經(jīng)傷椎置釘與跨節(jié)段螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效比較

韋 蒙 劉 智 廖文奔 曾明義 劉業(yè)廣 吳桂華 韋 森

(廣西柳江縣人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，柳江縣 545100，E-mail:13977240497@163．com)

后路跨傷椎4釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用于治療胸腰椎骨折的術(shù)式，該術(shù)式將椎弓根螺釘置入骨折相鄰上下正常椎體后進(jìn)行融合，但由于胸腰椎骨折患者常合并韌帶或椎間盤損傷，術(shù)中恢復(fù)傷椎高度效果欠佳，并且術(shù)后容易出現(xiàn)椎體高度及后凸畸形丟失，導(dǎo)致后期慢性疼

痛和活動受限等并發(fā)癥［1－2］。近年來為提高治療效果，有學(xué)者提出在傷椎也置入椎弓根螺釘?shù)摹叭矫妗崩碚摚唇?jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)，認(rèn)為能有效增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性［3］。我科于2010年2月至2012年4月采用經(jīng)傷椎椎弓根置釘?shù)?釘固定法治療胸腰椎骨折患者，并與傳統(tǒng)的跨傷椎4釘內(nèi)固定法進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 胸腰椎骨折患者68例，入院后均經(jīng)胸腰椎正側(cè)位X線片及CT掃描檢查確診。病例納入標(biāo)準(zhǔn):胸腰椎單一椎體骨折;骨折椎至少一側(cè)椎弓根完整;均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時間在2周以內(nèi)。排除胸腰椎多發(fā)椎體骨折、骨質(zhì)疏松及合并嚴(yán)重心肝腎疾病、惡性腫瘤、免疫性疾病、感染性疾病等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，對照組33例，男性19例，女性14例;年齡22～63(41．2±5．3)歲;致傷原因?yàn)楦咛帀嬄?8例，交通事故12例，砸傷3例;損傷節(jié)段位于 T114例，T129例，L113例，L127例;脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級:A、B級各3例，C級8例，D級11例，E級8例。觀察組35例，男性21例，女性14例;年齡21～65(42．3±6．1)歲;高處墜落19例，交通事故13例，砸傷3例;損傷節(jié)段位于T114例，T1210例，L113例，L28例;脊髓神經(jīng)損傷A級2，B級3例，C級9例，D級13例，E級8例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷部分資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)所用固定材料均選用GSS系統(tǒng)材料(國產(chǎn))?；颊呔捎萌砺樽?，取俯臥位，腹部懸空，以傷椎為中心做后正中切口，逐層剝離淺筋膜、肌肉等組織后暴露錐板、關(guān)節(jié)突、傷椎及其上下各一個椎體。對照組采用傳統(tǒng)跨傷椎4釘內(nèi)固定法，即僅在傷椎上下各一個椎體上安裝GSS-Ⅱ椎弓根釘進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。觀察組采用經(jīng)傷椎置釘?shù)?釘固定法，即在傷椎及相鄰上下椎均置入GSS-Ⅱ椎弓根釘進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。傷椎通常選擇萬向椎弓根螺釘，可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料分析結(jié)果，選擇傷椎椎弓根相對完整的一側(cè)在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下置入，螺釘置入時可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整腰骶角，避開骨折部位。放置預(yù)先折彎好的合適連接棒，將尾側(cè)正常椎弓根螺釘擰緊，而傷椎椎體及頭側(cè)螺釘不擰緊，先用撐開器撐開傷椎椎體及其尾側(cè)正常椎體后擰緊傷椎椎體螺釘，然后再撐開傷椎椎體及其頭側(cè)正常椎體使骨折椎體恢復(fù)高度后擰緊頭側(cè)螺釘。C型臂X線機(jī)透視下再次確認(rèn)復(fù)位準(zhǔn)確、內(nèi)固定良好。術(shù)中根據(jù)患者神經(jīng)壓迫情況決定是否行后路錐板減壓和植骨融合，植骨材料可選擇自體骨或顆粒型人工骨。術(shù)畢確認(rèn)無活動性出血點(diǎn)及碎骨塊后，關(guān)閉切口。兩組均常規(guī)留置引流管，引流管于術(shù)后24～48 h拔除。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、激素、甘露醇、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥、支持治療。術(shù)后臥床休息1～2周，3～4周后可佩戴腰背支具下床行走活動。定期復(fù)查X線片，3個月后可根據(jù)骨折愈合和植骨愈合情況去除腰背支具。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、脊髓神經(jīng)損傷Frankel分級等。末次隨訪時評價Frankel分級，與術(shù)前比較恢復(fù)0級為1分，恢復(fù)1級為1分，恢復(fù)2級為2分。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時，根據(jù)X線片及CT片結(jié)果計算以下數(shù)據(jù):(1)術(shù)后傷椎矯正率=術(shù)后3 d傷椎前緣高度/傷椎正常高度×100%;(2)傷椎高度遠(yuǎn)期丟失率=末次隨訪傷椎前緣高度矯正率－術(shù)后矯正率;(3)術(shù)后Cobb角矯正值=術(shù)后3 d Cobb角－術(shù)前Cobb角;(4)Cobb角遠(yuǎn)期丟失值=末次隨訪Cobb角－術(shù)后3 d Cobb角。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成置釘手術(shù)，術(shù)后均無切口感染、下肢靜脈血栓形成、脊髓神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間為10～24個月，平均18個月，隨訪期間均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動、脫出等并發(fā)癥。兩組患者在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Frankel分級評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及Frankel評分比較(x±s)

