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    抗結(jié)核藥物對(duì)淚膜功能的影響

    2015-01-22 19:46:42盛文燕徐俊麗戴紅梅
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2015年11期
    關(guān)鍵詞:眼表干眼淚液

    盛文燕 徐俊麗 戴紅梅

    抗結(jié)核藥物對(duì)淚膜功能的影響

    盛文燕 徐俊麗 戴紅梅

    抗結(jié)核藥物;干眼;淚膜

    我國結(jié)核患者在2011年統(tǒng)計(jì)已達(dá)500萬例,僅次于印度位居世界第二[1]。臨床多見抗結(jié)核藥物引起肝損害及過敏反應(yīng),對(duì)眼部的副反應(yīng)關(guān)注較少[2]。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)部分結(jié)核患者在抗結(jié)核治療早期可出現(xiàn)視物模糊、異物感、干澀及視物不持久等類似干眼的主訴,眼科常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯視神經(jīng)病變,更多為眼表的改變。筆者觀察抗結(jié)核藥物對(duì)眼表的毒副反應(yīng),報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 收集2012年1月—2014年10月本院首次確診為結(jié)核病并需進(jìn)行抗結(jié)核初次治療患者60例,均接受抗結(jié)核初治方案:2HRZE/4HR(乙胺丁醇1天0.75g,異煙肼1天0.3g,利福平1天0.75g,吡嗪酰胺1天0.75g)。男31例,女29例,年齡29~77歲,平均(45.5±2.9)歲。了解患者職業(yè)、工作、學(xué)習(xí)環(huán)境、使用電腦和看電視時(shí)間、閱讀習(xí)慣、角膜接觸鏡佩戴情況、眼部用藥史、眼外傷史、眼表手術(shù)史、全身免疫性疾病史、糖尿病史。

    排除標(biāo)準(zhǔn):3個(gè)月內(nèi)眼部有活動(dòng)性炎癥者;3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用任何滴眼液者及配戴角膜接觸鏡者;3個(gè)月內(nèi)有眼部外傷或手術(shù)史者;合并糖尿病,類風(fēng)濕等系統(tǒng)性疾病者;患有其他影響淚液成分及含量的眼科疾病,如眼瞼閉合不全、青光眼等;未能按計(jì)劃隨診的患者。

    1.2 研究方法 用藥前和用藥后2個(gè)月分別對(duì)60例結(jié)核患者進(jìn)行眼部檢查,包括:①裸眼視力和最佳矯正視力,色覺檢查;②裂隙燈前節(jié)檢查和眼底檢查;③淚液分泌試驗(yàn)(schimer I test,SIT)采用淚液檢測濾紙(天津晶明),無麻醉狀態(tài)下,將試紙末端折疊后置于下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處,囑患者輕閉眼。5min后取出觀察并記錄濕長。重復(fù)2次,取其平均值,10mm以內(nèi)確診為陽性,5mm以內(nèi)為強(qiáng)陽性;④淚膜破裂時(shí)間(break up time,BUT)采用熒光素鈉眼科檢測試紙(天津晶明),將試紙置于下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處,囑患者瞬目數(shù)次后以鈷藍(lán)光照明觀察并記錄從最后1次瞬目到角膜表面出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間。重復(fù)3次取其平均值,10s內(nèi)即為陽性;⑤角膜熒光素染色(fluores-cent,F(xiàn)L)方法為將角膜分為4個(gè)象限,每一象限域的染色程度分0~3級(jí),0級(jí)為無染色,1級(jí)為散狀點(diǎn)狀染色,2級(jí)為密集型點(diǎn)狀染色,3級(jí)為片狀染色,共0~12分,2分以上即可診斷為陽性,5分以上診斷為強(qiáng)陽性;⑥結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)(impression cytology,IC)檢查:在1%丁卡因眼液滴眼后,使用4mm×3mm大小半梯形醋酸纖維濾紙于球結(jié)膜取材后進(jìn)行PAS染色。

    1.3 觀察指標(biāo) ①干眼癥狀:包括干澀感、異物感、燒灼感。無癥狀為0分;偶爾出現(xiàn)癥狀為1分;間斷出現(xiàn)輕度癥狀為2分;持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為3分。②干眼判定:凡眼部持續(xù)出現(xiàn)眼干、眼紅、異物感、燒灼感等癥狀的一項(xiàng)或多項(xiàng),客觀檢查BUT、SIT、FSL等指標(biāo)出現(xiàn)兩項(xiàng)陽性或一項(xiàng)強(qiáng)陽性者即可確診為干眼。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或ANOVA檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 患者視力、色覺狀況 60例患者用藥前及用藥后2個(gè)月,色覺檢查僅1例出現(xiàn)辨色能力下降。出現(xiàn)視力下降5例9眼,經(jīng)驗(yàn)光后4例7眼均可矯正至正常視力,1例雙眼不能完全矯正,經(jīng)眼底仔細(xì)檢查及視野檢查確診為視神經(jīng)病變。

