關于取消藥品加成收入后公立醫(yī)院補償機制改革的調查與思考——以某省級公立中醫(yī)院為例

●張 晶 秦 莉

現(xiàn)行公立醫(yī)院的經(jīng)費來源主要有以下三種渠道：財政補助收入、醫(yī)療服務收費收入和藥品收入。鑒于當前公共財政對公立醫(yī)院的投入相對不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務價格偏低，在這種情況下，公立醫(yī)院為維持自身正常運轉以及擴大規(guī)模，就轉移到依靠藥品的加成利潤來彌補，從而導致了藥價虛高、醫(yī)德醫(yī)風問題日益嚴重和公立醫(yī)院的公益性日益淡化。醫(yī)療費用的過快上漲，造成了患者個人醫(yī)療費用過高，人民群眾“看病貴”、“看病難”的問題日益成為社會焦點、熱點和難點問題。本文選取了某省級公立中醫(yī)院作為調研的樣本，分析了公立醫(yī)院補償機制存在的問題，并對醫(yī)院取消藥品加成收入后維持正常運轉進行了客觀的分析。根據(jù)近年來中央陸續(xù)出臺的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》等文件精神，談談對取消藥品加成收入后，公立醫(yī)院補償機制改革的一些對策和建議。

一、現(xiàn)行藥品加成政策以及藥價虛高成因分析

我國于1954年出臺了藥品加成政策。醫(yī)院實行藥品加成，指的是國家允許醫(yī)院在零售藥品時，可在批發(fā)價的基礎上進行一定比例的費用加成，以此形成的利潤作為醫(yī)院的經(jīng)費來源之一，保障醫(yī)院運轉經(jīng)營?！蛾P于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》（發(fā)改價格【2006】912 號）中明確規(guī)定：“縣及縣以上醫(yī)療機構銷售藥品，要嚴格執(zhí)行以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價的規(guī)定，中藥飲片加價率可適當放寬，但原則上應控制在25%以內。藥品實際購進價是指扣除各種折扣后的價格?！彼幤放悴顑r的收入屬于免稅范疇，所得留歸醫(yī)院統(tǒng)一管理使用，藥品加成收入是目前公立醫(yī)院收入的重要組成部分。為有效降低藥品采購價格，我國于2001年開始全面推行藥品集中招標，同時，為了遏制藥品虛高定價，國家為每一種藥品制定了最高零售指導價格，并要求醫(yī)院根據(jù)審定的中標價進行招標采購，當然，這個中標價是不能超過國家制定的最高零售價的。

看病貴，主要貴在藥品，而醫(yī)院藥價之所以居高不下，原因主要有以下幾點：

（一）國家制定的藥品指導價偏高

目前國家發(fā)改委以及各省區(qū)市物價局公布的藥品指導價偏高。實際采購中，不少藥品的中標價即使比出廠價高幾倍、甚至幾十倍，但根據(jù)這樣的中標價計算出來的醫(yī)院零售價仍然低于國家制定的最高零售價。藥品的定價本身就存在虛高情況，這就需要政府合理調整定價范圍，改進定價方法，科學核定藥品生產(chǎn)成本價格和零售價格。

（二）藥品流通環(huán)節(jié)過多

造成當前藥費過高的一個重要原因在于流通環(huán)節(jié)過多。進藥環(huán)節(jié)過多，必然導致藥價高，藥品從出廠到進入醫(yī)院至少要經(jīng)過醫(yī)藥公司、招投標公司、招標辦等多個環(huán)節(jié)。政府部門應因勢利導，推進藥品流通體制改革，規(guī)范藥品流通機制，不允許多渠道進藥，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)的同時減少中間代理商的層層加價；同時要加大力度整治藥品流通領域的生產(chǎn)、批發(fā)、零售等多個環(huán)節(jié)。

（三）現(xiàn)行藥品加成政策

醫(yī)院通過藥品加成政策獲得的差價利潤是按進價的百分比計算的，也就是說藥品越貴，醫(yī)院獲得的利潤越大，醫(yī)院進藥時會優(yōu)先選擇高價格的藥品，導致很多廉價藥無人問津，藥廠不愿生產(chǎn)、醫(yī)院不愿引進。

