自發(fā)性宮內(nèi)外復合妊娠1例報道及探討

張文淵，吳佳瑩

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000）

·病例報告·

自發(fā)性宮內(nèi)外復合妊娠1例報道及探討

張文淵，吳佳瑩

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000）

宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠，亦稱宮內(nèi)外復合妊娠（heterotopic pregnancy，HP），臨床較罕見，診斷較困難。自然狀態(tài)下宮內(nèi)外復合妊娠發(fā)生率為1/ 30000。近年來，由于傳播性疾病的蔓延，盆腔炎、盆腔手術(shù)的增多，特別是促排卵治療的應用及輔助生育技術(shù)的開展，HP發(fā)生率明顯上升[1]，但自發(fā)性宮內(nèi)外復合妊娠且宮內(nèi)妊娠保胎成功者仍然少有報道，現(xiàn)對湖州市中心醫(yī)院收治的自發(fā)型宮內(nèi)外復合妊娠1例臨床資料及相關(guān)文獻復習并報道如下。

1 病例介紹

患者，女，28歲，1-0-1-1，因“停經(jīng)49天，腹痛1天”于2014年8月13日擬“宮內(nèi)妊娠合并盆腹腔大量積液待查—右附件異位妊娠破裂？”收住湖州市中心醫(yī)院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期28~30天，經(jīng)期4~5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)：2014年6月25日，行經(jīng)量及性狀如常?；颊?天前在湖州市婦保院彩超示：宮內(nèi)孕，左側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)（3.1cm× 3.0cm×3.0cm）。血絨毛膜促性腺激素82483.00IU/L，未予治療。后因下腹痛1天，無陰道出血、里急后重、腰骶墜脹等癥狀來本院，查盆腔彩超示：腹盆腔積液，宮內(nèi)早孕，左側(cè)附件囊腫（見圖1），右側(cè)附件混合性包塊（7.8cm×4.4cm×4.1cm），較2天前明顯增大（見圖2）。查體：神志清楚，精神尚可，體溫37.8°C，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓110/ 69mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，面色蒼白，自動體位，心、肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹平坦，腹肌緊張，肝、脾未觸及腫大，下腹輕壓痛，無明顯反跳痛和腹肌緊張，移動性濁音（+），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。婦科檢查：外陰已產(chǎn)式，陰道暢，宮頸輕度炎癥，舉痛，子宮前位增大如孕50天，活動可，質(zhì)軟壓痛，無漂浮感，右側(cè)附件增厚輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)未及明顯包塊及壓痛。否認既往有盆腔炎癥及應用促排卵藥物史?？紤]“盆腹腔大量積液，右附件異位妊娠破裂？”，剖腹探查，術(shù)中見盆腔未粘連，積血約500mL，右側(cè)附件區(qū)血凝塊約200g，右側(cè)輸卵管增粗、表面有破裂口、傘端血凝塊及紫藍色組織附著，右側(cè)卵巢外觀無殊，左側(cè)卵巢囊腫3.0cm× 3.0cm×3.0cm大小，左側(cè)輸卵管走形柔軟、外觀無殊，子宮增大如孕50天，表面未見凸起，子宮直腸陷凹存在。吸出積血，鹽水紗布包裹腸管并上推，將紫藍色組織及血凝塊送快速病理檢查，見絨毛組織。術(shù)后常規(guī)病理示：右側(cè)輸卵管慢性炎，右側(cè)輸卵管妊娠（圖3~4）。患者同意行右側(cè)輸卵管切除，考慮左側(cè)卵巢囊腫為妊娠黃體，剝除后可能引發(fā)流產(chǎn)，術(shù)中不予行左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)后給予抗炎、支持等治療，黃體酮40mg肌肉注射，1次/d保胎治療成功，切口Ⅱ級/甲等愈合出院。出院診斷：宮內(nèi)外復合妊娠，右側(cè)輸卵管妊娠（破裂型）合并宮內(nèi)早孕腹盆腔積血。。

2 討論

2.1HP定義與分類 HP指雙卵雙胎著床在兩個部位并同時發(fā)育的一種特殊類型多胎妊娠。多發(fā)于促排卵治療后或者是在IVF-ET時放置多個胚胎。自然妊娠發(fā)病率臨床上極為罕見。HP可分為異期復孕和同期復孕兩種。在正常妊娠時，當受精卵在宮內(nèi)著床以后，隨著妊娠的進展，滋養(yǎng)液細胞分泌大量的絨毛膜促性腺激素，妊娠黃體分泌大量的孕激素和雌激素。這些激素既能維持妊娠，又能抑制

下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，使整個孕期卵巢內(nèi)無成熟卵泡發(fā)育和排卵。但少數(shù)患者因為大量的絨毛膜促性腺激素促使卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育并排卵，精子也可能通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間的間隙進入輸卵管。由于孕期輸卵管蠕動減少減弱，受精卵易著床于輸卵管，造成宮內(nèi)宮外均妊娠，這種情況稱異期復孕，臨床上非常罕見。而同期復孕有兩種可能：同時排出兩個卵子分別受精，或卵子受精后分裂成兩個獨立的卵裂球，分別著床于宮內(nèi)和宮外[2]。影響HP的因素還包括盆腔炎、慢性輸卵管炎、宮內(nèi)置環(huán)、子宮內(nèi)膜異位癥等導致的輸卵管周圍粘連等，導致部分胚胎進入宮腔外其它區(qū)域而著床、發(fā)育。