2．2 兩組術(shù)后傷椎矯正率、遠(yuǎn)期丟失率、術(shù)后Cobb角矯正、Cobb角遠(yuǎn)期丟失比較 兩組術(shù)后傷椎高度矯正率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，觀察組傷椎遠(yuǎn)期丟失率、Cobb角遠(yuǎn)期丟失值均低于對照組(P＜0．05)，術(shù)后Cobb角矯值高于對照組(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后傷椎高度及Cobb角變化比較(x±s)

3 討論

手術(shù)仍是胸腰椎骨折的主要治療方法，通過手術(shù)來迅速重建脊柱穩(wěn)定性及解除椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫，使患者能夠盡早下地活動。采用傳統(tǒng)的跨傷椎4釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可以獲得較好的短期療效，但在長期的臨床隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式容易出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂或松動及后凸矯正度丟失等情況，主要原因?yàn)?釘內(nèi)固定構(gòu)成的四邊形效應(yīng)側(cè)向穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)能力較差［4］。因此人們對跨傷椎4釘內(nèi)固定進(jìn)行改進(jìn)后形成經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定法，其主要特點(diǎn)是在傷椎上額外建立一個支點(diǎn)來減少骨－金屬界面的微動，通過螺釘?shù)奶崂c撬拔來更好地恢復(fù)傷椎高度及復(fù)位脫位之傷椎，增加內(nèi)固定側(cè)向穩(wěn)定性。Anekstein等［5］認(rèn)為理論上連接棒越短內(nèi)固定越堅(jiān)強(qiáng)，附加傷椎置釘后椎體螺釘之間的連接棒長度只有原來的一半，使得整個內(nèi)固定系統(tǒng)更加牢靠，而且在傷椎置釘后增加的2個固定點(diǎn)也明顯增強(qiáng)了釘棒系統(tǒng)的抗拔出力，并增加了脊柱節(jié)段的剛性。張順聰?shù)龋?］在傳統(tǒng)4釘短節(jié)段內(nèi)固定基礎(chǔ)上附加骨折椎椎弓根螺釘構(gòu)成6釘內(nèi)固定，結(jié)果獲得了更高的生物學(xué)穩(wěn)定性，有效防止校正后的角度丟失，降低內(nèi)固定失敗率。在本次研究中，觀察組與對照組在手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Frankel分級改善評分及術(shù)后3 d的傷椎矯正率方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，而觀察組后Cobb角矯正值明顯高于對照組(P＜0．05)，雖然在術(shù)后平均18個月隨訪期間內(nèi)兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動、脫出等并發(fā)癥，但與對照組患者相比，觀察組傷椎高度遠(yuǎn)期丟失率及Cobb角遠(yuǎn)期丟失值均較低(P＜0．05)，這與王宇等［7］、管功奎等［8］的臨床報告結(jié)果相一致，表明經(jīng)傷椎置釘后明顯提高了椎體復(fù)位效果，增強(qiáng)脊柱節(jié)段穩(wěn)定性、減少后傷椎高度丟失。

并非所有的胸腰椎骨折患者均適用于經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定手術(shù)治療，潘勇等［9］認(rèn)為按照AO分型系統(tǒng)來分，傷椎置釘內(nèi)固定主要適用于單椎體的A型骨折類型，且傷椎一側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整、椎體下半部和下終板無爆裂。劉忽聰?shù)龋?0］認(rèn)為行經(jīng)傷椎置釘固定除了需通過影像學(xué)檢查確認(rèn)至少一側(cè)傷椎椎弓根完整外，仍需考慮其他因素如椎管內(nèi)占位＜50%、無前脊髓綜合征、纖維環(huán)和后縱韌帶完整性及傷椎負(fù)荷分配情況等。纖維環(huán)與后縱韌帶對于胸腰椎爆裂性骨折患者的復(fù)位起著關(guān)鍵作用，兩者均完整或其一完整時經(jīng)傷椎內(nèi)固定可獲得良好療效，但當(dāng)兩者均受損時則不提倡行經(jīng)傷椎置釘固定治療。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)跨節(jié)段螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折均能較好的早期恢復(fù)椎體高度和矢狀面Cobb角，但經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后遠(yuǎn)期傷椎高度的維持及后凸矯正度的保持方面明顯優(yōu)于跨節(jié)段螺釘內(nèi)固定，其主要原因是附加傷椎螺釘后增加了內(nèi)固定強(qiáng)度，產(chǎn)生的三平面效應(yīng)能將脊柱椎體減負(fù)荷通過傷錐分散轉(zhuǎn)移至相鄰椎后部結(jié)構(gòu)上，減少了前柱載荷。但經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)前需完善各項(xiàng)影像學(xué)檢查及評估工作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免盲目進(jìn)行而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

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