均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察

陳競(jìng)怡 謝明輝 聶會(huì)生 苑國(guó)強(qiáng) 楊利軍（通訊作者）河北高邑縣醫(yī)院 高邑 051330 河北鹿泉市人民醫(yī)院 鹿泉 050200 河北保定市第四醫(yī)院 保定 071000 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 石家莊 050000

均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察

陳競(jìng)怡1）謝明輝1）聶會(huì)生2）苑國(guó)強(qiáng)3）楊利軍4）（通訊作者）
1）河北高邑縣醫(yī)院 高邑 051330 2）河北鹿泉市人民醫(yī)院 鹿泉 050200 3）河北保定市第四醫(yī)院 保定 071000 4）河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 石家莊 050000

均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦損傷

重度顱腦損傷患者在腦損傷發(fā)生后，顱內(nèi)壓可能存在被動(dòng)型升高，腦組織受到壓迫而發(fā)生壞死，如果減壓不夠及時(shí)，會(huì)對(duì)腦部造成不可逆轉(zhuǎn)的實(shí)質(zhì)性損傷［1］。臨床治療中較為常用的有效常規(guī)治療方法為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。在硬膜外血腫或硬膜下血腫的重型顱腦損傷患者中，如果是以雙側(cè)額顳葉為主的廣泛性腦挫裂傷、彌漫性腦水腫或腦腫脹，臨床治療中選擇標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)還是雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，還無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)［2］。本次研究中對(duì)均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)與非均衡性去骨瓣減壓術(shù)的臨床效果進(jìn)行分析，探討重型顱腦損傷的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2007年江基堯等［3］主編的《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》第3版中重型顱腦損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并硬膜外或硬膜下血腫的雙側(cè)額顳葉為主的廣泛性腦挫裂傷或彌漫性腦水腫或腦腫脹患者；（3）受傷后意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加深，同時(shí)存在單側(cè)瞳孔放大等腦疝臨床癥狀；（4）顱腦CT診斷存在腦干基底池顯著減小甚至消失，中線結(jié)構(gòu)受到壓迫或發(fā)生位移，腦室系統(tǒng)減??；（5）患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腹部、胸部、脊柱或脊髓存在致命性外傷的患者；（2）存在嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；（3）存在嚴(yán)重心、腎、肺、肝重要器官的功能性障礙患者。

1.2 一般資料 選擇我院2009-01—2013-12神經(jīng)外科收治的腦外傷患者78例，均符合本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療方法的不同分為2組。觀察組39例，男21例，女18例；年齡31～64歲，平均（42.1±6.2）歲；受傷至入院時(shí)間2～8h，平均（3.2±1.6）h；閉合性顱腦損傷24例，開(kāi)放性顱腦損傷15例，中線移位19例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～5分11例，6～8分20例，9～12分8例。對(duì)照組39例，男22例，女17例；年齡32～63歲，平均（41.9±6.0）歲；受傷至入院時(shí)間1～9g，平均（3.0±1.7）h；閉合性顱腦損傷22例，開(kāi)放性顱腦損傷17例，中線移位21例；GCS 3～5分12例，6～8分21例，9～12分6例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均在入院后快速完成術(shù)前談話、手術(shù)評(píng)估以及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備，完成后及早行開(kāi)顱手術(shù)治療。對(duì)照組患者行非均衡性去骨板減壓術(shù)，體位選擇為平臥位，將患者受傷一側(cè)的肩部墊高，頭部向手術(shù)的對(duì)側(cè)偏轉(zhuǎn)45°，骨窗開(kāi)窗尺寸為12cm×15cm。首先，行單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高、急性腦膨出、術(shù)后腦梗死或腦水腫等，再次腦疝后行對(duì)側(cè)的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。觀察組患者行均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，體位選擇為平臥位，頭皮切口起點(diǎn)為雙側(cè)顴弓的上緣耳屏前1cm的位置，經(jīng)由耳廓上方向后上方繞過(guò)頂結(jié)節(jié)向前，終點(diǎn)為額部發(fā)際內(nèi)中線旁邊的2cm位置。首先，行瞳孔散大一側(cè)的去骨瓣減壓術(shù)，顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高的患者首先將部分硬膜下血腫清除，完成顱內(nèi)高壓危象的逆轉(zhuǎn)后，快速完成對(duì)側(cè)的去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)治療原則為硬膜外血腫首先清除，之后清除硬膜下血腫。清除腦挫裂傷病灶與血腫后腦組織的張力仍較高，可考慮在完成額顳極切除后行顱內(nèi)減壓術(shù)。將蛛網(wǎng)膜下腔與側(cè)裂池血性腦脊液沖洗干凈，以生理鹽水反復(fù)沖洗基底池。放置引流管后行硬腦膜減張縫合，逐層關(guān)閉顱腔。2組患者均在術(shù)后進(jìn)行綜合性對(duì)癥治療，采取深靜脈血栓以及肺部感染等并發(fā)癥的積極預(yù)防治療，如有必要行氣管切開(kāi)術(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］記錄患者手術(shù)過(guò)程中是否存在腦膨出，術(shù)后是否并發(fā)腦梗死或切口疝，治療3個(gè)月與6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)病死率，同時(shí)以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）進(jìn)行神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 2組治療后3個(gè)月與6個(gè)月的病死率比較，見(jiàn)表1。觀察組治療后3個(gè)月的病死率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，6個(gè)月時(shí)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。2組GOS評(píng)分比較見(jiàn)表2。觀察組治療后3個(gè)月與6個(gè)月的GOS評(píng)分較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。