2.2HP診斷 宮內(nèi)外復合妊娠的典型臨床表現(xiàn)主要有：腹痛、腹膜刺激征（盆腹腔積液）、子宮增大、附件包塊。腹痛為HP的常見癥狀，發(fā)生率約81%~84%，少數(shù)HP患者表現(xiàn)為突發(fā)性休克或慢性貧血，文獻報道60%~73%的宮內(nèi)外復合妊娠是通過手術(shù)探查，需病理檢查方能確診。超聲是首選的無創(chuàng)診斷方法。Van Dam等[3]報道，約40%的HP患者是經(jīng)超聲檢查確診的，特別是當患者腹壁脂肪肥厚、附件區(qū)包塊較小或被腸道氣體遮擋的情況下，則陰道超聲的準確率更高，超聲診斷如下:（1）宮腔內(nèi)有直接妊娠征象，宮外有“甜甜圈”樣結(jié)構(gòu)；（2）宮腔內(nèi)直接妊娠征象伴有HP臨床表現(xiàn)而無陰道出血；（3）宮腔內(nèi)有直接妊娠征象及宮腔外有間接妊娠征象，并伴有腹痛、腹膜刺激征（盆腹腔積液）等臨床表現(xiàn)；（4）超聲檢查提示宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)，而陰道出血與全身失血癥狀不成比例。本例2天前與入院后B超對比，發(fā)現(xiàn)附件包塊明顯增大（圖2），再結(jié)合β-HCG檢測，對診斷有很大幫助。因此，在臨床工作中，有不孕史或使用促排卵藥物及輔助生殖技術(shù)治療的婦女，在宮內(nèi)妊娠時如有腹痛及腹腔內(nèi)出血征象，應高度警惕有無異位妊娠的存在；反之，當出現(xiàn)異位妊娠征兆時，一定要注意是否同時有宮內(nèi)妊娠存在，不能輕易行診斷性刮宮，避免造成醫(yī)源

性流產(chǎn)。因此HP的診斷需詳細詢問病史、腹痛、陰道出血等情況，動態(tài)觀察β-HCG值及B超檢查，必要時需腹腔鏡檢查。

2.3HP治療 HP治療需依據(jù)異位妊娠的包塊大小、部位、是否破裂、妊娠天數(shù)、宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況、生命體征、是否需要繼續(xù)妊娠等情況采取個體化處理方式。HP宮內(nèi)妊娠的預后取決于對異位妊娠的正確診斷和及時治療。如患者要求保留宮內(nèi)胎兒，一旦確診HP應立即手術(shù)治療異位妊娠，術(shù)后積極保胎。不要求保留宮內(nèi)胎兒患者，可依據(jù)異位妊娠的包塊大小、部位、是否破裂、內(nèi)出血情況、妊娠天數(shù)、β-HCG、生命體征，先診刮再根據(jù)上述情況行保守治療、藥物治療或手術(shù)治療異位妊娠。對于高齡未育婦女的異位妊娠，一定要注意是否有宮內(nèi)妊娠存在，不能輕易行診斷性刮宮術(shù)，亦不能隨意使用各種藥物保守治療。中、晚期復合腹腔妊娠處理的關(guān)鍵是胎盤的處理，最重要的是控制術(shù)中出血，防止術(shù)后出血。郭麗等[4]曾報道宮內(nèi)外復合妊娠足月剖宮產(chǎn)兩活嬰并產(chǎn)時大出血1例。本例為28歲女性，已育有1女，有生育需求，超聲檢查提示右附件包塊，宮內(nèi)妊娠，盆腹腔大量積液，患者無外傷史，無其他臟器破裂可能，故擬診“宮內(nèi)妊娠合并盆腹腔大量積液待查—右附件異位妊娠破裂？”住院治療，立即剖腹探查，確診為右輸卵管妊娠破裂，征求家屬意見行右輸卵管切除術(shù)，術(shù)后恢復良好，宮內(nèi)胎兒保胎成功，痊愈出院。

總之，HP一旦診斷成立，原則上需立即處理異位妊娠，而宮內(nèi)妊娠則視患者的生育要求和生命體征等情況而采取不同處理方式。若患者生命體征平穩(wěn)、異位妊娠未破裂、無或少腹腔內(nèi)出血、無生育要求者，可先行人工流產(chǎn)術(shù)后再處理異位妊娠。若患者生命體征不平穩(wěn)，在糾正休克的同時，立即手術(shù)處理異位妊娠；無生育要求者，如術(shù)后一般情況許可，可同時給予人工流產(chǎn)；需要生育者，術(shù)中盡量減少對子宮的機械性刺激，若行腹腔鏡探查，則術(shù)中盡量不用電器械，避免電流對胎兒的影響，有需止血的盡量采取縫合、套扎等止血。術(shù)中術(shù)后均需注意避免對宮內(nèi)胎兒的機械擠壓及化學藥物的損傷，并給予保胎治療。

[1]Tal Shavit，Einat Paz-Shalom，Eylon Lachman，et al.Adrian EllenbogenUnusual case of recurrent heterotopic pregnancy after bilateral salpingectomy and literature review.Reproductive BioMedicine Online，2013，26（1）：59

[2] 孟瑜，方愛華．體外受精-胚胎移植后異位妊娠相關(guān)危險因素研究進展．生殖醫(yī)學雜志，2008，17（5）：397

[3] Van Dam PA，Vand erheyden JS，Uyttenbroeck F．Application of ultrasound in the diagnosis of hetemtopic pregnancy a review of the literature.J Clin Ultrasound，1988，16（3）：159

[4] 郭麗，劉濤，徐風森，等.宮內(nèi)外復合妊娠足月分娩并產(chǎn)時大出血1例.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（11）:879