急性胰腺炎的中醫(yī)藥現(xiàn)代診治研究進(jìn)展

傅志泉洪彩娟李 珍朱鵬翀

·綜 述·

急性胰腺炎的中醫(yī)藥現(xiàn)代診治研究進(jìn)展

傅志泉1洪彩娟2李 珍3朱鵬翀1

急性胰腺炎；中醫(yī)藥；研究進(jìn)展

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥之一，是由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)。國內(nèi)外研究[1-2]表明，目前AP的總體病死率為2%~10%，平均5%；重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的病死率高達(dá)39%，平均病死率為17%。但經(jīng)近年來中西醫(yī)結(jié)合治療的探索，SAP死亡率已有大幅度降低?，F(xiàn)將AP的中醫(yī)藥診治研究近況綜述如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性胰腺炎與膽道疾病、酗酒、暴飲暴食、感染、外傷、手術(shù)、高脂血癥等因素有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生不外乎感受六淫之邪、飲食不節(jié)、情志不暢、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等方面。劉紹武[3]認(rèn)為該病的病理機(jī)制在于少陽、陽明合病，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，郁、結(jié)、熱、瘀、厥是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。李力明[4]認(rèn)為AP的病理特點(diǎn)為無形之熱邪與有形之積滯壅塞于腸間，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，正氣受損，腑氣不通，不通則痛。胡煒[5]認(rèn)為該病病機(jī)為痰食阻滯濕熱蘊(yùn)結(jié)，毒熱熾盛，導(dǎo)致肝膽脾胃功能紊亂，氣機(jī)升降失調(diào)，濕熱阻于中焦而發(fā)病，證屬里實(shí)熱證。王伏燕[6]認(rèn)為AP的發(fā)生多由外感六淫、飲食不節(jié)、膽道石阻、蛔蟲上擾、精神刺激以及創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠等導(dǎo)致邪阻氣滯、肝膽不利、濕郁熱結(jié)、蘊(yùn)于中焦，表現(xiàn)為肝郁氣滯、肝膽濕熱、胃腸熱結(jié)之證。胡蔓菁[7]認(rèn)為該病的病理關(guān)鍵在于瘀。

AP的發(fā)生多由各種因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊(yùn)于中焦，或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證，或?yàn)楦文憹駸嶂C，或?yàn)槲改c熱結(jié)之證，此三方面的證候也是該病最先出現(xiàn)、最常見的證候。但急性胰腺炎發(fā)病傳變極快，且氣、濕、熱結(jié)聚不散，肉腐血敗成膿，即所謂“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”[8]，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[9]是也。

2 辨證分型

根據(jù)AP的發(fā)病過程，可分為初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期。初期正盛邪輕，多為氣滯邪壅；進(jìn)展期正盛邪實(shí)，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒互結(jié)、邪熱內(nèi)陷、熱傷血絡(luò)；疾病加重及變證以瘀毒互結(jié)為主；恢復(fù)期以正虛邪戀，肝脾不和為主，多伴氣血陰陽不足，目前各家亦多按照急性胰腺炎的不同臨床分期對(duì)該病分型。唐文富[10]根據(jù)中醫(yī)辨證將急性胰腺炎分為三型：肝脾氣滯型、肝脾濕熱型、脾胃濕熱型。賀力坤[11]根據(jù)AP的臨床表現(xiàn)將其分為四型，分別為氣滯熱郁、肝氣郁結(jié)型、肝膽熱瘀型、熱厥氣脫型。楊愛學(xué)[12]將該病分為，肝郁氣滯化熱、陽明腑實(shí)、肝膽濕熱、結(jié)胸證、中虛濕阻五型。鐵瑤[13]將該病分為兩型，單純性水腫型胰腺炎證屬肝郁氣滯、橫逆犯胃；壞死型胰腺炎證屬肝氣郁久化熱、實(shí)熱內(nèi)阻中焦、脾胃通降失調(diào)。吳菁[14]將該病分為氣滯食積熱郁型、脾胃實(shí)熱型、肝膽濕熱型三型。尚文瑤等[15]將證型分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、脾胃實(shí)熱、瘀熱互結(jié)、蛔蟲上擾、腑閉血瘀、內(nèi)閉外脫、氣陰兩虛八型。