表1 2組治療后3、6個(gè)月病死率比較 ［n（％）］

表2 2組治療后3、6個(gè)月GOS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 2組治療后3、6個(gè)月GOS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 3個(gè)月 6個(gè)月觀察組39 3.28±1.19 3.58±1.09對(duì)照組 39 2.63±1.15 2.71±1.35 t值2.1673 2.5519 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并發(fā)癥 2組并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表3。觀察組患者切口疝、腦梗死、腦膨出并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（％）］

3 討論

重型顱腦損傷（serious brain injury，SBI）是指格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow coma score，GCS）≤8分，且昏迷＞6h的顱腦損傷，是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷［5］。其病死率、致殘率高，病死率一般為30％～50％，發(fā)病突顯急、危、重的特點(diǎn)，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行救治［6］。目前，臨床收治的重型顱腦損傷，多數(shù)由交通事故、高層建筑意外墜落引起。均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠使患者顱腦雙側(cè)均衡減壓，對(duì)兩側(cè)顱腔壓力差的消除有明顯的效果，能夠避免中線結(jié)構(gòu)的位移與擺動(dòng)，緩解腦干組織的受壓迫程度，避免二次損傷，明顯改善腦血管與腦組織的受壓迫情況，減少腦組織的缺血與缺氧狀況，減輕缺血引發(fā)的再灌注腦損傷［7］。本次研究中，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的病死率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，而術(shù)后6個(gè)月的病死率較對(duì)照組顯著降低，說(shuō)明均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在術(shù)后病死率的降低方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。而觀察組患者術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月的GOS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在神經(jīng)功能康復(fù)中有明顯優(yōu)勢(shì)。

顱腦損傷患者遲發(fā)型血腫的發(fā)生與壓力填塞效應(yīng)的緩解與消失具有明顯的相關(guān)性，特別是在減速性損傷中，腦組織中挫傷的小血管與橋靜脈易由于剪切力的存在而引發(fā)損傷，但在受傷后直至顱腦CT時(shí)，腦血腫與水腫引發(fā)的顱內(nèi)高壓還未形成大量血腫，所以入院急診的CT診斷未完全表現(xiàn)。采取脫水、去骨瓣、硬膜剪開(kāi)、清除血腫后，壓力填塞效應(yīng)的突然緩解或消失，破損血管快速出血，而腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受到麻痹，清除血腫后外部壓力迅速降低，發(fā)生腦血管的被動(dòng)型擴(kuò)張，腦部血流量迅速增多，腦組織體積急速增加，從而引發(fā)急性腦膨出［8］。均衡性去骨瓣減壓術(shù)是在雙側(cè)開(kāi)顱的條件下完成的，如果發(fā)現(xiàn)首先開(kāi)顱的一側(cè)腦膜張力過(guò)高，則在這一側(cè)行部分血腫小切口清除后進(jìn)行對(duì)側(cè)開(kāi)顱手術(shù)，再次剪開(kāi)硬腦膜，可顯著降低術(shù)中腦膨出的發(fā)生率，避免二次傷害。本次研究中觀察組腦膨出、切口疝與腦梗死發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低。

綜上所述，均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療以雙側(cè)額顳葉為主的廣泛性腦挫裂傷、彌漫性腦水腫或腦腫脹的重型顱腦損傷，能夠有效改善患者術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)效果，降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］鄭艷梅.雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在救治雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷中的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（26）：46-47；50.

［2］丘學(xué)才，常魏，張麗娟，等.雙側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療對(duì)沖性重型顱腦損傷療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（2）：60-61.

［3］江基堯，朱波，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.3版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：31-35.

［4］陳宏尊，黃媛.重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死臨床特征及危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（7）：15-17.

［5］汪明義.去骨瓣減壓術(shù)治療雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷患者的療效及預(yù)后［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（9）：1 329-1 331.

［6］李天棟，李建亭，蔣曉星，等.平衡減壓救治重型顱腦損傷的臨床研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（4）：393-395.

［7］費(fèi)冰，凌杰.雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷中的臨床效果研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（5）：50-52.

［8］衛(wèi)德來(lái).雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（4）：510-511.

（收稿2014-07-21）

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1673-5110（2015）11-0119-02