術(shù)中低體溫對(duì)術(shù)后恢復(fù)期的影響

周 慧，齊 爽，李 亮，王秀蓮，崔曉峰

（吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院1.麻醉科；2.結(jié)直腸外科，吉林 長(zhǎng)春130033）

人體的正常溫度總是維持在37℃，上下波動(dòng)幅度不會(huì)超過(guò)1℃，這主要是通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。體溫的升高或降低，都會(huì)影響到人體內(nèi)正常的生理過(guò)程，進(jìn)而發(fā)生代謝紊亂［1］?；颊咴诮邮苁中g(shù)的過(guò)程中，往往因?yàn)槁樽硭幍淖饔枚鵁o(wú)法正常調(diào)節(jié)體溫，加之大量輸液，手術(shù)室溫度較低，使之在術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。有報(bào)道稱(chēng)，50%以上的患者，在術(shù)中都會(huì)出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。低體溫會(huì)造成患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、凝血功能受損、刀口發(fā)生感染等一系列不良反應(yīng)［2－3］。故監(jiān)控和保持患者術(shù)中體溫，成為當(dāng)今麻醉師的又一使命。

1 術(shù)中發(fā)生低體溫的機(jī)制

導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生低體溫的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：①熱量的重新分布。患者在麻醉后，尤其是全身麻醉后，在麻醉藥的作用下，外周血管無(wú)法對(duì)自身的收縮和舒張進(jìn)行正常的調(diào)控。而為了保證術(shù)中患者在接受外部刺激時(shí)，血壓不至于過(guò)高，外周血管往往成擴(kuò)張狀態(tài)。這種狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的外周體溫下降過(guò)快，從而導(dǎo)致機(jī)體中心的熱量去補(bǔ)充外周的熱量，機(jī)體中心的體溫也隨之下降。有報(bào)道稱(chēng)，這種變化在接受麻醉后0.5h－1h最為顯著，并且機(jī)體中心體溫會(huì)下降1.4℃－1.7℃［4］。②中心溫度線性降低。外周擴(kuò)張的血管大量散熱，加之手術(shù)室溫度一般維持在23℃－24℃，靜脈輸入的液體溫度較低，手術(shù)切口處體液的蒸發(fā)，這些都會(huì)使機(jī)體中心產(chǎn)生的熱量無(wú)法滿(mǎn)足外周散發(fā)的熱量。另外，麻醉藥還會(huì)抑制腺體分泌，使得患者出汗減少。兒童及成年人在手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)汗液蒸發(fā)而帶走的熱量仍可以占到總熱量的10%左右。這一數(shù)字，在嬰兒甚至可以達(dá)到20%［5］。此外，肌松藥可以抑制肌肉顫動(dòng)，肌顫產(chǎn)熱也隨之降低甚至消失。③平臺(tái)期。機(jī)體中心溫度最終會(huì)和外周溫度達(dá)到一個(gè)平衡，這被稱(chēng)作“中心溫度平臺(tái)”［6－7］。這種溫度平衡，是機(jī)體通過(guò)增加代謝，或出現(xiàn)了溫度調(diào)節(jié)性血管收縮而達(dá)到的。當(dāng)患者體溫調(diào)節(jié)中樞被麻醉后，其調(diào)節(jié)范圍會(huì)有原來(lái)的0.2℃擴(kuò)大為2℃－4℃。當(dāng)體溫繼續(xù)下降，低于體溫調(diào)節(jié)最大值上限時(shí)，機(jī)體會(huì)再次出現(xiàn)外周血管的收縮，以達(dá)到保持體溫的目的。但是這種應(yīng)急機(jī)制，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等不良反應(yīng)。

此外，導(dǎo)致術(shù)中低體溫的原因還有：患者由于自身緊張焦慮的情緒導(dǎo)致散熱增加而產(chǎn)熱降低；術(shù)中機(jī)械通氣的氣體溫度過(guò)低；消毒過(guò)程中，消毒液的大量蒸發(fā)；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口開(kāi)放時(shí)間長(zhǎng)等。

2 術(shù)中低體溫對(duì)患者的影響

2.1 心血管系統(tǒng)

