痛風(fēng)合并幽門螺桿菌陽性十二指腸潰瘍出血1例

張玲玥，金珍婧，潘留蘭，太京華，叢 靚

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科診療中心，吉林 長(zhǎng)春130041）

1 臨床資料

患者，男，55歲，漢族，吉林省長(zhǎng)春市人，因間斷性上腹痛、黑便10天，加重1天來我院就診。該患緣于入院10天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈間斷性，性質(zhì)為隱痛，無放散，伴黑色成形便（量不詳），無燒心、反酸，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無腹脹、嘔血，無便秘、腹瀉，無腰背痛及血尿，無胸悶、氣短及呼吸困難，因未影響正常生活未在意。此后上述癥狀間斷發(fā)作，多為饑餓痛，伴黑色成形便，為柏油樣便，約1次/3－4天，無粘液、膿血，不曾系統(tǒng)診治。入院1天前無明顯誘因上述癥狀較前加重，并有頭暈、乏力、心悸、黑蒙，遂入我院心內(nèi)科住院治療，診斷為貧血、缺血性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅰ級(jí)、高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組），給予調(diào)整飲食、調(diào)節(jié)血脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)、控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、防止并發(fā)癥等綜合治療。因上述癥狀請(qǐng)我科會(huì)診，考慮存在消化道出血，故而轉(zhuǎn)入我科系統(tǒng)診治。病程中，偶有咳嗽、咳白色稀薄痰，量少，無胸悶、頭痛，無胸痛、咯血，無心前區(qū)不適，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，食欲、睡眠尚可，小便如常，體重?zé)o明顯變化。既往30年前因右下腹痛就診于“集安市醫(yī)院”，診斷為“急性闌尾炎”，并行闌尾切除術(shù)。15年前因發(fā)熱、心悸就診于“吉林市人民醫(yī)院”，診斷為“心肌炎”，并進(jìn)行系統(tǒng)診治（具體藥物不詳），自述已治愈。10年前因右腳骨結(jié)節(jié)反復(fù)疼痛就診于“吉林市醫(yī)院、吉大二院”，診斷為“痛風(fēng)”，長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿。3年前發(fā)現(xiàn)間斷血壓升高，最高達(dá)180mm Hg/90mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），7個(gè)月前在“我院心血管內(nèi)科”診斷為“高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）”，平素服用“依那普利片、硝苯地平緩釋片”，自述血壓控制尚可。有青霉素過敏史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核接觸及病史，否認(rèn)外傷史及輸血史，無飲酒史，吸煙史20余年，平均20支/天，已戒煙3年。入院查體：全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹及皮下出血，無肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，右下腹部可見一長(zhǎng)約5cm的手術(shù)瘢痕，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。右膝關(guān)節(jié)及左足踇指可見紅腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.71×1012/L，血紅蛋白含量81g/L，紅細(xì)胞壓積25.1%，余未見異常。凝血常規(guī)示凝血酶原時(shí)間13.6s，凝血酶原活動(dòng)度78%，D－二聚體259.00ng/ml，余未見異常。肝功：總蛋白57.3g/L，白蛋白33.4g/L，余未見異常。血脂：高密度脂蛋白膽固醇0.73 mmol/L，載脂蛋白 A181.2mg/dl，余未見異常。腎功：尿素氮8.84mmol/L，尿酸524μmol/L，胱氨酸蛋白酶抑制劑C1.31mg/L，余未見異常。14C呼氣試驗(yàn)：幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）陽性、DPM＝1050.00?？崭寡恰㈦x子、心肌酶、心肌標(biāo)志物、免疫常規(guī)、尿常規(guī)、消化系腫標(biāo)未見明顯異常。心電圖：竇性心律，不正常心電圖，心肌缺血，左室高電壓。超聲：肝上界第6肋間，肋下無，劍下2.7cm。肝區(qū)光點(diǎn)細(xì)密，回聲增強(qiáng)，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)欠清。