關(guān)于安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制運(yùn)行情況的調(diào)查報(bào)告——以B 區(qū)、L 縣、T 縣、Y 縣為例

●財(cái)政部駐安徽專員辦調(diào)查組

一、補(bǔ)償機(jī)制運(yùn)行情況及成效

自2009年12月開始，安徽省率先在全國(guó)開展了以建立國(guó)家基本藥物制度為突破口，系統(tǒng)推進(jìn)管理體制和人事、分配、藥物、保障制度“五位一體”的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，形成醫(yī)改的“安徽模式”。其后針對(duì)改革中出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)效率下降等問題，安徽省實(shí)施了以完善補(bǔ)償機(jī)制為核心的一系列政策調(diào)整和機(jī)制優(yōu)化措施，著力增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展動(dòng)力和激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。從調(diào)查的總體情況看，目前財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)慕^對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)都處于較高水平，多渠道補(bǔ)償基本能滿足人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的開支需要，保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（一）財(cái)政補(bǔ)償情況

基層醫(yī)改以來，財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要收入來源。2013年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入占安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入的44.28%，如果考慮另一主要收入來源——新農(nóng)合基金的籌資中各級(jí)財(cái)政投入占比較高的因素，財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際投入比將更高。從財(cái)政投入的層級(jí)看，縣級(jí)財(cái)政投入占據(jù)著一定的比重。實(shí)地調(diào)查的四縣區(qū)，2013年B區(qū)本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助已超過全部財(cái)政補(bǔ)助的60%，同期投入較低的Y 縣、T 縣也分別占到25.88%、34.13%。從整體情況來看，2009-2013年財(cái)政補(bǔ)償?shù)牧Χ戎鸩郊哟?，基本保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行的需要。

（二）業(yè)務(wù)開展情況

從被調(diào)研的四個(gè)縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診人次、住院床日數(shù)情況看，自2010年基層醫(yī)改啟動(dòng)以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)量有一個(gè)明顯的先降后升的過程。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被納入公益化管理之后，人員工資、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等基本支出得到了保障，部分地區(qū)出現(xiàn)了直接“包人員工資、包機(jī)構(gòu)運(yùn)行”的做法，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)積極性下降。在經(jīng)歷業(yè)務(wù)量下滑之后，安徽省積極出臺(tái)相關(guān)激勵(lì)措施，實(shí)施“雙考核、雙掛鉤”的綜合量化績(jī)效考核和績(jī)效工資制度，一定程度上激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性?？傮w來看，2013年被調(diào)查地區(qū)醫(yī)療服務(wù)量基本恢復(fù)到改革前的水平。

（三）收入支出情況

調(diào)查顯示，四個(gè)縣（區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入較2009年增長(zhǎng)明顯。Y 縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2013年總收入較2009年增 長(zhǎng)106.31%，T 縣、L 縣、B 區(qū) 分 別 增 長(zhǎng)99.56%、83.96%、60.16%。除Y 縣的門診收入、B 區(qū)的住院收入有所下降，其他縣門診收入和住院收入均有所上升，其中T 縣2013年門診收入較 2009年增長(zhǎng)102.37%，Y 縣2013年住院收入較2009年增長(zhǎng)102.59%。財(cái)政補(bǔ)助收入增長(zhǎng)幅度最大，Y 縣、T 縣、L 縣和B 區(qū)2013年財(cái)政補(bǔ)助收入較 2009年分別增長(zhǎng)344.52%、549.45%、455.68%、63.78%。從Y 縣30 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和L 縣17 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出結(jié)構(gòu)情況看，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要支出項(xiàng)目為人員經(jīng)費(fèi)支出和藥品衛(wèi)生材料支出。其中2013年L 縣、Y 縣人員經(jīng)費(fèi)支出占總支出比重分別達(dá)到了43.65%、31.18%，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品零差價(jià)，藥品收支相當(dāng)，若扣除藥品支出后，人員工資支出占比分別為52.07%、66.66%。

