改良外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧治療重型顱腦損傷

郭燕春 謝澤宇

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 汕頭 515041

重型顱腦損傷病情重，治療困難，其致殘率和致死率均較高。上世紀(jì)90年代以來(lái)廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率。我科謝澤宇等［1］研究認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合高壓氧救治重型顱腦損傷療效肯定，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較多。近年來(lái)我們采用改良外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧治療重型顱腦損傷，取得一定療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2011-06—2013-12我院收治的85 例重型顱腦損傷患者（GCS≤8分），損傷類型分為廣泛腦挫裂傷、腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫、顱內(nèi)多發(fā)血腫、彌漫性腦腫脹和開(kāi)放性顱腦損傷。采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧治療者40例，男32例，女8例，年齡22～65歲，平均（45．37±8．68）歲；開(kāi)放性顱腦損傷3例；其中一側(cè)瞳孔散大18 例，雙側(cè)瞳孔散大10 例，GCS 平均（5．61±1．12）分。采用改良外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧治療者45例，男35例，女10例，年齡18～64歲，平均（43．51±9．24）歲；開(kāi)放性顱腦損傷4例；其中一側(cè)瞳孔散大21例，雙側(cè)瞳孔散大13例，GCS平均（5．53±1．06）分；2組病人臨床基本情況、傷情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法

1．2．1 手術(shù)方法：對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。改良組采用改良外傷大骨瓣減壓術(shù)：切口起始于顴弓上耳屏前1 cm 處，向耳廓后上方延伸到頂結(jié)節(jié)前再轉(zhuǎn)向前上方，于中線旁開(kāi)約3cm 處平行于矢狀線向前，止于額部發(fā)際，頂部骨瓣距正中線矢狀竇4～5cm，于額骨顴突后及顳骨鱗部各鉆一孔，銑刀開(kāi)顱，咬除顳骨鱗部，咬平蝶骨嵴，使骨窗底部平顱前、中窩底，骨窗大小約10cm×12cm，沿顱底平行切開(kāi)硬腦膜，余下呈放射狀切開(kāi)，清除血腫及失活的腦組織，必要時(shí)切除部分額、顳極腦組織，充分止血后將硬膜腔擴(kuò)大減張縫合，去除骨瓣，硬膜下及硬膜外留置引流管。對(duì)于術(shù)前已腦疝者，先在顳部鉆一孔，放出部分血腫或血性腦脊液以盡早緩解顱高壓；清除血腫后用腦壓板將顳葉底面輕抬，并用生理鹽水沖洗，促使疝入腦組織松動(dòng)。

1．2．2 手術(shù)前后治療：術(shù)前所有病人均行脫水治療；術(shù)后2組病人均予常規(guī)脫水降顱內(nèi)壓，預(yù)防感染及消化道出血，預(yù)防癲癇，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用腦保護(hù)劑等治療。短期內(nèi)難以清醒者盡早行氣管切開(kāi)。

1．2．3 高壓氧治療：①2組病人均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，生命體征穩(wěn)定后開(kāi)始行高壓氧治療。其中，改良組術(shù)后2周內(nèi)行高壓氧治療19例，2周～1月內(nèi)行高壓氧治療26例，對(duì)照組術(shù)后2周內(nèi)行高壓氧治療18 例，2 周～1 月內(nèi)行高壓氧治療22例。2組病人治療高壓氧時(shí)間無(wú)明顯差異。②治療方案：神志清醒且配合者用面罩吸氧，神志不清者用直接供氧。升壓15～20min，穩(wěn)壓70～80min，減壓20min，壓力維持在0．2～0．25 MPa，每10次為1個(gè)療程［2］。

1．3 并發(fā)癥觀察和療效評(píng)估 對(duì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察，術(shù)后3個(gè)月按格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后判斷，結(jié)果分為恢復(fù)良好／中殘、重殘／植物生存和死亡。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者預(yù)后對(duì)比 改良組恢復(fù)良好／中殘26 例（57．8%），重 殘／植物生存12 例（26．7%），死 亡7 例（15．5%）；對(duì)照組恢復(fù)良好／中殘23例（57．5%），重殘／植物生存11例（27．5%），死亡6例（15．0%）。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 2組并發(fā)癥對(duì)比 改良組術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性腦水腫5例，穿通畸形4例，腦積水7例，切口疝7例，腦梗死6例，再出血3例，癲癇5例，出現(xiàn)并發(fā)癥23 例（51．1%）；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性腦水腫8例，穿通畸形7例，腦積水9例，切口疝7例，腦梗死10例，再出血6例，癲癇4例，出現(xiàn)并發(fā)癥29例（72．5%）。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

