重癥肌無力的中醫(yī)辨證治驗研究
——文獻(xiàn)“三類三步證型類候歸納法”應(yīng)用初探

● 劉 洋 劉華生

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重癥肌無力的中醫(yī)辨證治驗研究
——文獻(xiàn)“三類三步證型類候歸納法”應(yīng)用初探

● 劉 洋 劉華生▲

重癥肌無力是神經(jīng)內(nèi)科疑難病，實踐證明中醫(yī)辨證治療本病可以取得良好療效。但由于各醫(yī)家辨證分型方法不一，致使學(xué)人難以全面掌握各家治驗精髓，無法將其推廣于臨床應(yīng)用。筆者總結(jié)出便于臨床采用的一種文獻(xiàn)處理方法，即“三類三步證型類候歸納法”。此法通過對治驗文獻(xiàn)按照一定的步驟進(jìn)行重新整合，使之統(tǒng)一于同一辨證體系之中，便于學(xué)人把握諸家治療某一疾病的主體經(jīng)驗。

肌無力 痿證 辨證 治療 歸納法

重癥肌無力是神經(jīng)內(nèi)科常見病、疑難病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法存在療效不穩(wěn)和副作用問題，而中醫(yī)治療本病療效滿意，經(jīng)驗值得推廣。由于重癥肌無力的辨治分型尚未取得統(tǒng)一認(rèn)識，醫(yī)家多據(jù)自身辨證習(xí)慣采用不同辨證方法，造成本病分型繁復(fù)不清，諸家治驗難以為學(xué)人同時掌握。筆者選取了近30年來經(jīng)西醫(yī)檢查確診為重癥肌無力并采用純中醫(yī)辨證治療并取得顯著療效的治驗文獻(xiàn)報道，總結(jié)出“三類三步證型類候歸納法”，本法通過對諸家辨證分型與用藥進(jìn)行拆分整合，呈現(xiàn)出各家治療本病時的主體經(jīng)驗觀點，形成一套可統(tǒng)納諸家經(jīng)驗的辨證分型用藥的治驗匯通方法，以便于學(xué)人掌握諸家經(jīng)驗服務(wù)臨床。

1 重癥肌無力分型概況及其成因小析

目前重癥肌無力的分型治驗較為繁復(fù)，如鄧鐵濤強(qiáng)調(diào)脾胃是本病核心，并與其他四臟皆密切相關(guān)，提倡辨證論治隨癥加減，不設(shè)固定證型[1]。王求華認(rèn)為本病與脾腎虧虛密切相關(guān)，將本病分為脾虛氣弱型、腎虧虛型[2]。況時祥更為強(qiáng)調(diào)脾虛、脾虛生濕，突出了脾腎關(guān)系對于本病發(fā)生、治療的重要[3]。尚爾壽強(qiáng)調(diào)辨證應(yīng)以肝為核心，肝血不足、肝風(fēng)內(nèi)動貫穿于本病的全過程[4]。李寶珍強(qiáng)調(diào)臟腑探討，弱化陰陽分類，將本病分為脾氣虛弱型、脾腎兩虛型、肝腎不足型[5]。王寶亮主張通過病程來進(jìn)行分型，初期多為肺脾氣虛證，中期多為氣血虧虛兼濕熱痰濁證，后期常為累及多臟尤以肝腎陰虛或脾腎陽虛為主，主要證型有肺脾氣虛、痰濕阻絡(luò)、脾腎陽虛、肝腎陰虛、絡(luò)脈瘀阻等[6]。朱德貴將本病分為肺熱津傷型、濕熱浸淫型、脾胃虛弱型、肝腎虧虛型[7]。楊俊紅將本病分為脾胃虛損型、脾腎虛損型、肝腎虧損型、元氣下陷型[8]。吳少東以清燥救肺湯治療本病的驗案報導(dǎo)中認(rèn)為其治療的證型為氣陰兩虛痰熱阻肺型[9]。張丁芳[10]治療本病胸腺摘除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者證型為氣滯血瘀，陰陽兩虛型……臨床醫(yī)家報導(dǎo)中的諸多分型難以盡述，各醫(yī)家治驗龐復(fù)難理，使后學(xué)頗有莫衷一是之感。