3 治療方法

3.1 中藥口服或胃管注入 中藥作為早期干預(yù)措施之一，有助于阻止AP由輕型向重癥發(fā)展，阻斷胰腺炎重癥化進(jìn)程[16]。根據(jù)AP的病機(jī)特點(diǎn)，早期以疏肝理氣、清熱解毒、祛濕瀉下為法。方多選用四逆散、小柴胡湯、茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯、大承氣湯、柴芍承氣湯等加減。發(fā)展期以清熱通腑瀉下、涼血活血為治療大法，在清熱瀉下基礎(chǔ)上加以活血化瘀之品。方用桃仁承氣湯、大承氣湯、大陷胸湯、清胰湯等。極期出現(xiàn)變證，如熱瘀血證、流注癰瘍、熱深厥深、氣血暴脫、臟衰證時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同情況給予相應(yīng)處理。對(duì)于熱瘀血證者可以清熱瀉火、祛瘀通絡(luò)為法，方選用瀉心湯、膈下逐瘀湯等；出現(xiàn)流注癰瘍，炎性腹水及彌漫性腹膜炎時(shí)，屬水熱互結(jié)，可以大陷胸湯、清胰承氣湯、大承氣湯、血府解毒化瘀湯、復(fù)元活血湯等加減；對(duì)于熱深厥深者，應(yīng)急予安宮牛黃丸、黃連解毒湯、犀角地黃湯等清熱涼血、解毒開竅；而對(duì)于氣血暴脫以及臟衰證期者則應(yīng)予以益氣回陽、養(yǎng)陰固脫等為法，方用參附龍牡救逆湯合生脈散等加減?；謴?fù)期主要表現(xiàn)為瘀留正傷，或見肝脾不和、肝胃不和、熱灼津傷、胃陰不足之證，宜以調(diào)理脾胃、疏肝化濕為法以防止余邪留滯，方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子湯、養(yǎng)胃湯等加減[17]。潘萬能等[18]應(yīng)用中藥分期序貫治療SAP，早期予自擬脈安合劑（茵陳蒿、梔子、龍膽草、積實(shí)、厚樸、大黃、芒硝）通里攻下、清熱解毒，中期予參脈飲合三黃湯加減清熱解毒、益氣滋陰；恢復(fù)期予健脾益氣，輔以活血化瘀，促進(jìn)胰腺修復(fù)。治療42例，結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥、手術(shù)、住院時(shí)間均低于對(duì)照組。

3.2 中藥灌腸 SAP病程早期往往具有中醫(yī)陽明腑實(shí)證的特點(diǎn)，臨床常采用通里攻下法治療。有效的通里攻下可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腹脹，改善心肺功能。對(duì)腸源性內(nèi)毒素有直接清除作用。對(duì)腸機(jī)械屏障、免疫屏障和生物屏障有保護(hù)作用。灌腸法治療AP，避免了給藥途徑對(duì)胃黏膜的刺激，減少了胰液的過度分泌，且治療作用維持時(shí)間長，療效可靠，并且灌腸療法簡(jiǎn)便易行，無并發(fā)癥。喬洪利等[19]觀察大黃牡丹湯灌腸合以西醫(yī)常規(guī)與單純西醫(yī)常規(guī)的療效對(duì)比。結(jié)果：兩組治療后血、尿淀粉酶的變化及癥狀緩解時(shí)間、總病程比較，均以治療組為優(yōu)。陰建兵等[20]用生大黃（生大黃10g加水100～200mL保留灌腸，1天2次，至腸功能恢復(fù)）保留灌腸治療AP，與西醫(yī)治療比較，結(jié)果生大黃灌腸組顯效率為70%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的54%顯效率，生大黃灌腸組在緩解腹痛、發(fā)熱等癥狀方面也有較明顯的優(yōu)勢(shì)。姚良權(quán)等[21]用大承氣湯保留灌腸治療SAP 96例，治療組在減少并發(fā)癥、降低病死率、恢復(fù)腸道功能、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)腹水吸收方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 中藥外敷 腹部局部外敷可以加強(qiáng)胰腺周圍炎癥滲液的吸收，減輕胰腺腫脹，從而達(dá)到緩解疼痛、加快好轉(zhuǎn)的目的。常用外敷藥物為芒硝。芒硝持續(xù)外敷可改善腹腔內(nèi)組織水腫，促進(jìn)胰腺假性囊腫的吸收。另可應(yīng)用雙柏散、芒硝大黃冰片散、六合丹（大黃、黃柏、白及等七味藥）、金黃散，外敷上腹部。中藥外敷可達(dá)局部清熱解毒、消癰排膿之功，對(duì)于炎癥吸收，緩解疼痛，胰周液體及囊腫吸收起了一定的促進(jìn)作用。陳生貴等[22]應(yīng)用早期腹腔穿刺引流結(jié)合中藥芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎伴胰周積液，證實(shí)此法能通過減少毒素和細(xì)胞因子的吸收從而改善全身情況，通過減少胰腺假性囊腫和胰周感染發(fā)生率從而改善預(yù)后。

