甲鈷胺聯(lián)合血液透析濾過治療對終末期腎病患者周圍神經(jīng)傳導速度及微炎癥水平的影響

陳湘華 謝礎能 楊 璞 楊京新 王碧飛

(廣東深圳市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，深圳市 518000，E-mail:562194571@qq．com)

尿毒癥周圍神經(jīng)病變是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)最常見的并發(fā)癥之一，患者主要臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、感覺減退等［1］，對患者生活工作及睡眠造成嚴重影響。ESRD發(fā)病機制可能包括β2微球蛋白、瘦素、甲狀旁腺素、肌醇等中分子毒素蓄積，持續(xù)微炎癥狀態(tài)影響，引起周圍神經(jīng)細胞出現(xiàn)水腫、變形、壞死，周圍神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘病變、傳導速度減低［2］。近年來有研究報告通過不同血液凈化方式清除ESRD毒素，降低中分子毒素及炎癥介質(zhì)水平，有利于改善患者周圍神經(jīng)傳導速度，能不同程度減輕患者臨床癥狀。實驗研究證實外源性補充甲鈷胺可促進周圍神經(jīng)軸索結(jié)構(gòu)蛋白輸送正?；?，促進軸索再生，修復損傷的髓鞘［3］。但是甲鈷胺是否有利于尿毒癥周圍神經(jīng)病變修復，甲鈷胺聯(lián)合不同血液凈化方式對尿毒癥周圍神經(jīng)病變療效的報告較少。本文觀察甲鈷胺聯(lián)合血液透析濾過治療ESRD周圍神經(jīng)病變的療效，為有效改善ESRD周圍神經(jīng)病變提供參考。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2013年6～12月我院收治ESRD患者60例，按隨機數(shù)字表分為兩組。觀察組30例，其中男17例，女 13例;年齡(51．3±14．2)歲;慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)病因:慢性腎小球腎炎19例、高血壓腎病8例，成人多囊腎2例，梗阻性腎病1例;CKD病程3～11(5．4±0．8)年，合并周圍神經(jīng)病變病程(1．1±0．5)年。對照組30例，其中男18例，女12例;年齡(52．4±13．9)歲;CKD病因:慢性腎小球腎炎18例、高血壓腎病7例，成人多囊腎 3例，梗阻性腎病2例;CKD病程4～12(5．3±0．7)年，合并周圍神經(jīng)病變病程(1．2±0．5)年。兩組患者在年齡、性別、CKD病因、CKD病程、合并周圍神經(jīng)病變病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 入選與排除標準 入選標準:(1)年齡≥14周歲;(2)符合2012年國際腎臟病組織制定的“腎臟病:改善全球預后”(kidney disease:improving global outcomes，K/DIGO)指南對 CKD分期的建議［4］，腎小球濾過率(GFR)＜15 ml/(min·1．73 m2)，屬于CKD 的G5期，并且具有比較典型的周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)。排除標準:(1)急慢性感染性疾病、肝炎、糖尿病腎病、活動性風濕性疾病、近期或目前使用糖皮質(zhì)激素的患者;(2)近3個月內(nèi)有出血或輸血、嚴重心肺、肝臟疾病及惡性腫瘤患者;(3)其他疾病導致的周圍神經(jīng)病變者。

1．3 方法 兩組均接受常規(guī)對癥治療。對照組同時采用血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)治療:每2周5次血液透析(hemodialysis，HD)+1次HDF。HD治療采用寶法利14 L血液透析器(臺北市衛(wèi)寶股份有限公司)，HDF使用REXEED-15UC血液透析濾過器［旭化成醫(yī)療器械(杭州)有限公司］，血流量160～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，常規(guī)使用低分子肝素抗凝。觀察組同時采用甲鈷胺聯(lián)合血液透析濾過治療:每2周5次血液透析+1次血液透析濾過，同時每次HD或HDF結(jié)束后給予靜脈推注甲鈷胺注射液(武漢海特生物制藥股份有限公司，規(guī)格為1 ml∶0．5 mg)0．5 mg。兩組患者治療療程均為6個月。

1．4 觀察指標

1．4．1 微炎癥介質(zhì)檢測:兩組患者分別在治療前后采集空腹前臂靜脈血標本，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清超敏 C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平，試劑盒均由上海西唐生物技術公司提供。用免疫化學發(fā)光法檢測患者血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，采用德國Brahms Diagnostica公司LUMI test PCT試劑盒。1．4．2 電生理檢測:分別于治療前后采用丹麥Keypoint型肌電圖儀測定兩組患者一側(cè)肢體腓淺神經(jīng)和正中神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度(motor nerve conduction velocity，MCV)和感覺神經(jīng)傳導速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)及四肢交感皮膚反應(sympathetic skin response，SSR)。

