膝骨關(guān)節(jié)炎保守治療現(xiàn)狀

胡杰李平

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，山西太原 030001

膝骨關(guān)節(jié)炎保守治療現(xiàn)狀

胡杰1△李平2

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，山西太原 030001

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見疾病之一，一般老年人多發(fā)。現(xiàn)階段該病治療方法較多，大致可歸結(jié)為保守療法和手術(shù)療法兩大類，但由于尚未徹底明確其病因及發(fā)病機(jī)制，目前還沒有一種療法能夠完全有效的逆轉(zhuǎn)它的病變過程。本研究就膝骨關(guān)節(jié)炎的保守療法做出綜述，以期能為臨床提供一定的參考。

膝骨關(guān)節(jié)炎；保守治療；治療現(xiàn)狀；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱老年性膝關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，民間俗稱“膝關(guān)節(jié)骨刺”，是指隨著患者年齡的增長，膝部骨關(guān)節(jié)的軟骨面發(fā)生了磨損、破壞，軟骨下的骨質(zhì)病理性增生，膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶，肌肉等軟組織退化，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)逐漸畸形、疼痛，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙的一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病。該病在老年人群中發(fā)病率較高。它所導(dǎo)致的病痛給患者的身體健康和日常生活帶來了很大的影響。由于導(dǎo)致KOA的病因和發(fā)病機(jī)制尚在進(jìn)一步研究中，不甚明確，因此療效尚不理想?，F(xiàn)階段治療方法較多，大致可歸結(jié)為保守療法和手術(shù)療法兩大類，本研究就KOA的保守療法做出綜述。

1 口服藥物

目前臨床上治療KOA的口服藥物有很多，但是根據(jù)其藥理作用主要分為兩種：修復(fù)損傷軟骨的藥物和控制疼痛癥狀的藥物。

修復(fù)損傷軟骨的常用藥物有硫酸軟骨素和硫酸/鹽酸氨基葡萄糖。硫酸軟骨素是組成關(guān)節(jié)軟骨的一個(gè)很重要的成分，它進(jìn)入人體后可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生，同時(shí)增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液量，使KOA患者的關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)。氨基葡萄糖合成于人體內(nèi)，是軟骨細(xì)胞形成的重要營養(yǎng)素。歐美等國家的科學(xué)家通過大量醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，氨基葡萄糖可以有效的修復(fù)和營養(yǎng)軟骨，同時(shí)刺激軟骨細(xì)胞的生成。鹽酸氨基葡萄糖能夠有效減緩KOA病變的速度、刺激膝關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖和基質(zhì)的生物合成，同時(shí)在一定程度上抑制金屬蛋白酶對(duì)軟骨基質(zhì)的損傷[1]。向成浩等[2]用鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療KOA后認(rèn)為該藥在治療KOA方面具有有效安全和方便等優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期的療效和具體的藥理作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步觀察及研究。

控制疼痛癥狀的主要藥物最常用的就是非甾體類抗炎藥。藥物的種類眾多，如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布等，雖然化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但都是通過抑制前列腺素的合成來達(dá)到解熱、消炎止痛的藥理作用。非甾體類抗炎藥對(duì)胃腸道的損害是存在的，但是對(duì)于其在緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛方面的作用也是肯定的。臨床上經(jīng)常將非甾體類抗炎藥與營養(yǎng)軟骨類藥物聯(lián)用，并取得很好療效。唐一侖等[3]應(yīng)用塞來昔布結(jié)合鹽酸葡萄糖膠囊治療KOA，一方面通過塞來昔布減輕患者的疼痛癥狀另一方面應(yīng)用鹽酸氨基葡萄糖對(duì)受損的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)二者的聯(lián)用并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，取得了很好的臨床療效。

