新生兒感染性肺炎的超聲診斷研究進展

孟珊珊，王建秋，秦 錚，趙 靜，張瑩瑩，周 迪，張曉鴿，白旭東＊

（吉林大學第二醫(yī)院1.電診科；2.放射科 吉林 長春130041）

感染性肺炎可發(fā)生于新生兒分娩過程中和新生兒出生后，是其最常見的感染性疾病和導致其死亡的首要感染性原因。新生兒感染性肺炎的診斷缺乏統(tǒng)一標準，以往主要依靠X線及CT攝片作為輔助手段結合患兒臨床表現(xiàn)進行診斷。近年來，人們對電離輻射的風險關注度持續(xù)增長。研究證實［1］，嬰幼兒對電離輻射的致癌作用更為敏感，過量暴露射線的患兒癌變率增加。肺部超聲相對于目前常使用的X線和CT技術，具有最普遍的優(yōu)點：床頭診斷、避免輻射、成本低廉。因此用超聲評估新生兒肺部疾病對于減少患兒電離輻射具有重要意義。隨著肺超聲逐漸應用于診斷新生兒肺部疾病，研究發(fā)現(xiàn)，超聲可用于診斷新生兒的感染性肺炎。本文就超聲診斷新生兒感染性肺炎的國內(nèi)外研究進展作一綜述。

1 新生兒肺部超聲評估

1.1 新生兒肺部超聲診斷方法

根據(jù)已發(fā)表的肺超聲研究文獻［2，3］，普通B型及M型超聲即可對肺部進行掃查。新生兒肺部掃查通常將半胸分為三區(qū)：前區(qū)、側區(qū)和后區(qū)。前區(qū)為胸骨旁與腋前線之間的區(qū)域；側區(qū)為腋前線至腋后線之間的區(qū)域；后區(qū)為腋后線至背部脊柱旁的區(qū)域。每個區(qū)域又分為上下兩部分。將探頭垂直于肋骨或傾斜、平行于肋骨，沿肋間隙掃查。患者取仰臥位進行前胸掃描，取側臥位或俯臥位，對胸部后外側進行掃查。

1.2 正常新生兒肺超聲表現(xiàn)

正常肺部為含氣組織，超聲波幾乎完全反射，而不能形成有成效的圖像。在肺超聲圖像中，由于肺的高阻抗影響肺實質(zhì)的可視化，胸膜是正常肺部唯一可見的結構。肺超聲評估包括正常結構觀察和偽影分析，正常新生兒肺部超聲表現(xiàn)如下：

1.2.1 胸膜線 表現(xiàn)為肋骨陰影之間的高回聲亮線，正常情況下可見臟、壁兩層胸膜隨呼吸相互移動。

1.2.2 A－線［4］正常充滿氣體的肺組織產(chǎn)生強反射，在胸膜線下方行成多條高回聲偽影，是與胸膜線平行的等距平行線，由Lichtenstein命名為A－線。

1.2.3 B－線（又稱為彗尾征） 可出現(xiàn)于患兒和正常新生兒。B－線是自胸膜線發(fā)出的單條或多條鐳射樣的高回聲，延續(xù)至屏幕邊緣，局限或彌散于整個前胸壁其回聲強度隨吸氣運動增加。B－線具有以下7大特點：①彗尾樣光束；②起自胸膜線；③高回聲；④不衰減；⑤直達屏幕邊緣；⑥遮蓋正常A－線；⑦隨呼吸運動。

1.2.4 肺滑動征 臟、壁兩層胸膜在B型圖像中表現(xiàn)為隨著呼吸運動相互滑動，稱為肺滑動征。在M型超聲中表現(xiàn)為肋骨下隨呼吸往復運動的高回聲線。

1.2.5 海岸征 在M型超聲上顯示正常胸壁與胸膜線平行，正常的肺實質(zhì)位于其下方，呈沙粒狀，稱為海岸征。

1.3 新生兒感染性肺炎超聲表現(xiàn)

新生兒肺炎超聲表現(xiàn)與成人沒有差異，成人肺炎超聲診斷標準對新生兒同樣適用。綜合文獻報道［5－7］，新生兒感染性肺炎的主要超聲表現(xiàn)包括：肺實變伴有空氣支氣管征或動態(tài)支氣管充氣征、間質(zhì)綜合征、胸膜線異常、A－線消失、肺滑動減少或缺如。具體超聲表現(xiàn)如下。

1.3.1 肺實變 不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清，屏幕邊緣B線出現(xiàn)。肺實變區(qū)域胸膜線呈低回聲，肺滑減少或消失。超聲診斷肺實變的特異性為90%，敏感性為98%，而X線的特異性為95%，敏感性則僅為68%。

1.3.2 空氣支氣管征及動態(tài)空氣支氣管征 肺實變時，在感染區(qū)域可見空氣支氣管征。空氣支氣管征有時會由呼吸引起內(nèi)在運動，這種征象稱為動態(tài)空氣支氣管征。它證明支氣管通暢，排除阻塞性肺不張。空氣支氣管征是診斷新生兒肺炎最重要的診斷依據(jù)，超聲診斷空氣支氣管征，尤其是動態(tài)空氣支氣管征比X線更準確，其敏感性為90%，特異性為98%。

1.3.3 肺間質(zhì)綜合征 多數(shù)情況下，肺實變區(qū)域周圍可見較多密集的B－線，為肺小葉間隔增厚所致，即肺間質(zhì)綜合征，是炎性水腫的表現(xiàn)。目前研究認為［8］，B－線的產(chǎn)生是由于肺小葉間質(zhì)增厚造成的超聲波束混響，因此過多B－線是肺間質(zhì)病變的象征。B線出現(xiàn)排除氣胸可能，彌漫出現(xiàn)時提示肺水腫。聚集出現(xiàn)提示肺炎，缺失提示支氣管疾?。ㄗ枞苑尾』蛳?。