病機(jī)決定證型，病機(jī)的認(rèn)識可從多角度進(jìn)行。不同的辨證方法即是從不同角度對病機(jī)的把握，必然會得出不同的分型結(jié)果。臨床醫(yī)家在對本病的分型認(rèn)識中以氣血陰陽辨證，或以臟腑辨證或以虛實辨證，各家分型標(biāo)準(zhǔn)差異很大，出現(xiàn)多種分型結(jié)論。形成這種現(xiàn)狀的原因可能有四：一為醫(yī)家自身的辨治習(xí)慣不同，有喜臟腑辨證者，有好陰陽辨證者，亦有善長虛實辨證者。這種現(xiàn)象與醫(yī)家自身理論認(rèn)識、師承和多年的用藥治驗差別有關(guān)，故而產(chǎn)生了對于肺、脾、肝、腎的不同強(qiáng)調(diào)和證型分類。二為對辨證方法的領(lǐng)悟不同，造成了即便是使用同一辨證方法，各醫(yī)家得出的分型結(jié)論也不盡相同。如臟腑辨證是常用的辨證方法，主要依據(jù)臨床所表現(xiàn)出的五體與五臟對應(yīng)關(guān)系而確定病變部位。但當(dāng)疾病涉及臟腑和病理因素較多時，患者會表現(xiàn)出多個癥狀與多個臟腑的關(guān)系，不同醫(yī)家對病變的核心臟腑認(rèn)識就可能不同。三為我國地域氣候自然差異較大，造成疾病病因病機(jī)的地域性偏頗。在不同的地域、氣候、季節(jié)、飲食習(xí)慣和社會壓力的影響下病發(fā)臟腑會受影響。四為醫(yī)家的患者群不同，致使各家治驗無法一致。一般而言知識分子多憂思易為脾虛；勞動者多勤苦奔波易受氣候影響病多歸于肝腎；閑逸之人多生活富足，常因飲食傷脾形成濕熱內(nèi)蘊或氣血瘀滯……如何全面學(xué)習(xí)各醫(yī)家治驗，尋求一條抽絲剝繭之法，將各醫(yī)家治驗推廣于臨床，成為現(xiàn)前迫切需求。

2 醫(yī)家治驗繼承與證治分型法探討

諸醫(yī)家對本病的分型結(jié)果差異雖大但都屬中醫(yī)認(rèn)辨證的常用方法，其本質(zhì)上都是針臨床癥狀所指向的病機(jī)。故而只要把握病機(jī)，便可將各家治驗分型進(jìn)行匯通。

2.1 審因明機(jī) 中醫(yī)治療疾病取效關(guān)鍵在于辨證分型，而有效分型的關(guān)鍵所在是正確認(rèn)識病因病機(jī)。病因與病機(jī)關(guān)系密切，往往影響病機(jī)形成和疾病特點，在一定程度上提示著病機(jī)與證型類別。醫(yī)家對病機(jī)側(cè)重的不同決定了辨證分型與用藥方向，亦是各家理論形成的觀點之源。“審因”在疾病臨床診療中具有重要意義，悉心把握病因有助于對疾病虛實寒熱和患者體質(zhì)的大體了解，可避免用藥中觸犯追虛逐實之戒，并可提供癥狀與體質(zhì)相孛或相符時的藥物用量及時間信息。因而病因病機(jī)的確定是解讀各家治驗報導(dǎo)的核心，首先宜確定各家對疾病病因病機(jī)認(rèn)識的中心與重點，其次進(jìn)行三因病因的重新分類，最后按照病因與病機(jī)的關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行二者的相關(guān)歸類。