（四）醫(yī)患雙方信息不對稱

目前我國市場上相同療效的藥有多種劑型和品牌，藥品供求關系呈現(xiàn)一種供大于求的格局。由此導致藥品的多樣性，加之醫(yī)療產(chǎn)品的專業(yè)性，使得患者處于信息劣勢，醫(yī)生在藥品使用上有絕對的話語權?；颊呤褂煤畏N藥品并為其支付費用完全處于無知或被動狀態(tài)。為使自己生產(chǎn)的藥品不斷擴大市場份額并獲取最高額的利潤，藥品生產(chǎn)企業(yè)給藥品采購者和醫(yī)院中有藥品使用話語權的醫(yī)生以高額回扣進行商業(yè)賄賂也就順理成章。這些回扣最終都要計入藥品的采購成本，間接導致醫(yī)院終端零售藥價居高不下。

二、現(xiàn)行藥品加成政策的弊端分析

藥品加成政策在政府對醫(yī)院財政投入不足和醫(yī)療服務收費偏低的背景下，彌補了公立醫(yī)院運轉資金的不足，在公立醫(yī)院發(fā)展、壯大的過程中發(fā)揮了重要作用。但隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)在藥品種類越來越多，價格差距越來越大，藥品加成政策的弊端也日益顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)在:

（一）醫(yī)德醫(yī)風問題日益嚴重

一方面醫(yī)院現(xiàn)行的績效工資考核未能完全與藥品脫鉤，經(jīng)濟利益與醫(yī)生收入直接掛鉤，醫(yī)務人員為了完成業(yè)績考核，提高本科室和本人經(jīng)濟收益，在藥品使用中開大處方、開貴藥、“搭車”開藥，直接加大了患者的醫(yī)療成本；另一方面，由于醫(yī)生對藥品使用有絕對的權利，成為了藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品銷售代表爭取的對象，“回扣”問題社會反映強烈。藥品加成政策實際上成了醫(yī)德醫(yī)風問題的催化劑。

（二）公立醫(yī)院的公益性淡化

藥品加成收入是醫(yī)院在政府財政補償不足情況下的主要收入來源，要想維持醫(yī)院的正常運轉，追求高價藥品，高藥價、高回扣、高利潤也不難理解。這種渠道雖然在一定程度上解決了醫(yī)院的補償問題，使得醫(yī)院的財務收支基本持平或者有結余，但卻加重了社會和個人的經(jīng)濟負擔，使醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療體制改革步入了惡性循環(huán)的軌道，并由此引發(fā)了一系列社會問題。公立醫(yī)院如不進行醫(yī)藥分離，創(chuàng)收機制如不改變，很難真正解決人民群眾看病貴的問題。

三、當前公立醫(yī)院補償機制存在的問題

目前，公立醫(yī)院的收入來源渠道主要是藥品加成收入、醫(yī)療收入和財政補助收入，而其中藥品加成收入占較高比例。取消藥品加成收入后，將會打破公立醫(yī)院的現(xiàn)有收入格局，實現(xiàn)收支平衡或略有結余。

表1 某中醫(yī)院2013年收入結構一覽表

表2 某中醫(yī)院2013年門診收入情況

表3 某中醫(yī)院2013年住院收入情況

表4 某中醫(yī)院2013年藥品收支與醫(yī)院總收支情況

通過對以上數(shù)據(jù)進行比較分析，收入結構主要呈現(xiàn)以下四個特點：一是政府財政補助投入嚴重不足。從表1 中可以看到財政投入占比為10.27%，政府投入占公立醫(yī)院收入的比重偏低。二是醫(yī)療服務收費價格偏低。從表2 中可以看到，掛號費只占總收入的0.09%，診療費只占總收入的4.43%，醫(yī)務人員的勞動價值未能得到合理補償，不利于調動廣大醫(yī)務人員工作的積極性。三是藥品收入所占比重較大。表2 反映藥品收入在門診收入中占比高達78.15%（考慮中醫(yī)院的醫(yī)療特色，占比會比一般公立醫(yī)院偏高），表3 反映藥品收入占住院收入的53.31%。藥品加成政策導致了患者使用的藥品價格大幅增加，藥品加成收入成為醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源。四是其他收入所占比重較低。結合表1、表2、表3 進行測算，其他收入占門診總收入的比重為1.20%，其他收入占住院總收入的比重為1.46%，占比很低。我國公立醫(yī)院其他收入渠道主要為利息收入和房租收入等三產(chǎn)收入，收入十分有限。