（四）新農(nóng)合基金補(bǔ)償情況

從Y 縣、L 縣2012-2013年新農(nóng)合基金運(yùn)行情況看，近幾年，兩縣新農(nóng)合參保人數(shù)、基金的收入保持穩(wěn)步上升趨勢(shì)。兩縣當(dāng)期基金支出低于當(dāng)期收入，且保持略有結(jié)余的狀態(tài)，但基金支出壓力逐步加大。從報(bào)銷情況來看，新農(nóng)合基金補(bǔ)償力度逐步加大，2013年Y 縣、L 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷金額較2012年分別增長(zhǎng)15.08%、56.43%。

二、存在的問題及分析

醫(yī)改是個(gè)繁雜的系統(tǒng)工程，關(guān)系百姓健康和社會(huì)福祉。安徽省政府和相關(guān)部門審時(shí)度勢(shì)、銳意創(chuàng)新，尤其是在基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方面走在全國(guó)前列，提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。但在對(duì)四個(gè)縣區(qū)的實(shí)地調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)了一些值得關(guān)注的問題。

（一）服務(wù)效率有待提升

1、住院病種結(jié)構(gòu)不合理。目前，盡管全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院病人數(shù)量明顯上升，但病種結(jié)構(gòu)不合理，外科病人急劇減少，內(nèi)科慢性病人明顯增加。從Y 縣某醫(yī)院2013年住院病人情況看，該醫(yī)院全年住院病人6821 人次，其中內(nèi)科病人有6073 人次，占比為89.03%，而外科病僅有519 人次，占比為7.61%。Y 縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手術(shù)收入占醫(yī)療收入的比重由2010年的19.85%降到2013年的3.52%，在醫(yī)療收入迅速上漲的同時(shí)，手術(shù)量基本沒有變化。由于醫(yī)療糾紛增加，基層醫(yī)院不愿意開展風(fēng)險(xiǎn)大的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也由于將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能定位在提供基本醫(yī)療服務(wù)，很多醫(yī)院雖然具有開展相關(guān)醫(yī)療的能力，但不愿意或者受限于政策而不能提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

2、住院病人上流現(xiàn)象明顯。從2009-2013年L 縣新農(nóng)合基金住院報(bào)銷情況看，2013年L 縣參合人員住院人次數(shù)較2009年明顯上升，其中縣外就醫(yī)比例較2009年增加了近10 個(gè)百分點(diǎn)，鎮(zhèn)級(jí)住院人次減少超過9 個(gè)百分點(diǎn)。從報(bào)銷費(fèi)用來看，2013年鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)報(bào)銷費(fèi)用占比僅為10.85%，而縣級(jí)住院報(bào)銷和縣外住院報(bào)銷占比分別為32.52%、56.63%。患者向上流動(dòng)無形中加重了患者的負(fù)擔(dān)，一定程度上又出現(xiàn)了新的看病難、看病貴的問題。

3、部分醫(yī)院收入增長(zhǎng)結(jié)構(gòu)不合理。從2010-2013年L 縣某衛(wèi)生院的收入構(gòu)成情況看，該院2013年醫(yī)療收入較2010年增長(zhǎng)了334%，但其手術(shù)收入占比從6.07%降為2.49%，其檢查收入和化驗(yàn)收入從19.99%上升到31.93%，這說明其醫(yī)療收入的增長(zhǎng)很大程度上是醫(yī)技檢查費(fèi)用增加帶來的。

4、個(gè)別地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)開展不足。在對(duì)B 區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自醫(yī)改以來在人員結(jié)構(gòu)和設(shè)備條件上都得到了優(yōu)化和提升，但其開展的基本醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足。8 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入（扣除藥品收入）占總收入的比重由2009年的18%下降到2013 的4.94%，床位利用率降低，病床年周轉(zhuǎn)次數(shù)從2009年的11.55 次降至2013年的0.23 次。

（二）部分機(jī)構(gòu)違規(guī)操作

1、門診亂收費(fèi)。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在向門診病人收取一般診療費(fèi)后，仍向門診輸液病人收取診斷費(fèi)、靜脈輸液費(fèi)、急診診查費(fèi)、靜脈輸液續(xù)水費(fèi)等費(fèi)用的情況。

2、掛床現(xiàn)象普遍，個(gè)別醫(yī)院還比較嚴(yán)重。如Y 縣某社區(qū)服務(wù)中心核定床位48 張，系統(tǒng)顯示在院病人110 人，經(jīng)實(shí)際查看，當(dāng)日僅有住院病人30 人，掛床率達(dá)73%。