1．5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以)表示，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，組間治療前后差值比較采用成組設計t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者治療前后微炎癥介質(zhì)水平比較 治療6個月后兩組患者的hs-CRP、HCY和PCT水平都較治療前明顯下降 (觀察組:t=12．128，P ＜0．001;t=58．685，P ＜0．001;t=3．577，P=0．001;對照組:t=10．368，P ＜0．001;t=48．643，P ＜ 0．001;t=2．152，P=0．043);治療后觀察組hs-CRP、HCY和PCT下降更顯著(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎癥標志物水平比較(x±s)

2．2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較 治療后兩組患者的腓淺神經(jīng)、正中神經(jīng)SCV和MCV都較治療前明顯上升(觀察組:t=21．769、37．987 和 33．661、36．709，P 均 ＜ 0．001;對照組:t=11．974、37．696 和36．655、43．908，P 均 ＜0．001);治療后觀察組腓淺神經(jīng)、正中神經(jīng)SCV和MCV上升更顯著(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較(x ± s，m/s)

續(xù)表2

2．3 兩組患者治療前后上、下肢SSR比較 兩組治療前上、下肢SSR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);治療后兩組患者的上肢和下肢SSR都較治療前明顯縮短(觀察組:t=41．078 和31．494，P 均 ＜0．001;對照組:t=16．432和31．768，P 均 ＜0．001);治療后觀察組上、下肢SSR較對照組縮短更明顯(P＜0．01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后上、下肢SSR比較(x ± s，s)

3 討論

有文獻報告80%血液透析時間＞6個月的ESRD患者均存在不同程度的周圍神經(jīng)病變，主要臨床表現(xiàn)為自發(fā)性肢體疼痛、麻木、感覺減退、肌肉抽搐、不安腿綜合征等［5］。合并周圍神經(jīng)病變的患者行神經(jīng)電生理檢查提示SCV、MCV、SSR均呈不同程度下降［6］。目前尿毒癥周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與ESRD代謝毒物，如β2微球蛋白、瘦素、甲狀旁腺素、肌醇等毒素蓄積，白介素-6、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)水平增高有關，患者機體處于持續(xù)微炎癥狀態(tài)，神經(jīng)轉(zhuǎn)酮酶活性受到不同程度抑制，導致患者周圍神經(jīng)細胞水腫、變形、壞死，引起神經(jīng)脫髓鞘病變［7］。

血液透析濾過通過對流、彌散兩種方式清除代謝毒物，能夠有效清除β2微球蛋白、瘦素等中分子毒素，可降低白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)水平［8］。甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12，參與核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，促進神經(jīng)髓鞘形成和軸突再生，有利于修復受損神經(jīng)纖維，改善周圍神經(jīng)傳導速度［9］。本文結(jié)果顯示，治療6個月后兩組患者的hs-CRP、HCY和PCT都較治療前明顯下降(P＜0．05);治療后觀察組hs-CRP、HCY和PCT下降更顯著(P＜0．05)。治療后兩組患者的腓淺神經(jīng)、正中神經(jīng)SCV和腓淺神經(jīng)、正中神經(jīng)MCV都較治療前明顯上升(P＜0．05);治療后觀察組腓淺神經(jīng)、正中神經(jīng)SCV和腓淺神經(jīng)、正中神經(jīng)MCV上升更顯著(P＜0．05)。治療后兩組患者的上肢和下肢SSR都較治療前明顯縮短(P＜0．05);治療后觀察組上、下肢SSR較對照組縮短更明顯(P＜0．05)。本文結(jié)果提示，甲鈷胺聯(lián)合血液透析濾過能夠更加有效改善ESRD合并周圍神經(jīng)病變患者的周圍神經(jīng)傳導速度及進一步降低患者炎癥介質(zhì)水平。其可能機制包括:尿毒癥合并周圍神經(jīng)病變患者通過規(guī)律血液透析濾過治療，患者體內(nèi)代謝毒物有效清除，包括中分子在內(nèi)等多種毒素及炎癥介質(zhì)水平降低，減輕或延緩中分子毒素及炎癥介質(zhì)對周圍神經(jīng)細胞損害［10］。外源性補充的甲鈷胺參與神經(jīng)細胞核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂合成，有效促進周圍神經(jīng)髓鞘形成和軸突再生，使受損神經(jīng)細胞及髓鞘得到有效修復，從而改善周圍神經(jīng)傳導速度，明顯減輕患者周圍神經(jīng)病變所至疼痛、麻木、肌肉抽搐等癥狀，減輕周圍神經(jīng)病變給患者痛苦，有利于改善患者生活質(zhì)量，糾正患者營養(yǎng)不良、鈣磷代謝及脂質(zhì)紊亂，減少患者機體氧化應激及炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，從而進一步降低患者炎癥介質(zhì)水平及減輕代謝毒物及炎癥介質(zhì)對患者周圍神經(jīng)病變損害［11］。

綜上所述，甲鈷胺聯(lián)合血液透析濾過治療能降低ESRD合并周圍神經(jīng)病變患者微炎癥介質(zhì)水平，提高周圍神經(jīng)傳導速度及改善患者四肢交感皮膚反應性，療效顯著。

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