3.4 針 灸 針灸治療可選用體針、耳針等，在治療上立足于脾、胃、肝、膽[23]。體針主要選用足三里、下巨虛、內(nèi)關(guān)、膽俞、脾俞、胃俞、中脘、上脘、天樞、承山、陽陵泉、胰腺穴等，并可加用丹參注射液等進(jìn)行穴位注射。耳針則用膽區(qū)、交感、神門、胰、內(nèi)分泌等[24]。施云軍等[25]選取小腸俞、大腸俞、天樞、支溝、上巨虛為第1組穴；足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、合谷、曲池為第2組穴針灸輔助治療急重癥胰腺炎胃腸功能障礙24例，有效率100%。

4 中藥治療現(xiàn)代研究

4.1 清除腸源性內(nèi)毒素，保護(hù)腸道的屏障功能，抑制腸道細(xì)菌移位 中藥治療可減輕腸黏膜損傷，保護(hù)腸屏障功能，減少腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位。吳承堂等[26]報(bào)道，經(jīng)中藥清胰湯治療后，AP犬的腸黏膜損害明顯減輕，腸黏膜絨毛寬度、高度和面積顯著增加，腸組織蛋白的含量增加，腸通透性顯著下降，血中內(nèi)毒素水平下降1~2倍，臟器細(xì)菌移位率減少50%。彭金軍[27]對(duì)于脾胃實(shí)熱型SAP患者予柴芩承氣湯加減治療，經(jīng)有效的通里攻下法治療后，患者腸麻痹逐步緩解，腹脹明顯減輕。有效清除腸源性內(nèi)毒素，保護(hù)腸道的屏障功能，抑制腸道細(xì)菌移位，減少繼發(fā)性感染或膿腫的形成。

4.2 抑制胰酶 抑制胰酶可在早期阻斷胰腺自身消化作用的發(fā)生發(fā)展，從而減輕胰腺病理改變。許多中藥及提取物在此方面功效卓著，如赤芍、丹皮、山梔子、大黃、元胡、黃連等均能抑制胰酶活性。中藥及提取物主要是通過以下兩個(gè)方面來抑制胰酶：①抑制胰酶的釋放，如大黃能減少胰蛋白酶、胰脂肪酶等胰酶的分泌。②抑制胰酶的活性，如丹參和粉防己堿、三七皂苷可抑制磷脂酶A2的激活[28]。

4.3 抑制炎性細(xì)胞因子過度表達(dá) 在AP發(fā)病機(jī)制的各種學(xué)說中，“細(xì)胞因子學(xué)說”占有重要地位[29]。大黃能顯著降低血液、腹水中IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α的含量[30-34]；丹參可降低血清IL-6、IL-8、TNF-α水平[35-36]。中藥甘遂末治療3天、7天可有效抑制重癥急性胰腺炎患者血清炎癥細(xì)胞因子（TREM-1、NF-κB）的表達(dá)，降低患者炎癥細(xì)胞因子（TREM-1、NF-κB）的血清水平，抑制重癥急性胰腺炎患者早期炎癥反應(yīng)的放大[37]。

4.4 抗氧化、清除氧自由基 組織中氧自由基的防御、損害系統(tǒng)的平衡失調(diào)是導(dǎo)致AP組織損傷的原因，許多中藥的有效成分都有抗氧化作用，故臨床應(yīng)用療效良好。除了目前在臨床應(yīng)用較為廣泛的丹參和川芎嗪外，通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),梔子、銀杏葉、刺五加、蕓香苷等均有清除氧自由基作用[29]。甄慧芬[38]利用大鼠胰腺炎模型注射川芎嗪注射液觀察各組、各時(shí)段胰腺及腎臟組織的病理改變，研究結(jié)果表明川芎嗪對(duì)急性重癥胰腺炎引起腎損害時(shí)的腎臟起到保護(hù)和治療作用，這個(gè)作用與其改善機(jī)體微循環(huán)及能量代謝，減少內(nèi)毒素吸收入血,清除腎臟氧自由基，減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等有密切關(guān)系。