3、少數(shù)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在過度診療的問題。有的對(duì)部分頸椎病、腰椎間盤突出、骨折、淺表腫物等類型病人進(jìn)行生化全套檢查、血液流變學(xué)檢查、糖基化血紅蛋白檢測(cè)等檢查；有的對(duì)多次住院病人頻繁進(jìn)行彩超常規(guī)檢查、數(shù)字化攝影檢查、常規(guī)心電圖檢查等檢查。

4、少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取多種方式騙取新農(nóng)合資金。有的虛報(bào)病人用藥，部分病人費(fèi)用清單中出現(xiàn)大量非醫(yī)囑藥品；有的偽造檢查報(bào)告單，采取偽造病人血液化驗(yàn)單和B 超報(bào)告的形式，虛增病人檢查費(fèi)用；有的虛報(bào)檢查次數(shù)，病例中檢查報(bào)告單數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于收費(fèi)次數(shù)。

（三）基藥制度有待完善

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度在實(shí)際執(zhí)行中有待完善。一是部分基本藥物供應(yīng)不足。據(jù)基層醫(yī)務(wù)人員和群眾反映，一些常用的、便宜的藥物在實(shí)施基本藥物制度后消失了，配送企業(yè)“送大不送小、送多不送少”的情況較為普遍。二是基本藥物難以滿足醫(yī)療需求。目前基本藥物目錄較窄，很多基層急需的藥品沒有被納入到目錄范圍內(nèi)，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能有效開展醫(yī)療服務(wù)，留不住病人的情況時(shí)常出現(xiàn)。

三、相關(guān)政策建議

完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制可遵循“穩(wěn)規(guī)模、調(diào)結(jié)構(gòu)、建機(jī)制、強(qiáng)監(jiān)管”的改革思路，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，提升財(cái)政補(bǔ)償?shù)耐度胄б妗?/p>

（一）優(yōu)化補(bǔ)償結(jié)構(gòu)

1、加大對(duì)醫(yī)療設(shè)備的投入。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨醫(yī)療設(shè)備落后的短板，設(shè)備多為2010年之前配置，不能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)增長(zhǎng)的需要。多數(shù)地方是按“財(cái)政?；?、衛(wèi)生保發(fā)展”的模式進(jìn)行補(bǔ)償，財(cái)政對(duì)硬件設(shè)備基本沒有投入，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也無力自籌資金來解決。建議各級(jí)財(cái)政加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)備投入的支持力度，切實(shí)提高其醫(yī)療服務(wù)能力，提升病人對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的信任度，把更多的患者留在基層。

2、加大對(duì)人員培訓(xùn)的投入力度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自醫(yī)改后對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的力度大幅減弱，財(cái)政對(duì)人員經(jīng)費(fèi)的投入規(guī)模較小，培訓(xùn)人數(shù)有限，時(shí)間較短，培訓(xùn)的效果不理想。建議加大對(duì)人員培訓(xùn)的投入力度，完善多種形式的培訓(xùn)，長(zhǎng)短期結(jié)合，助力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員的技能水平。

（二）優(yōu)化補(bǔ)償渠道和方式

1、完善多渠道的補(bǔ)償。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金來源渠道多樣，包括政府補(bǔ)助、醫(yī)保基金付費(fèi)和個(gè)人付費(fèi)。以投入促改革，不僅僅是要以政府投入促改革，而且要充分發(fā)揮醫(yī)保基金的作用，實(shí)現(xiàn)財(cái)政、衛(wèi)生、人社、民政等部門的多方聯(lián)動(dòng)、多頭補(bǔ)償，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消藥品加成后減少的收入，建議由先前單純強(qiáng)調(diào)財(cái)政單家補(bǔ)償，轉(zhuǎn)變?yōu)椴扇C(jī)構(gòu)內(nèi)部消化、提高部分服務(wù)價(jià)格、醫(yī)?；鹧a(bǔ)償、財(cái)政補(bǔ)助等多種渠道共同補(bǔ)償，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多渠道補(bǔ)償機(jī)制。