重癥肌無力屬中醫(yī)痿病范疇，現(xiàn)代醫(yī)家對其病因認(rèn)識各有側(cè)重，如有注重情志因素者[1，2]，有強(qiáng)調(diào)先天稟賦者[3]等等，綜合各家所論病因重點不外有五：屬內(nèi)因者有先天不足、勞倦內(nèi)傷、五志過極；屬外因者有外感六淫、外傷瘀血。諸病病機(jī)不外虛實兩端，本病亦復(fù)如是，其實者病機(jī)乃因燥、火、風(fēng)、熱之邪灼傷津液肢體失于潤養(yǎng)，或因濕熱、痰濁、瘀血內(nèi)阻肢體筋脈失養(yǎng)而發(fā)病，以上病機(jī)好發(fā)于素體盛實或有外感病史者；其虛者病機(jī)乃因藏腑虧虛氣血不足，肢體筋肉失養(yǎng)而發(fā)病，此類病機(jī)好發(fā)于先天不足及情志內(nèi)傷者；其虛實夾雜者多因治療不當(dāng)或久病不愈而現(xiàn)氣、血、陰、陽虧虛與風(fēng)、寒、燥、熱、濕、痰、滯、瘀互為影響，此類病機(jī)當(dāng)注意病機(jī)出現(xiàn)的時間過程，把握虛實的因果關(guān)系、虛實比例及虛實進(jìn)展趨勢。

由于各類疾病本身具有不同特點，并非僅憑病因即可確定疾病的病機(jī)與證型，還應(yīng)從疾病特點和疾病進(jìn)展的整體病機(jī)過程著眼，注意結(jié)合患者體質(zhì)狀況，了解其素體臟腑的氣血陰陽偏頗情況，作為參考進(jìn)行證型診斷與用藥校驗。本病具有明顯病程特點，發(fā)病緩慢者以氣血陰陽虧虛為主；突然發(fā)病者以六淫內(nèi)襲損傷氣津或阻滯筋脈為主；久病者以正虛邪實為主，正虛與濕、熱、痰、滯、瘀膠結(jié)。在進(jìn)行辨證時不僅要考慮到本病的自身特點，還要以當(dāng)下患者所表現(xiàn)出的病機(jī)為主要治療方向，進(jìn)一步確定證型歸屬。本病虛實皆有，多見熱證，但陽虛、寒濕之病機(jī)在本病現(xiàn)代報道和古代典籍中皆有論述，宜辨病與辨證共同進(jìn)行。

2.2 三類三步證型類候歸納法 通過對各家文獻(xiàn)的分析，筆者發(fā)現(xiàn)，雖其分型不同但其用藥方向基本相同或相通，可彼此印證，說明抓病機(jī)學(xué)治驗的方法合理可行。疾病分型差異并無對錯之分，只緣醫(yī)家認(rèn)識問題角度和方法不同，但終為殊途同歸。“三類三步證型類候歸納法”是以病機(jī)為切入點得到的文獻(xiàn)證型匯通方法：三類即首先對文獻(xiàn)中各種證型進(jìn)行三因病機(jī)(內(nèi)因、外因、非內(nèi)外因)重新歸類，其次將病因與病機(jī)進(jìn)行關(guān)聯(lián)歸類，最后將其按照虛實二綱進(jìn)行證型歸類；三步即在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對文獻(xiàn)中的病癥進(jìn)行臟腑與病性相結(jié)合的細(xì)致辨證：首辨陰陽，次察氣血，再定臟腑，以對文獻(xiàn)中的證型進(jìn)行重新辨證定性分型。簡言之即先據(jù)病因病機(jī)判斷文獻(xiàn)中患者的癥狀屬性，并按照虛證、實證、虛實錯雜進(jìn)行歸類，再行三步辨證細(xì)辨其病機(jī)屬陰屬陽，察其氣血的盛衰與運行狀況，最后定位核心臟腑。這一證型類候歸納法過程即是將各家分型進(jìn)行重新分解歸納：所謂分解即是將各醫(yī)家提及的復(fù)合兼雜證盡量拆分為相對簡單的證型，而對于那些常伴發(fā)的復(fù)合證型和特殊不可拆分證型予以保留；所謂歸納即將各醫(yī)家的相似證型、治法、方藥進(jìn)行整合。通過拆分整合后再以諸家治法用藥進(jìn)行校驗，即諸家提出的相間證型可以通過得出的簡單證型進(jìn)行加合，二者治法用藥一致或用藥方向相同。這樣即杜絕了證型劃分含混不清，又使虛實辨證、陰陽辨證、氣血辨證、臟腑辨證得到有機(jī)結(jié)合，適用于各醫(yī)家治驗分型的綜合研究。此“三類三步證型歸納法”得出的不是一種固定的證型名稱，而是一類的證型總結(jié)。一類證型的治法用藥基本相同，復(fù)雜證型可根據(jù)這些基本證型進(jìn)行加合。