體溫降低時(shí)，機(jī)體會(huì)反射性的降低心率和心肌收縮力，這會(huì)使心排量減低，血壓下降，從而達(dá)到減少能量消耗的目的。有報(bào)道稱(chēng)，當(dāng)體溫降低至34℃以下時(shí)，心臟電活動(dòng)也會(huì)開(kāi)始變慢，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。體溫降低時(shí)，房顫的發(fā)生率也會(huì)升高，并且易發(fā)生心肌缺血和心律失常。這是因?yàn)轶w溫降低會(huì)使血液的粘稠度上升，外周阻力增加，心臟為了維持外周血壓，必須增加做功，從而誘發(fā)心肌缺血；而且有研究表明，體溫降低和血鉀含量降低成正比，當(dāng)血鉀降低后，患者易發(fā)生心律失常，如果體溫低于28℃，則發(fā)生室顫的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大提高［9］。長(zhǎng)時(shí)間處于低體溫的患者，當(dāng)體溫恢復(fù)時(shí)，還容易發(fā)生低血壓，因?yàn)檠軘U(kuò)張的速度大于心排量增加的速度，嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生“復(fù)溫性休克”［10］。

2.2 呼吸系統(tǒng)

術(shù)中低體溫會(huì)增加血液在肺內(nèi)的分流，使肺靜脈血血氧濃度降低。還會(huì)使肺內(nèi)血管對(duì)缺氧的反應(yīng)性大大降低，從而使得V/Q值減小，血氧濃度進(jìn)一步降低。不僅如此，在低體溫狀態(tài)下，血紅蛋白（Hb）與氧分子結(jié)合力增加。有研究顯示：體溫沒(méi)降低1℃，Hb與O2的結(jié)合力特高5.7%，這不利于組織從血液中攝取氧，從而造成組織缺氧。

2.3 凝血系統(tǒng)

低體溫狀態(tài)下，機(jī)體凝血系統(tǒng)變化顯著。主要體現(xiàn)在血小板凝集功能減弱，凝血功能變差。這會(huì)使得術(shù)中以及術(shù)后出血的幾率大大增加。因?yàn)轶w溫降低，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)各處的酶活性受到抑制，故凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)。不僅如此，低體溫還會(huì)使纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，更增加了術(shù)中及術(shù)后出血的幾率。

2.3 免疫系統(tǒng)

國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，體溫越低，體內(nèi)的白細(xì)胞介素生成量越少，環(huán)氧活酶表達(dá)延遲［11］。當(dāng)體溫降低至34℃以下時(shí)，中性粒細(xì)胞的吞噬作用開(kāi)始迅速下降，血漿中皮質(zhì)醇含量逐漸升高。這些都會(huì)使體內(nèi)促炎作用大于抗炎作用，進(jìn)而增加患者術(shù)后發(fā)生感染的概率，同時(shí)也延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，降低了生活質(zhì)量。有研究顯示，術(shù)中發(fā)生低體溫的患者在術(shù)后發(fā)生傷口感染的幾率是術(shù)中體溫正常的患者的3－5倍。

2.4 對(duì)藥物代謝的影響

生物體內(nèi)的酶對(duì)溫度極其敏感。溫度的輕微改變都會(huì)使酶的活性發(fā)生變化，進(jìn)而影響體內(nèi)的代謝速度。術(shù)中處于低體溫狀態(tài)的患者，單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)肝臟和腎臟內(nèi)的血流量減少，并且因?yàn)槊富钚缘慕档?，藥物在肝、腎內(nèi)的代謝速率也會(huì)減慢。麻醉藥物代謝時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)。有研究表明，在體溫低于35℃的情況下，患者體內(nèi)的異丙酚的代謝速率只能達(dá)到體溫正常的患者的60%，而肌松藥順式阿曲庫(kù)銨的代謝速度只能達(dá)到體溫正常的患者的47%［12－13］。而對(duì)于七氟烷這類(lèi)的吸入性麻醉藥，低體溫會(huì)增加其在組織內(nèi)的溶解度，這會(huì)使肺泡內(nèi)藥物濃度達(dá)到飽和的時(shí)間延長(zhǎng)，這樣，進(jìn)入體內(nèi)的麻醉藥就會(huì)增多，也會(huì)使得患者在術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。

3 對(duì)術(shù)中低體溫的處理與防治

如何應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的低體溫情況，是每個(gè)麻醉師應(yīng)該掌握的基本技能。對(duì)于體溫降低，目前仍應(yīng)用以加溫為主，保溫為輔的處理方式。