4.5 改善微循環(huán) 微循環(huán)障礙是AP發(fā)生、發(fā)展的重要因素,其嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)。川芎、丹參、赤芍、當(dāng)歸、紅花、丹皮、大黃等均能改善微循環(huán)，增加胰腺血液灌注量。明自強(qiáng)等[39]用生大黃粉溫開水調(diào)勻經(jīng)胃管鼻飼能顯著改善SAP患者凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間的延長和纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)減少，對(duì)凝血功能具有保護(hù)作用，提示其作用機(jī)制可能在于大黃對(duì)血小板及凝血因子有保護(hù)作用。

4.6 誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡 細(xì)胞凋亡是由基因控制的細(xì)胞自主有序的死亡，是一種清除不需要的和受創(chuàng)后不能恢復(fù)的細(xì)胞的生命過程。腺泡細(xì)胞的凋亡是一種自身保護(hù)機(jī)制。顧群浩[40]等研究證實(shí)，早期給予大黃素可明顯抑制大鼠TNF-α、IL-6釋放，誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡，從而改善大鼠AP的病情發(fā)展。

4.7 保護(hù)胰腺及其他臟器 AP晚期并發(fā)多器官功能障礙是其死亡率高的原因之一。李雷等[41-42]探討了生脈注射液、丹參注射液對(duì)SAP早期多器官組織脂質(zhì)過氧化的影響及其作用機(jī)制，研究結(jié)果顯示生脈注射液具有抗SAP早期多器官組織脂質(zhì)過氧化的作用，以胰腺、心、肺、腎尤為明顯，并可明顯減輕腎的病理學(xué)損害；而其對(duì)丹參注射液的研究則顯示丹參注射液能升高胰、心、肝腎等組織的超氧化物歧化酶活性，降低胰、肝、腎組織的丙二醛水平。

4.8 調(diào)血脂 劉思德等[43]回顧性分析18例SAP治療結(jié)果，其中10例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予柴芍承氣湯治療為觀察組，8例為對(duì)照組，顯示柴芍承氣湯可以迅速降低血甘油三酯，縮短患者的治療周期。

5 展 望

大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，利用中藥或中藥聯(lián)合西藥治療AP，無論是在提高有效率、治愈率，降低并發(fā)癥和死亡率方面，還是在減少住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用等方面均明顯優(yōu)于單純利用化學(xué)藥。中藥較之于西藥具有價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少、可多途徑、多靶點(diǎn)作用于全身各組織器官，對(duì)AP并發(fā)全身炎性反應(yīng)造成的其他臟器損害也具有顯著療效，值得進(jìn)一步發(fā)展和推廣。

中醫(yī)重視辨證論治，AP在疾病的不同時(shí)期，往往會(huì)表現(xiàn)出不同的證候類型。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療AP的臨床研究多集中探討專方專藥的療效，根據(jù)AP病程中不同時(shí)期的證候類型而采取中醫(yī)中藥分期序貫論治的相關(guān)研究較少。已有的中藥分期序貫治療研究多為小樣本，沒有統(tǒng)一的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)，難以進(jìn)行臨床對(duì)照、盲法研究，可比性及可重復(fù)性差，其結(jié)果對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值有限。我們可以進(jìn)行多中心、大樣本臨床研究，并根據(jù)AP的病情演變及不同時(shí)期的臨床特點(diǎn)采取不同方法的中醫(yī)藥序貫治療。疾病早期，可選用中藥灌腸與芒硝外敷治療，待開放飲食后根據(jù)辨證論治原則采用中藥口服治療。通過多中心大樣本研究，制定中醫(yī)藥序貫治療優(yōu)化方案，以減少AP的并發(fā)癥發(fā)生率，提高治愈率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

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（收稿：2015-06-03 修回：2015-07-10）

1上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科（上海 200082）；2杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科（杭州 311100；）3杭州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科（杭州310009）

傅志泉，Tel：（021）65415910-6995，E-mail：mr.fzq@163.com