、中毒損傷索引、手術(shù)索引以及康復(fù)理療信息等。

2.5 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理的信息化

我國的病案管理應(yīng)該進(jìn)入信息化時(shí)代，醫(yī)院信息化管理必然是網(wǎng)絡(luò)化以及電子病歷。醫(yī)院必將會逐步的建立起成熟和完整的計(jì)算機(jī)信息化，電子病案還可以節(jié)省儲存空間，還可以通過多媒體、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行查閱[15]。實(shí)施無紙化的病案管理，配備檔案微縮、多媒體運(yùn)行及光電傳輸?shù)纫慌冗M(jìn)的設(shè)備，讓病案管理更加科學(xué)化、現(xiàn)代化、實(shí)用化。從網(wǎng)絡(luò)首頁到病案的全內(nèi)容以及病案的存儲都運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理[16]。

3 討論

病案是對患者在醫(yī)院診療活動(dòng)中所有醫(yī)療文書資料收集整理后形成的醫(yī)療檔案。病案管理的重要性，使醫(yī)院不得不重視其工作。病案管理在當(dāng)前醫(yī)院管理中涉及醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律及醫(yī)療保險(xiǎn)等各個(gè)領(lǐng)域。要完善病案管理制度、規(guī)范病案管理行為。醫(yī)院病案管理要不斷創(chuàng)新，對數(shù)字化病案認(rèn)識、重視程度不斷提高，要從模式上、管理理念上、管理方式上、服務(wù)方式、管理隊(duì)伍上不斷尋求的創(chuàng)新思路發(fā)展。病案管理工作通過不斷的改革創(chuàng)新，對醫(yī)院的發(fā)展起著積極推動(dòng)作用。病案科室的職能正逐步由傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病案現(xiàn)代化的信息管理，由被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)擴(kuò)展到為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、計(jì)劃、研究、調(diào)節(jié)、評價(jià)、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。發(fā)展病案管理事業(yè)，提高病案管理水平，更好地為醫(yī)院管理及社會各個(gè)階層來服務(wù)。

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