3.1 加溫處理

因?yàn)榛颊咴诼樽頎顟B(tài)中，體內(nèi)產(chǎn)熱較正常情況減少，故目前國(guó)際上提倡以圍術(shù)期加溫為主［14］。

3.1.1 體外加溫 體外加溫的方法主要有三種：輻射加溫、傳到加溫和充氣加溫系統(tǒng)。①輻射加溫。目前在兒科手術(shù)中，輻射保暖臺(tái)經(jīng)常被用來(lái)保持嬰兒體溫。這是一種通過(guò)紅外輻射來(lái)是患兒周?chē)鷾囟壬叩难b置。除此之外，在嬰幼兒的手術(shù)中，對(duì)進(jìn)入呼吸道的氣體加溫也是一種很好的方法，但這種方法并不適合成年人，因?yàn)槌赡耆擞珊粑纴G失的熱量只占很小一部分。②傳導(dǎo)加溫。目前傳導(dǎo)加溫的裝置主要有：循環(huán)水加溫墊和電熱毯。這些裝置不同于輻射加熱裝置之處在于其以直接接觸患者身體而達(dá)到加溫的目的。有報(bào)道稱(chēng)電熱毯或循環(huán)水加溫墊同保溫措施聯(lián)合使用效果顯著［15］。但是傳導(dǎo)加溫的弊端在于患者長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，不僅毛細(xì)血管會(huì)受壓影響導(dǎo)熱，還會(huì)出現(xiàn)熱損傷。③充氣加溫系統(tǒng)。這種系統(tǒng)主要是利用溫毯將患者周?chē)臏囟壬?，不但起到減少患者本身熱量散失的功能，還可以對(duì)患者進(jìn)行加溫，消除了中心溫度向外周擴(kuò)散的熱量重新分布期。而且，這種系統(tǒng)在停止加熱后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，還可以保持周?chē)鷾囟?。不足之處在于該?lèi)商品為一次性產(chǎn)品，且價(jià)格偏高，故在國(guó)內(nèi)還未普及。

3.1.2 體內(nèi)加溫 體內(nèi)加溫主要是通過(guò)對(duì)靜脈輸入的液體、沖洗液以及進(jìn)入起到的氣體進(jìn)行加溫。在手術(shù)室的溫度（23℃－24℃）環(huán)境下，每輸入1，000 ml液體，會(huì)降低患者0.25℃的中心溫度。輸入1單位冷藏血也會(huì)起到同樣的效果。在大手術(shù)中，快速（＜10min）輸入2單位庫(kù)存血，可以降低1℃的中心溫度。有研究表明，如果將靜脈輸入的液體、沖洗液以及進(jìn)入起到的氣體進(jìn)行加溫至37℃，對(duì)預(yù)防術(shù)中低體溫有顯著效果［16，17］。

3.2 保溫處理

在以往的手術(shù)中，對(duì)患者的體溫主要做保溫處理，包括蓋棉毯，鋪隔熱墊等，試圖將患者與周?chē)h(huán)境隔絕來(lái)達(dá)到維持體溫的目的。但是有研究顯示，這些保溫處理效果并不能長(zhǎng)時(shí)間保持患者體溫，尤其是在患者麻醉后，體溫降低的速度與無(wú)保溫處理組無(wú)顯著差異［18］。體溫降低的三個(gè)過(guò)程也沒(méi)有得到很好的控制。而且，單純的保溫處理，因?yàn)榛颊咦陨懋a(chǎn)熱能力差，所以對(duì)于已經(jīng)發(fā)生低體溫的患者效果并不理想。故目前保溫處理只作為加溫處理的輔助方法。

4 總結(jié)

在圍術(shù)期，有多種原因均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫下降。低體溫狀態(tài)會(huì)給患者帶來(lái)諸多并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間，降低患者生活質(zhì)量，影響患者及其家屬的情緒。故在臨床工作中，務(wù)必要重視患者圍術(shù)期體溫的變化，熟悉并掌握預(yù)防和糾正患者發(fā)生低體溫的方法，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。這不僅可以提高麻醉質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)提高工作效率、病房周轉(zhuǎn)率以及患者的滿(mǎn)意程度。

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