3 重癥肌無力的辨證分型歸類

筆者通過“三類三步證型類候歸納法”將研究文獻(xiàn)中的各家病證分型分解歸納，得到3類8種證候類別，如下：

虛證類 肺脾胃氣虛類型，包括脾氣虛證、肺氣虛證、脾肺并病氣虛證，只要屬三證之一，即可歸為本類進(jìn)行診療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣虛證兼見肺或脾胃陽氣不足表現(xiàn)，一般具有病情緩慢加重動則益甚的表現(xiàn)。治法：健脾益氣升提中氣，佐補精血。方選補中益氣湯。王寶亮[6]喜加巴戟、山藥、熟地等補益脾腎之藥以寓防于治。王求華[2]善以牛大力、千斤拔、淫羊藿增助補氣，并常配服制馬錢子。李寶珍[6]善加葛根，桔梗，茯苓以增益暢達(dá)氣機(jī)之力。尚爾壽遵補益氣血之法自擬復(fù)肌寧Ⅱ號膠囊(人參或黨參、羊肉、山藥等)治療[4]。

肝脾腎虧虛類型，包括肝、脾、腎三臟單獨或相兼出現(xiàn)的陽氣虧虛證或氣血兩虛證。其中陽氣虧虛證較肺脾胃氣虛證患者陽氣虧損更重，出現(xiàn)陽虛生寒的表現(xiàn)，如形寒脈沉。治法：補益脾腎陽氣。方選四君子湯、補中益氣湯合六味地黃湯或右歸丸加減[5，8，11]。付玉如[12]宗補中益氣之意加益氣助陽兼益精血之藥自擬起痿方，組成：熟地、菟絲子、鹿角片、淫羊藿、制附子、當(dāng)歸、黃芪、黨參、白術(shù)、天麻。而氣血兩虛證有氣陰不足的表現(xiàn)，對于視力影響明顯，可見斜視復(fù)視。治法：溫陽益精。方選補中益氣湯加益精之品，如牛膝、杜仲、山藥、巴戟、續(xù)斷、菟絲子等補脾腎陽氣之藥合入山萸、桑椹、熟地、寄生、白芍、枸杞、黃精、雞血藤等補益肝腎精血之藥[4]，或佐以茯苓、薏米、焦三仙、枳殼化濕理氣，或稍佐桂枝、獨活溫通經(jīng)絡(luò)[2，11]。周仲瑛[13]以本方去柴胡、白術(shù)以防傷陰，加石斛、黃精、枸杞、菖蒲、葛根、炙僵蠶、炮山甲等補精通絡(luò)。劉天錫[14]則以本方去白術(shù)陳皮合四物湯加玄參、沙參、麥冬以養(yǎng)陰血。

肝腎陰虛類型，以陰血虛證為主，可見陰虛生熱或血虛生風(fēng)癥狀。一般有情志失調(diào)或過度勞累史。治法：滋陰降火補益精血，兼以活血通絡(luò)助陽理氣。方選六味地黃丸、虎潛丸[2]。王寶亮常加黃精、白芍、桑椹以益精，當(dāng)歸、雞血藤、全蝎以活血通絡(luò)[6]?；騼H以六味地黃湯化裁，如李寶珍以此方加升麻，葛根，桔梗，桂枝，白芍，甘草[5]。王求華仿六味地黃丸、虎潛丸之意，自擬補益肝腎強(qiáng)筋湯，組成：巴戟、山藥、牛大力、千斤拔用以益氣，配桅子清熱，熟地、山萸、桑椹、寄生補益精血，并配服制馬錢子[2]。

實證類 濕邪浸淫類型，素體強(qiáng)壯，虛象不顯，有居處濕地史，突然發(fā)病，有濕邪困脾的表現(xiàn)。治法：宣暢氣機(jī)，祛濕通絡(luò)。方選藿樸夏苓湯加蒼術(shù)、牛膝、木瓜。濕邪化熱者去蒼術(shù)、厚樸、淡豆豉，加黃柏、知母清熱利濕。王永炎[15]認(rèn)為本型可兼見風(fēng)淫內(nèi)擾，病癥交替而發(fā)，治以祛風(fēng)勝濕醒脾，藥用防風(fēng)、白芷、白豆蔻、葛根、藿香、佩蘭、薏苡仁、茯苓、谷精草、望月砂、川芎、琥珀粉、鉤藤、白蒺藜組方。