1.3.4 胸腔積液 是肺部疾病最常規(guī)的探查指標，床旁X線攝片，由于患者取仰臥位，部分胸腔積液無法查看，X線對胸腔積液的敏感性僅為39%－57%，而超聲更為精確，其敏感性為92%，特異性為93%。

2 新生兒感染性肺炎的超聲診斷研究進展

在過去20年里，肺超聲成像技術逐漸應用于臨床領域。肺超聲在國外的臨床應用相對較多，許多臨床科室，尤其是急診和重癥監(jiān)護室，由于其操作方便，提供實時圖像，床頭診斷且無電離輻射，已經(jīng)被廣泛用來作為氣胸、肺實變，急性呼吸窘迫綜合癥和胸腔積液等肺部疾病的主要診斷手段。研究發(fā)現(xiàn)［9－11］，超聲可以準確診斷新生兒氣胸、呼吸窘迫綜合癥、暫時性呼吸增快綜合征、肺不張以及肺發(fā)育不良等。

Francesca Cortellaro等［12］，對120例懷疑肺炎的急診患者進行超聲和胸片檢查，將患者的CT檢查和出院時最終診斷結果作為對照，結果表明胸片的敏感性為67%，特異性為85%，而超聲的敏感性為98%，特異性為95%，證實床旁超聲在是在急診檢查中優(yōu)于胸片的可靠檢查方式。

Copetti等［13］，對79例臨床上懷疑為肺炎的患兒同時行超聲和X線檢查，以其胸部CT的檢查結果作為參照標準，其中60例患者超聲診斷陽性，53例患者胸片診斷陽性。其中3例臨床表現(xiàn)為肺炎的患者，超聲表現(xiàn)陽性而胸片表現(xiàn)陰性，證明超聲可以代替x線診斷臨床上懷疑肺炎的病例，并且無輻射，可床頭操作。

Lichtenstein等［14］，對新生兒重癥監(jiān)護室患者進行肺部超聲掃查，并將患者CT情況作為參考。通過3年觀察研究，發(fā)現(xiàn)常用于評估成人肺疾病的超聲征象：胸膜線、肺滑動征、A－線、B－線、海岸征等對新生兒同樣適用且在新生兒患者身上未發(fā)現(xiàn)新的征象。證明成人與新生兒肺部疾病的超聲表現(xiàn)和診斷標準沒有差異，肺超聲對新生兒肺疾病同樣有診斷價值。

國內(nèi)學者劉敬等［15］，通過對32例經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)和胸部X線檢查確為感染性肺炎的患兒進行肺臟超聲檢查，并與同期40例非肺臟疾病患兒為對照。同時觀察肺炎患兒及非肺疾病的患兒肺部超聲表現(xiàn)，并對2組異常超聲表現(xiàn)的陽性率進行比較。采用Fisher確切概率法進行統(tǒng)計學分析，對肺臟超聲診斷新生兒感染性肺炎值進行了探討，結果表明：新生兒感染性肺炎的主要超聲表現(xiàn)包括肺實變伴動態(tài)支氣管充氣征、間質(zhì)綜合征、胸膜線異常和A－線消失等，尤其是邊緣不規(guī)則的大面積肺實變對新生兒感染性肺炎的診斷價值更大。

3 超聲診斷新生兒感染性肺炎的優(yōu)點

相對于目前最常使用的X線、CT技術，肺超聲具有最普遍的優(yōu)點：床頭診斷，避免輻射，成本低廉。超聲診斷新生兒肺部疾病相對于成人而言，還有以下優(yōu)點：①新生兒，尤其是重癥新生兒不易搬動，肺超聲由于其實時、安全、經(jīng)濟、可視化、可重復、易攜帶的特點可以監(jiān)測患者疾病的發(fā)展并作為動態(tài)治療指南，適用于新生兒的診斷和隨訪。②在急診條件下，超聲相對X線對新生兒肺病的診斷具有更高的敏感性和準確性。③無論在病理條件或者正常條件下新生兒疾病的聲像特點和探頭模式與成人相同，易于醫(yī)務工作者掌握和操作。④成人肺部超聲會受到脂肪厚度的影響，對于新生兒特殊的解剖結構，脂肪層薄，胸廓小等特點，易于超聲探頭掃查，超聲是通過新生兒小面積的胸部使其肺部間接可視化的最佳方式。

4 超聲診斷新生兒感染性肺炎的局限性

超聲診斷新生兒感染性肺炎也存在著一定的局限性。①肺部超聲診斷對操作人員有依賴性，操作人員缺乏訓練或者經(jīng)驗不足，難以保證診斷結果的準確性。②新生兒肺炎的聲像特點不具有特異性，僅依靠超聲，難以進行肺部疾病的鑒別診斷。③正常肺臟為含氣組織，超聲診斷的新生兒感染性肺炎多為肺實變嚴重的重癥感染性肺炎，肺炎前期，肺炎診斷受氣體干擾，難以顯示病理征象或者肺炎患者病變區(qū)未達到胸膜，則病灶不易被探及。④某些病灶被周圍含氣組織包圍，顯示假陰性的超聲征象。⑤部分區(qū)域超聲波束到達困難，如鎖骨上窩，腋區(qū)和肩胛骨保護區(qū)。

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