肝左葉探及2.5cm×1.4cm的囊性無回聲。余未見異常。無痛胃鏡：食管粘膜充血、水腫，管腔通暢。賁門粘膜充血、水腫。胃體粘膜局限性充血、水腫，粘液湖清澈、液體量中等。胃角形態(tài)正常。胃竇粘膜局限性充血、水腫。幽門圓形。十二指腸球后乳頭近段見多發(fā)潰瘍改變，大者約0.8cm×0.8cm，基底覆白苔，周邊粘膜充血、水腫，球后通暢。入院后臨床診斷為十二指腸潰瘍（多發(fā)）、消化道出血、貧血（中度）、痛風(fēng)、慢性淺表性胃炎、食管炎、脂肪肝、肝囊腫、高血壓病 級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、缺血性心臟病、心功能Ⅰ級(jí)、闌尾切除術(shù)后。給予禁食水、抑酸、保護(hù)粘膜、止血、收縮內(nèi)臟血流、促潰瘍愈合、降尿酸、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（monosodiumurate，MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇［1］。痛風(fēng)的臨床可有無癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期、腎臟病變、痛風(fēng)石，其中以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，多在午夜或者清晨突然發(fā)病，以第一跖趾和單側(cè)踇指最常見，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅腫、熱痛及功能障礙。痛風(fēng)石是由于單鈉尿酸鹽結(jié)晶大量沉積在皮膚所致，是痛風(fēng)的特異性損害，通常在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作十年以后出現(xiàn)［2］。本例患者10余年前因右腳骨結(jié)節(jié)反復(fù)疼痛就診于“吉林市醫(yī)院、吉大二院”，經(jīng)系統(tǒng)檢查明確診斷為“痛風(fēng)”，并長(zhǎng)期應(yīng)用非 甾 體 類 抗 炎 藥 （non－steroidalanti－inflammatory drugs，NSAIDs）、秋水仙堿。查體可見右膝及左足踇指紅腫，符合痛風(fēng)的體征。NSAIDs是一類重要的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥，主要抑制環(huán)氧化酶（COX）合成，通過阻斷炎癥介質(zhì)前列環(huán)素I2和前列腺素E2發(fā)揮作用［3］。前列腺素E2主要通過抑制胃酸分泌、增加黏膜組織血流，從而促使破損的黏膜組織修復(fù)，因而是一種細(xì)胞保護(hù)因子［4］。Chan FK 等［5］的研究表明NSAIDs可直接損傷胃粘膜，從而促進(jìn)潰瘍形成。因此，NSAIDs的應(yīng)用與各種胃十二指腸黏膜損害有關(guān)［6］。本例患者長(zhǎng)期服用NSAIDs藥物，考慮該患十二指腸潰瘍出血與此相關(guān)。另外，HP感染亦是導(dǎo)致患者上消化道損害的危險(xiǎn)因素［7］。楊秀娟等［8］人的研究表明HP的人群總體感染率高達(dá)43.63%，盡管是非侵襲性細(xì)菌，但是HP通過刺激免疫細(xì)胞引起黏膜免疫反應(yīng)可導(dǎo)致強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)［9］。亦是加重潰瘍出血的重要因素。Chan［10］認(rèn)為NSAID破壞粘膜結(jié)構(gòu)后就會(huì)引起HP的易感性，從而加重局部損傷，NSAIDs服用史與HP的感染有一定關(guān)系。保護(hù)粘膜、根除HP可延緩胃體部萎縮，并有利于減少胃潰瘍及胃癌的發(fā)生［11］.本例患者痛風(fēng)病史長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用NSAID類藥物治療，同時(shí)入院查14C呼氣試驗(yàn)：HP（＋）、DPM＝1050.00，明顯高于正常值。需保護(hù)粘膜、同時(shí)根除HP治療，鑒于患者住院期間有活動(dòng)性潰瘍、消化道出血，禁食水，故建議院外規(guī)范根除HP并注意復(fù)查。故本例患者的十二指腸潰瘍出血考慮為非甾體類抗炎藥所致，HP感染亦為其重要的發(fā)病因素。建議痛風(fēng)患者長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎期間可預(yù)防性口服胃粘膜保護(hù)藥，同時(shí)注意定期復(fù)查14C呼氣試驗(yàn)，預(yù)防消化性潰瘍、出血的形成。作者簡(jiǎn)介：太京華（1966－），吉林大學(xué)第二醫(yī)院，博士，副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，消化系統(tǒng)惡性腫瘤的分子生物學(xué)基礎(chǔ)研究與基因治療.

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