虛實錯雜類 脾虛生濕類型，以脾氣虛兼有濕邪困脾癥狀為診斷要點，如肢重體困納呆、口干不欲飲。治法：健脾祛濕，溫陽理氣兼通絡(luò)舒筋。偏濕熱者，方選三妙散合參苓白術(shù)散、補中益氣湯加減，王寶亮常加巴戟、淫羊藿、枳殼、地龍、全蝎、僵蠶[6]。況時祥以補中益氣湯加蒼術(shù)、苡仁等化裁治療，偏寒濕者方選四君子湯合補中益氣湯治療[3]。朱寶貴[16]以本方去黃芪、當(dāng)歸加理氣化濕通絡(luò)之藥，如葛根、木香、制香附、干姜、焦山楂、桂枝。

脾腎陽虛夾濕類型，以脾腎陽氣虧虛和濕邪并見為診斷要點。內(nèi)濕癥狀明顯，伴有陽虛生內(nèi)寒的表現(xiàn)。如全身乏力，四末欠溫，便溏，舌質(zhì)胖淡、苔白膩，脈沉細(xì)而緩。治法：健脾益氣，溫腎散寒，宣化濕濁。方選補中益氣湯合麻黃附子細(xì)辛湯加味。況時祥加生、制黃芪、附子、仙茅、仙靈脾、蒼術(shù)、菖蒲、雞血藤，并配服馬錢子膠囊[3]。

肝脾腎虛挾風(fēng)類型，以氣陰兩虛，兼有動風(fēng)傾向為診斷要點，如抽搐、斜視、復(fù)視等癥狀，舌嫩少苔脈弱。治法：熄風(fēng)通絡(luò)，補益肝脾腎。尚爾壽自制復(fù)肌寧膠囊I號，藥以全蝎、蜈蚣、地龍、天麻熄風(fēng)通絡(luò)，杜仲、牛膝、黃芪等補益肝脾腎[4]。張彥[17]亦仿此法組方，以鉤藤、僵蠶、全蝎熄風(fēng)通絡(luò)，白術(shù)、蓮肉、山藥、寸云、菟絲子、熟地、枸杞、金櫻子、覆盆子補益肝脾腎。若久病兼見痰濁、消瘦音啞吞咽或呼吸困難、舌淡紅苔白厚膩脈沉弦者，尚爾壽依前法擬復(fù)肌湯治之，方以珍珠母、牡蠣、鉤藤、僵蠶，伸筋草祛風(fēng)通絡(luò)，杜仲、黨參、黃芪益氣，茯苓、半夏、膽星、菖蒲、佛手、焦三仙理氣化痰，并佐枸杞、麥冬以防祛風(fēng)化痰之藥傷陰[4]。

陽虛絡(luò)瘀型，以陽氣虧虛、兼見瘀血表現(xiàn)為診斷要點。治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)，理氣化痰兼佐滋陰。王寶亮自擬方用肉蓯蓉、巴戟、菟絲子溫陽，黃芪、人參益氣，茯苓、半夏、遠(yuǎn)志、陳皮理氣化痰，僵蠶、地龍 、桃仁、川芎活血通絡(luò)，山萸、石斛、白芍滋陰；方選補陽還五湯合補中益氣湯去陳皮，加熟地、茯苓；或以補陽還五湯加葛根、麻黃治療[6]。

4 小結(jié)

中醫(yī)治療本病具有獨特優(yōu)勢，但由于本病目前證型研究還不成熟，隨著日后臨床文獻(xiàn)報道的增加，還會看到相應(yīng)的病因與證型。筆者根據(jù)學(xué)習(xí)體會總結(jié)出的“三類三步證型類候歸納法”，將各醫(yī)家治驗化歸其中，明晰了諸家對重癥肌無力證型分類及治療用藥特點，同時為日后學(xué)習(xí)諸家治驗開辟了新的路徑。

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黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(150040)

▲通訊作者 劉華生，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)臟腑證候及防治機(jī)理研究。E-mail:liuhuasheng00@163.com