取消藥品加成收入后，該中醫(yī)院2013年度醫(yī)療收支表反映收入235,235,930.61 元，支出306,153,505.44元，結余-70,917,574.83 元；經(jīng)對支出中不合理項目進行調整后，收入235,235,930.61 元，支出232,642,785.12元，結余2,593,145.49 元，即略有結余，說明取消藥品加成收入后基本可以維持醫(yī)院的正常運轉。

四、推進公立醫(yī)院補償機制的合理化建議

為有效解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，2009年4月，中共中央國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中提出“要建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行規(guī)制，推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。為彌補醫(yī)院取消藥品加成收入后經(jīng)費來源的不足，實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式，同時采取適當調整醫(yī)療服務價格，增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制?！?009年4月，國務院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》中進一步明確“推進公立醫(yī)院補償機制改革，實施醫(yī)藥分離，明令藥品采購不得接受藥品折扣，逐步取消藥品加成。由此造成的醫(yī)院收入減少或虧損，以收取藥事服務費、提高部分技術服務收費標準和加大財政投入保障力度等方式解決，適當提高醫(yī)療技術服務價格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設備檢查價格，定期開展醫(yī)療服務成本測算，科學考評醫(yī)療服務效率，積極創(chuàng)新醫(yī)藥分開后保障醫(yī)院正常運轉的有效 途 徑?！?010年2月《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中，也 提 出“要推進醫(yī)藥分開，改革原有的以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成收入，將公立醫(yī)院補償改為服務收費和政府補助兩個渠道。服務收費和政府補助由各級政府相關管理部門根據(jù)國家有關規(guī)定，在充分考慮醫(yī)院功能定位、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財政能力、城鄉(xiāng)居民收入水平和對價格調整的承受能力等因素的基礎上，合理確定線管價格并進行公示確定。對由此而造成的公立醫(yī)院收入減少問題，通過收取藥事服務費并適度提高部分技術服務收費標準等措施，加大醫(yī)療保障基金支付和增加公共財政投入等途徑予以補償。增設的藥事服務費在考慮藥事服務成本的基礎上結合當?shù)厣鐣惺苣芰Φ纫蛩睾侠泶_定，可由基本醫(yī)療保障報銷。”補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重點和難點，其成功與否關系到公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，也關系到新一輪醫(yī)改的成敗。

表5 以藥品加成為目標值測算的藥事服務費

（一）增設藥事服務費

衛(wèi)生部給出的藥事服務費的概念是: 對醫(yī)師和藥師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作給予的報酬，是為合理彌補醫(yī)院藥事服務成本、維持醫(yī)院藥房正常運轉而設立的收費項目。衛(wèi)生部給出的藥事服務費的概念更多的是要體現(xiàn)藥學技術人員的勞動技術價值。

本文測算所用的數(shù)據(jù)為某中醫(yī)院2013年財務年報數(shù)據(jù)。該醫(yī)院年報中的藥品收入分為門診收入和住院收入，但是工資福利支出、藥品費沒有區(qū)分門診和住院，因此在測算時只能按門診和住院藥品收入的比例粗略地進行分割。通過一系列詳細的數(shù)據(jù)測算，為該院合理確定藥事服務費提供依據(jù)。

1、以藥品加成為目標值測算。之所以選擇以藥品加成為目標值測算，是由于政策文件中已經(jīng)明確用藥事服務費逐步替代藥品加成。為了兼顧引導醫(yī)院合理用藥的目的，相對合理的辦法就是根據(jù)診次和床日來計算，用這種方法得到的結果充分考慮了藥品的所有成本（包括直接成本和間接成本，也包括不合理成本）。

從表5 中可以看到，每診次藥品加成69.94 元即為“門診藥事服務費”，每床日藥品加成70.44 元即為“住院藥事服務費”。

2、以藥品支出中的工資福利支出為目標值測算。藥品支出中的工資福利支出可以粗略地認為是藥學專業(yè)人員的服務成本，同樣用診次和床日來計算，這種測算方法得出的結果更接近于衛(wèi)生部給出的藥事服務費，也接近基于醫(yī)院全成本核算的藥學專業(yè)人員的服務成本。