2 關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物

關(guān)節(jié)周圍注射藥物主要是封閉治療，用局麻藥與皮質(zhì)激素適量配比，在關(guān)節(jié)周圍的痛點(diǎn)進(jìn)行精確定位封閉注射，局麻藥在止痛的同時(shí)起到診斷性治療的作用，即注射在痛點(diǎn)后，疼痛癥狀有所緩解，就證明藥物注射的點(diǎn)位準(zhǔn)確；皮質(zhì)激素進(jìn)入病變的組織內(nèi)，通過改變周圍毛細(xì)血管的通透性，降低炎癥因子刺激機(jī)體產(chǎn)生的反應(yīng)，松解粘連的軟組織，有效的改善疼痛癥狀，經(jīng)?？梢匀〉煤芎玫寞熜?。但是現(xiàn)階段多數(shù)患者因?qū)に馗弊饔玫拿つ靠謶郑辉敢饨邮芊忾]治療。對(duì)于此種情況醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詳細(xì)給患者解釋，封閉僅是把消炎止痛的藥物直接注射在病變部位，使藥物充分發(fā)揮作用；激素的向心性肥胖、股骨頭壞死、組織粘連等副作用僅發(fā)生于大劑量的反復(fù)治療中。對(duì)于KOA的治療，每個(gè)局部痛點(diǎn)一年最多注射3次，且每個(gè)點(diǎn)的混合劑用量不超過3mL。在臨床工作中，本研究總結(jié)出三項(xiàng)治療準(zhǔn)則，在注射1次封閉一周后：第一，患者疼痛癥狀完全消失，不再注射第2次；第二，患者癥狀有所緩解，但仍有疼痛，繼續(xù)封閉1次；第三，患者癥狀無任何緩解，停止注射封閉，改其他療法。遵循上述三項(xiàng)原則后，未有患者出現(xiàn)過度注射激素情況。

常見的治療KOA的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物有玻璃酸鈉、激素等。激素在之前的治療中經(jīng)常被注射入關(guān)節(jié)腔，但是由于其在藥物配比及用量上存在一些爭議，故在近期的治療中經(jīng)常應(yīng)用于關(guān)節(jié)周圍軟組織的封閉治療，僅在一些基層醫(yī)院注射于關(guān)節(jié)腔中，但常有副作用過大的相關(guān)報(bào)道。玻璃酸鈉作為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，在現(xiàn)階段的治療中被廣泛應(yīng)用。高濃度、高分子量、高黏度的玻璃酸鈉進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后，充分發(fā)揮了其潤滑關(guān)節(jié)，營養(yǎng)軟骨、緩沖壓力和消除炎癥的作用，使膝關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)。王文劍等[4]研究證明玻璃酸鈉對(duì)輕中度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的療效。

3 物理療法

KOA的物理治療方法也有很多種，主要包括了熱療、水療、電療、磁療、光療及超聲療法等。

體外沖擊波療法近年來被廣泛應(yīng)用于骨科疾病的治療中，以其安全、微創(chuàng)、高效等優(yōu)點(diǎn)，收到了廣大患者的喜愛和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。體外沖擊波的作用于患膝后。一方面通過改變作用靶點(diǎn)的化學(xué)環(huán)境，刺激抑制疼痛的化學(xué)物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，并破壞疼痛受體的細(xì)胞膜，同時(shí)刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)啡肽，降低了痛點(diǎn)的敏感性；另一方面松解患處鈣質(zhì)沉著，減輕水腫及增加組織的機(jī)械負(fù)荷[5]。在治療KOA方面取得了良好的療效?，F(xiàn)階段，骨科的體外沖擊波作為單項(xiàng)技術(shù)，已經(jīng)在很多醫(yī)院成為獨(dú)立科室，各治療事項(xiàng)趨于完善，劉洪柏等[6]認(rèn)為還應(yīng)該在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步評(píng)價(jià)體外沖擊波對(duì)不同程度的骨關(guān)節(jié)炎的療效。相信隨著相關(guān)研究的不斷深入，體外沖擊波在治療膝骨關(guān)節(jié)炎的空間會(huì)更為廣闊。

磁療作為一種安全可靠、簡單易行、無痛苦的磁場療法，為廣大患者所接受。其通過對(duì)細(xì)胞代謝的促進(jìn)、活化作用和對(duì)血液循環(huán)的促進(jìn)作用，能夠有效改善KOA患者膝蓋周圍代謝功能，使堆積的代謝產(chǎn)物快速清除，減少炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕疼痛癥狀。過懌贅等[7]通過研究認(rèn)為磁療對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛有很好的療效。