重型顱腦損傷可造成顳葉、額葉及頂葉等廣泛腦挫裂傷，且通常存在硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦腫脹等繼發(fā)性腦損傷，具有病情重、變化快、致殘率和致死率高等特點(diǎn)。如何降低重型顱腦損傷患者的病死率及提高存活者的生存質(zhì)量，一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題。自從上世紀(jì)末標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用以來(lái)，重型顱腦損傷患者的療效明顯提高，病死率明顯下降［3］。我科謝澤宇等［1］研究認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合高壓氧救治重型顱腦損傷，恢復(fù)良好率與中殘率之和優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)開(kāi)顱術(shù)，病死率也明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。主要原因有：（1）標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)骨窗范圍大（12cm×15cm），使得患者額極、顳極、頂葉、前顱窩和中顱窩得到充分暴露，有利于徹底清除血腫及失活腦組織，還能有效控制橋靜脈、矢狀竇、橫竇、巖竇撕裂出血和前顱底、中顱底出血；（2）骨窗面積大，且低達(dá)中顱窩底，去骨瓣后，腦組織可向骨窗側(cè)方膨出，減壓充分，有效緩解了腦疝對(duì)腦干的擠壓；（3）咬平蝶骨嵴，解除其對(duì)側(cè)裂血管的嵌壓，改善大腦供血及促進(jìn)血液回流，減輕腦缺血及腦膨出；（4）高壓氧治療可增加腦組織血氧含量和血氧彌散力，提高腦組織氧張力，從而改善缺血半暗帶可逆腦細(xì)胞的供氧狀態(tài)，打斷腦缺氧-腦水腫的惡性循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［4］。

然而標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)由于骨瓣過(guò)大，過(guò)分減壓又會(huì)引起顱腔內(nèi)腦組織的移位、牽拉，導(dǎo)致腦脊液向減壓窗方向流動(dòng)，可引發(fā)間質(zhì)性腦水腫、穿通畸形及遠(yuǎn)隔部位出血等并發(fā)癥，且術(shù)后遺留的顱骨缺損過(guò)大，既加大了日后顱骨修補(bǔ)的難度，也增加了修補(bǔ)材料的費(fèi)用。為了克服上述不足，近年來(lái)我們采用改良外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧治療重型顱腦損傷，取得良好臨床效果。改良外傷大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）骨窗大小約10cm×12cm，暴露已較充分，完全達(dá)到清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫及直視下清除額、顳、頂葉失活腦組織的要求；（2）由于骨窗平前、中顱窩底，且咬平蝶骨嵴，最大限度擴(kuò)大了顱底側(cè)方的代償空間，同時(shí)解除了蝶骨嵴對(duì)側(cè)裂血管的嵌壓，達(dá)到了充分減壓及松解側(cè)裂的效果；（3）旁開(kāi)正中矢狀線4～5cm，與上矢狀竇距離相對(duì)較遠(yuǎn)。有利于保護(hù)中央溝附近、頂葉等功能區(qū)的腦組織，同時(shí)也降低了損傷矢狀竇的概率［5］；（4）改良外傷大骨瓣減壓術(shù)骨窗面積相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣小，減輕了因過(guò)分減壓引起的顱腔內(nèi)腦組織移位，從而減少了相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥；（5）術(shù)后遺留的顱骨缺損相對(duì)較小，既降低了日后顱骨修補(bǔ)的難度，又減少了修補(bǔ)材料的費(fèi)用［6］。

我們的體會(huì)：（1）重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)的關(guān)鍵是骨窗位置足夠低與側(cè)裂松解充分，而不是骨窗越大越好。改良外傷大骨瓣已完全達(dá)到清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫的要求，再增大骨瓣并不能改善預(yù)后，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率；（2）時(shí)間就是大腦，尤其對(duì)已經(jīng)腦疝形成者，盡早減壓非常重要?？上仍陲D部作一小切口，暴露后鉆一骨孔，切開(kāi)該處硬腦膜放出部分血腫或血性腦脊液，盡早緩解顱高壓［7］；（3）對(duì)于腦腫脹明顯者，應(yīng)避免快速打開(kāi)硬腦膜?？上仍谟材ど锨卸鄠€(gè)長(zhǎng)約1cm 的小口，放出部分血腫及血性腦脊液，緩慢均衡減壓，可減少因快速減壓而出現(xiàn)急性腦膨出；（4）高壓氧是重型顱腦損傷的重要輔助治療手段。重型顱腦損傷患者一旦生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯高壓氧禁忌，應(yīng)盡早行高壓氧輔助治療，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，在重型顱腦損傷的救治方面，改良外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧治療與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧治療相比，療效相當(dāng)，但具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少、二期顱骨修補(bǔ)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

［1］謝澤宇，莊明華，丁山，等．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合高壓氧救治重型顱腦損傷分析［J］．醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36（6）：116-118．

［2］謝澤宇，張?jiān)隽迹f明華，等．高壓氧治療顱腦損傷時(shí)機(jī)選擇的探討［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7（2）：246-247．

［3］江基堯，李維平，徐蔚，等．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：37-40．

［4］黃俊明，陳惠愛(ài)．高壓氧治療腦挫傷患者認(rèn)知功能障礙的療效觀察［J］．現(xiàn)代康復(fù)雜志，2000，4（5）：734-735．

［5］楊佳強(qiáng)，劉永東，曹志剛，等．改良外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在41例重型顱腦損傷中的應(yīng)用［J］．中國(guó)臨床研究，2010，23（6）：466-467．

［6］蔡文華，郭協(xié)力，蔣宇鋼．改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：139-142．

［7］Mihara Y，Dohi K，Nakamura S，et al．Novel method for emergency craniostomy for rapid control and monitoring of the intracranial pressure in severe acute subdural hematoma［J］．Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50（11）：1 039-1 044．