從表6 中可以看到，每診次藥品支出中的工資福利支出8.43 元即為“門診藥事服務費”，每床日藥品支出中的工資福利支出8.50 元即為“住院藥事服務費”。

在確定政策目標的時候必須充分考慮政府的財力，如果政府財政投入相對充足，希望藥事服務費僅僅代替藥學專業(yè)人員的成本，就應該采取第二種測算結果；在政府財力相對困難的情況，希望藥事服務費在醫(yī)院的收入中完全取代藥品加成收入，就應該采取第一種測算結果。當然，增設的藥事服務費，按照公立醫(yī)院改革的精神，應該由基本醫(yī)療保險基金支付，這樣才不至于增加患者的負擔。

表6 以藥品支出中的工資、福利支出為目標值測算的藥事服務費

（二）調整醫(yī)療服務收費標準

公立醫(yī)院改革后,藥品加成被取消,隨之帶來藥價的大幅下降。為了補償公立醫(yī)院由于藥品收入減少帶來的收入不足，還需完善醫(yī)療服務價格體系,進一步改革現(xiàn)行醫(yī)療服務收費管理體制，調整醫(yī)療服務收費標準，推行成本核算,使醫(yī)療服務收費既體現(xiàn)醫(yī)務人員的價值又體現(xiàn)醫(yī)療服務的供求關系，更趨合理化。

1、完善現(xiàn)行收費管理體系。建立部門協(xié)調、統(tǒng)一領導、合理收費、合理定價、分級管理、綜合監(jiān)督的管理體制，推行以行業(yè)為主導的醫(yī)療服務價格管理體系，確保醫(yī)療機構經(jīng)濟平穩(wěn)運行，實行政府指導價和市場調節(jié)價雙定價原則，確保醫(yī)療服務收費在堅持以市場為基礎的政府定價的基礎上不跑偏、不離譜。

2、全面推行成本核算。在目前政府對公立醫(yī)院財政補償不足的情形下,計算醫(yī)療服務成本是市場經(jīng)濟體制的客觀要求。醫(yī)療服務成本是制定醫(yī)療服務價格的基礎，也是財政投入保障和患者付費標準確立的依據(jù)。按成本收費是制定公立醫(yī)院醫(yī)療服務收費標準的原則。所以成本核算應當由政府統(tǒng)一組織、制定方法，使其具有社會的公認性，同時也要確保成本數(shù)據(jù)的真實性、完整性、準確性。目前公立醫(yī)院的成本核算還沒有完全推開，所以確定醫(yī)療服務收費價格有一定的難度。政府部門應當盡快完善統(tǒng)一的公立醫(yī)院成本核算辦法，合理制定醫(yī)療服務收費標準，為公立醫(yī)院消耗的合理補償提供科學依據(jù)。

3、建立科學的收費定價機制。一是適度提高現(xiàn)行的醫(yī)療技術服務價格，增加技術勞務在醫(yī)療服務價格中的比重，合理體現(xiàn)醫(yī)務人員的個人勞動價值，提高能夠反映醫(yī)護人員知識責任價值的收費項目;二是降低大型診療設備檢查治療費用，減少入院必檢查的過度檢查、診治行為，在適度降低的前提下應分別明確大型醫(yī)療設備的診斷價格和檢查價格，按成本價收取檢查費用，診斷價格則要適當提高;三是醫(yī)療服務收費標準應隨著物價的波動而做出相應調整，該省公立醫(yī)院目前仍然執(zhí)行的是2005年版的《山西省醫(yī)療服務項目價格》，應由物價部門按照有關規(guī)定，遵循市場物價變化去調控醫(yī)療服務價格;四是推行按病種付費，改革現(xiàn)行按項目付費的方式，消除醫(yī)院為提高收入而提供諸多不必要的服務項目的弊端，增強醫(yī)院對費用和成本的控制意識，強化醫(yī)生對醫(yī)療行為的約束力，減輕患者的個人負擔，提高政府對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率。按病種付費即按照每一種疾病制定出標準費用，病人基本能夠按照每種疾病的收費標準付費。如此可引導醫(yī)院減少不必要的診治和醫(yī)療服務，降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時間，減少患者不必要的醫(yī)療費支出。