電療是治療KOA很常見的一種物理療法，主要有直流電療法、低頻脈沖電療法、中頻脈沖電療法、高頻電療法、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、靜電療法等。主要通過電能來調(diào)動(dòng)刺激人體的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)病變組織恢復(fù)的作用。因其治療的特殊性，所以患者不可自行進(jìn)行，要在專業(yè)醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下接受治療。研究證明電療對(duì)慢性疼痛的緩解有很好的療效[8]。

水療作為一種當(dāng)代十分受寵的保健養(yǎng)生項(xiàng)目，為大多數(shù)人所接受，但治療KOA所使用的水療并非目前社會(huì)上推崇的SPA，其僅為水療的一種。在KOA的治療中，主要是應(yīng)用到了水療的熱效應(yīng)和冷效應(yīng)：熱效應(yīng)是通過溫?zé)崴當(dāng)U張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，同時(shí)放松肌肉，軟化膝關(guān)節(jié)周圍軟組織來達(dá)到治療疾病的目的；冷效應(yīng)則是通過冷水降低局部的疼痛感，消除炎癥和水腫來達(dá)到治療目的[9]。對(duì)于水溫的把控要嚴(yán)格，避免出現(xiàn)燙傷或凍傷等治療意外。

光療可以分為：紫外線療法、紅外線療法、可見光療法和激光療法?，F(xiàn)階段臨床上紅外線療法是最常見的。通過輻射的光能作用于病變的膝關(guān)節(jié)，改善周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消除，降低肌肉張力，從而達(dá)到治療疾病的目的，同時(shí)紅外線的溫?zé)嶙饔眠€可以降低感覺神經(jīng)的興奮性，提高了痛閾，有效緩解了患者的疼痛癥狀[10]。

熱療在KOA的治療中，主要是應(yīng)用了其通過提高局部組織的溫度，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥和腫脹的消除來體現(xiàn)治療效果。一般臨床上都是使用活血通絡(luò)的中草藥熏蒸方式來進(jìn)行熱療，取得了不錯(cuò)的治療效果[11]。

4 功能鍛煉

功能鍛煉在預(yù)防KOA和早期KOA的治療中起著重要的作用。鍛煉的方法多種多樣，比較常用的有松解按摩、不負(fù)重膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、直抬腿練習(xí)及股四頭肌力量訓(xùn)練等[12]。其中股四頭肌的力量訓(xùn)練被很多研究證實(shí)，對(duì)于KOA的治療有著明顯的療效。股四頭肌力量的減弱在臨床上常被認(rèn)為是KOA發(fā)病的早期癥狀之一，并且在整個(gè)疾病的發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[13]。所以在治療KOA時(shí)，增強(qiáng)股四頭肌的力量和耐力就尤為重要了，強(qiáng)健的股四頭肌可以有效的減輕關(guān)節(jié)疼痛，阻止疾病的進(jìn)展[14]。最近較為流行的靜蹲鍛煉方法，由北醫(yī)三院加以細(xì)化，將靜蹲時(shí)膝關(guān)節(jié)角度進(jìn)行分度，分別為30°、60°、90°，這樣不同的角度練習(xí)時(shí)，就會(huì)使股四頭肌的四個(gè)肌腱都得到充分的鍛煉。改變負(fù)重力線對(duì)KOA的治療起著至關(guān)重要的作用，膝關(guān)節(jié)置換的主要原因就是疼痛劇烈和關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)畸形即是造成負(fù)重力線改變的直接原因。由于負(fù)重力線就的改變，膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，便會(huì)加速退化，炎癥反應(yīng)所造成的疼痛就會(huì)愈發(fā)嚴(yán)重。故從遠(yuǎn)期來看，膝關(guān)節(jié)的疼痛與畸形是緊密相連的，不可把二者分離開來。所以在膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形的早期，就要手法按摩干預(yù)，使其伸直，恢復(fù)正常的負(fù)重力線。

5 中醫(yī)療法

中醫(yī)角度認(rèn)為KOA是由肝腎虧損一步步導(dǎo)致的骨痹[15]。主要療法有：中藥、針灸、推拿整復(fù)、針刀等。

中藥治療研究表明[16]骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，即以肝腎虧虛為本，以瘀血痰濁阻絡(luò)為標(biāo)。通過大量的臨床研究證實(shí)了其在KOA治療中取得了良好的療效，其中以補(bǔ)益肝腎藥物為主，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)理論“腎主骨、肝主筋”的思想。