2、積極探索投入方式的轉(zhuǎn)變。建議在投入機(jī)制上探索實(shí)行政府購(gòu)買服務(wù)、直接補(bǔ)助需方等多種形式的政府衛(wèi)生投入方式，變“養(yǎng)人辦事”為“辦事養(yǎng)人”，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制的轉(zhuǎn)變和效率的提高，要積極發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)一切可以調(diào)動(dòng)的社會(huì)資源，共同提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。將財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保補(bǔ)償與其提供的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量及單位補(bǔ)償成本直接掛鉤，提高基層醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的運(yùn)行效率。

3、推進(jìn)定項(xiàng)補(bǔ)償。“定項(xiàng)補(bǔ)償”是針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支出項(xiàng)目，明確哪些支出項(xiàng)目由政府安排，哪些支出項(xiàng)目由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過服務(wù)收入彌補(bǔ)?！岸?xiàng)補(bǔ)償”既把政府責(zé)任和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任劃分清楚，也把政府主導(dǎo)的實(shí)現(xiàn)形式和市場(chǎng)機(jī)制的作用環(huán)節(jié)劃分明白。建議政府通過對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備投入、歷史債務(wù)化解、人員經(jīng)費(fèi)實(shí)施“定項(xiàng)補(bǔ)償”，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輕裝上陣，鼓勵(lì)醫(yī)院在公益性的框架下公平競(jìng)爭(zhēng)，促使醫(yī)院用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、低廉的價(jià)格把服務(wù)對(duì)象留在基層，同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也能得到理想的價(jià)值回報(bào)，在減輕政府和患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，更大程度地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（三）完善醫(yī)保基金相關(guān)政策

1、合理調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例。首先，要提高門診報(bào)銷比例和報(bào)銷限額。目前門診報(bào)銷的比例和限額過低，導(dǎo)致基層醫(yī)院設(shè)法將門診轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象較為普遍，致使醫(yī)療費(fèi)用上升。建議合理提高門診的報(bào)銷比例和限額，遏制門診轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象，從總體上控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的趨勢(shì)。其次，建議拉開不同層次住院報(bào)銷比例間的差距。在穩(wěn)定新農(nóng)合基金對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病人高比例報(bào)銷的同時(shí)，降低對(duì)縣外尤其是在三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷的比例。此外，通過大力發(fā)展大病統(tǒng)籌和商業(yè)健康保險(xiǎn)，對(duì)那些確需到更高層次醫(yī)院就醫(yī)的患者，在醫(yī)?；饒?bào)銷之外，通過大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2、改革付費(fèi)機(jī)制。推進(jìn)以分擔(dān)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用為主要功能的后付費(fèi)方式，向以控制醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用為主的方式轉(zhuǎn)變，減少供方抬高醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用的可能性。同時(shí)要完善醫(yī)療服務(wù)的首診機(jī)制和提高醫(yī)療費(fèi)用的自付比例，以防范群眾不合理的醫(yī)療服務(wù)需求。在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)制度的過程中，要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療成本精算制度、醫(yī)療價(jià)格談判機(jī)制、醫(yī)療信息公布機(jī)制和醫(yī)療資格定點(diǎn)機(jī)制。通過醫(yī)療成本精算制度和醫(yī)療價(jià)格談判機(jī)制以“疏”的形式來防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，通過醫(yī)療資格定點(diǎn)機(jī)制以“堵”的形式來防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。

（四）加強(qiáng)對(duì)資金使用的監(jiān)管

一方面加強(qiáng)主管部門和基金管理中心的行業(yè)監(jiān)管作用，強(qiáng)化對(duì)一些核心指標(biāo)的監(jiān)控，如門診和住院均次費(fèi)用、住院和門診人次、醫(yī)技檢查合理性等方面。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗生素的管理，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理使用抗生素，對(duì)一些價(jià)格較高的獨(dú)家品種嚴(yán)格限制使用。同時(shí)要積極推進(jìn)藥品預(yù)警制度，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的規(guī)范合理。另一方面加強(qiáng)資金監(jiān)管?？h區(qū)財(cái)政部門資金撥出后，衛(wèi)生主管部門要以醫(yī)院預(yù)算為核心，以資金流向?yàn)橹骶€，強(qiáng)化對(duì)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)的全方位、全過程監(jiān)管，做好跟蹤問效。■