4、實行差別化服務收費。首先，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、不同級別公立醫(yī)院的同一項目，實行不同收費的價格政策。從目前就醫(yī)情況看，大醫(yī)院人滿為患，即使一些常見病、多發(fā)病，患者也選擇到大醫(yī)院就診。一方面導致社區(qū)的衛(wèi)生資源未能充分利用，另一方面也造成了大醫(yī)院醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)生未能將主要精力用于救治危重患者。所以政府應當對社區(qū)衛(wèi)生服務中心降低收費標準，合理引導不同程度的患者有機分流。其次，合理劃分基本醫(yī)療服務項目與非基本醫(yī)療服務項目，并明確實行不同的價格政策。對國家為實現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性和公益性的基本醫(yī)療服務，由政府制定實行指導價格，按照扣除財政補助的服務成本制定，并進行有效的監(jiān)督；而對于隨著人民生活水平提高而增加的有市場需求的其他服務，主要指特需服務，考慮引入市場化的競爭機制，公立醫(yī)院可以按照市場經(jīng)濟規(guī)律自主定價，并按照供求關系進行適當調節(jié)，當然醫(yī)院的定價也要在政府的監(jiān)管范圍內。

（三）增加政府投入

我國公立醫(yī)院人員薪資以及醫(yī)療成本費用逐年增加，雖然財政對公立醫(yī)院的整體支出呈逐年增長態(tài)勢，但政府給予的財政補助占醫(yī)院總收入比例卻基本維持在10%左右，沒有顯著增長。財政投入是公立醫(yī)院取消藥品加成收入后補償?shù)囊粋€重要渠道，對公立醫(yī)院的生存和發(fā)展發(fā)揮著非常重要的作用。今后要逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，有效減輕人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生負擔；同時要保證政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入年增幅高于一般性財政支出的增長幅度，有效提高政府衛(wèi)生投入占比。加大政府主要用于基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展扶持、符合規(guī)定離退休人員費用和補貼政策性虧損等投入力度，對承擔的公共衛(wèi)生服務項目等給予專門的補貼和補助，確保政府性緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經(jīng)費有效保障，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制?，F(xiàn)行政府投入模式存在諸多不合理之處，應當進行改革，建立起行之有效并能體現(xiàn)公共性的醫(yī)療補償機制。

1、實現(xiàn)按醫(yī)療工作量進行補償?shù)哪Ｊ?。按照《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》規(guī)定，改革現(xiàn)行的按財政供養(yǎng)人員數(shù)量、按核定床位數(shù)量進行補償?shù)哪Ｊ剑瑢崿F(xiàn)按承擔的醫(yī)療工作多少的工作量進行補償?shù)哪Ｊ?，變按人頭的“定額補”為“定向補”,建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的投入新機制。

2、實行分類補償，補償要有重點。第一，減少對三級公立醫(yī)院的補助。由于三級公立醫(yī)院競爭力強、市場占有率高,減少對其補助，既有利于遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源不合理的高度集中,又有利于重大疑難重癥的診治,還能合理將多發(fā)病、常見病的病人向社區(qū)和縣以下醫(yī)院分流，實現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源有效使用。第二，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室的投入，使得老百姓小病、常見病能夠就近醫(yī)治。第三，加大對縣及縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的財政補助力度，按照公立醫(yī)院承擔任務和完成情況的質和量兩方面進行考核并給予補助。第四,對專業(yè)醫(yī)院、特色醫(yī)院和政策性醫(yī)院，如中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等，在財政投入保障力度上予以重點照顧，對基本公共衛(wèi)生服務、突發(fā)衛(wèi)生事件、極度貧困地區(qū)加大補償力度。

3、規(guī)范補償方式，合理監(jiān)管補償費用。政府部門要制定成文的法律法規(guī),讓補償機制有章可循、有法可依；建立一套科學完整的補償方案，做到合理補償；要有健全的評價監(jiān)管體系，確保對醫(yī)院補償費用監(jiān)管到位?！?/p>