針灸療法針灸具有祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛之功[17]。在治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)有消腫止痛、改善關(guān)節(jié)應(yīng)力、調(diào)節(jié)局部軟組織張力、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用，治療更趨針對(duì)性，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用、簡便易行、副作用小。馬長江[18]認(rèn)為針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有療效可靠、安全等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步多層次、多角度的研究，研發(fā)出療效更為穩(wěn)定可靠的針灸方法。

推拿整復(fù)療法中醫(yī)治療KOA中，推拿整復(fù)也是較為常用的一種治療方法。相關(guān)研究[19-20]得出，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)筋骨的科學(xué)合理的推拿整復(fù)，一方面改善了局部的血液循環(huán)，松解了痙攣的肌肉；另一方面也糾正了膝關(guān)節(jié)的負(fù)重力線，有效的緩解了病癥，取得了良好的效果。

針刀作為一種亦針亦刀的治療工具，以其獨(dú)特的療效為廣大筋骨病癥患者所認(rèn)可。在KOA的治療過程中，它一方面通過針刺穴位的方法，達(dá)到針灸的祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛之功另一方面通過刀刃的切割松解作用，有效的使粘連的軟組織分離，疏通，取得了非常好的療效[21]。在臨床上經(jīng)常用局部封閉+針刀的療法來聯(lián)合治療KOA，充分發(fā)揮二者的優(yōu)點(diǎn)，療效更為穩(wěn)固。一些報(bào)道稱針刀治療存在安全隱患，容易對(duì)重要血管神經(jīng)、韌帶造成損傷，不但影響療效，更會(huì)造成嚴(yán)重的后果，所以針刀治療的適應(yīng)癥與安全原則必須嚴(yán)格遵守。

6 總結(jié)

根據(jù)現(xiàn)階段基本國情，隨著我國人口的老齡化，膝骨關(guān)節(jié)炎的患者逐年增多，并且發(fā)病年齡降低。保守治療作為KOA早、中期的治療手段，起著至關(guān)重要的作用，治療及時(shí)妥當(dāng)，可以有效的遏制病情的進(jìn)展，但是由于對(duì)KOA的病因及病理機(jī)制的研究仍未完全深入，雖然治療的方法比較多樣化，但是還沒有一種單獨(dú)療法能夠取得完全滿意的療效。西醫(yī)保守的治療方法多樣，但療效不一，但是兩種方法的聯(lián)合治療，對(duì)于KOA的癥狀緩解和病程延緩有著很好的治療前景；中醫(yī)在治療KOA方面也有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢，尤其是在延緩病程方面取得了一定成就。現(xiàn)在很多醫(yī)院都采取了中西醫(yī)療法結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎[22]，比如：局部封閉加小針刀，一方面發(fā)揮了局部封閉的消炎止痛功能另一方面加上了小針刀的疏通松解作用，兩種方法疊加作用于病變部位，是治療效果更為穩(wěn)固。類似的還有如針灸配合電磁療、水療，中藥內(nèi)服外敷配合各種理療等等，都取得了非常好的療效，因此隨著科學(xué)的進(jìn)步和廣大醫(yī)務(wù)工作者的努力，一定可以在KOA的保守治療方面取得重大的突破，使更多的早中期患者及時(shí)延緩或逆轉(zhuǎn)病情，恢復(fù)生活質(zhì)量。

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Situation of conservative treatment in knee osteoarthritis

HU Jie1LI Ping2

1.First Clinical College,Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China；2. Department of Orthopedics, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

Knee osteoarthritis is a common disease of orthopedics, especially appeared in elderly people. At present, the treatment methods of this disease were variety, which were categorized into conservative therapy and surgical therapy. Due to its etiology and pathogenesis was not studied equivocally yet, there was no complete effective treatment to reverse the process of knee osteoarthritis. This article reviewed the conservative therapy of knee osteoarthritis in order to provide a reference for clinical use.

Knee osteoarthritis; Conservative treatment; Treatment status; Reviewed

R684.3

A

2095-0616（2015）05-30-04

2014-12-05）

△山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生