    2.2 干眼檢查結(jié)果 用藥前和用藥后2個(gè)月,淚液分泌試驗(yàn)(SIT)分別為(11.87±5.34)mm及(10.98± 4.36)mm,差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用藥前淚膜破裂時(shí)間(BUT)為(12.14±3.26)s,用藥2個(gè)月后為(6.14±2.25)s,用藥前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。經(jīng)結(jié)膜印跡細(xì)胞檢查,用藥前患者球結(jié)膜杯狀細(xì)胞平均密度為(236±21.34)個(gè)/mm2,用藥2個(gè)月后患者球結(jié)膜杯狀細(xì)胞平均密度為(130.23± 34.25)個(gè)/mm2,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。熒光素染色檢查,用藥前評(píng)分(1.54±2.12)分,用藥1個(gè)月后為(2.34±1.23)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    2.3 干眼癥狀評(píng)分 用藥前評(píng)分0分38例,1分15例,2分7例;用藥后干眼癥狀評(píng)分0分32例,1分15例,2分12例,3分1例,經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??菇Y(jié)核治療前干眼患病率15%(9/ 60),抗結(jié)核治療2個(gè)月后上升至35%(21/60)。

    3 討論

    干眼是一種常見的慢性眼表疾病,以眼干澀、眼癢、視力波動(dòng)、異物感、燒灼感、眼脹痛等為主要癥狀,是由于淚液的質(zhì)和量異?;騽?dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降和眼表組織損害。各種內(nèi)在或外在因素都可導(dǎo)致眼瞼、淚腺、瞼板腺、眼表細(xì)胞、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的功能異常,從而引起干眼的發(fā)生。目前認(rèn)為炎癥通常是導(dǎo)致干眼發(fā)生的關(guān)鍵因素,炎癥因子不僅通過刺激淋巴細(xì)胞的增生,維持對(duì)淚腺的免疫攻擊,同時(shí)干擾腺體的正常分泌;此外淚腺腺泡細(xì)胞和眼表上皮細(xì)胞的凋亡增加,而局部組織中的淋巴細(xì)胞的凋亡被抑制,造成眼部組織的損傷和破壞,而淋巴細(xì)胞存活時(shí)間的延長可促進(jìn)炎癥激活狀態(tài)[3]。

    國外文獻(xiàn)報(bào)道口服藥物引起眼表損害的文獻(xiàn)較多,其中主要為腫瘤化療藥物,因其滲透性強(qiáng),口服患者可在淚液中檢測到藥物成分,其細(xì)胞毒性,可引起角膜和結(jié)膜上皮細(xì)胞破壞。如阿糖胞苷可引起嚴(yán)重畏光和角膜上皮微囊腫,環(huán)磷酰胺可引起視物模糊,服用該藥時(shí)角膜結(jié)膜炎的發(fā)生率達(dá)50%[4-5]。此外抗高血壓藥物中β-受體阻滯劑可引起淚液分泌減少和BUT下降,從而導(dǎo)致眼表疾病[4]。文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]利福平可誘發(fā)結(jié)膜炎,而氨硫脲可誘發(fā)嚴(yán)重的皮膚反應(yīng),包括Stevens-Johnsons綜合征,侵及皮膚黏膜及結(jié)膜,造成結(jié)膜表面廣泛瘢痕形成,出現(xiàn)嚴(yán)重的干眼癥狀。但僅限于臨床個(gè)例報(bào)告,缺乏系列研究。

    本研究中60例患者在服用抗結(jié)核藥2個(gè)月后,淚液分泌量輕度減少,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而BUT在用藥后出現(xiàn)縮短,角膜熒光染色陽性率增加,結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干眼評(píng)分在用藥2個(gè)月后明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干眼患病率從15%上升至35%。故認(rèn)為抗結(jié)核藥物可能導(dǎo)致干眼。

    由于抗結(jié)核治療服藥時(shí)間較長,藥物副反應(yīng)大,結(jié)核患者在抗結(jié)核治療期間,眼科醫(yī)師不應(yīng)該只關(guān)注患者視神經(jīng)的問題,對(duì)于一些服用抗結(jié)核藥物后出現(xiàn)眼部不適但視力、色覺及視野檢查都正常的患者,除了密切隨訪觀察其視神經(jīng)功能狀況,還要注意其眼表狀況的改變,及時(shí)治療眼表炎癥和干眼,對(duì)于維護(hù)患者的眼部健康,幫助患者堅(jiān)持抗結(jié)核治療有重要意義。

    [1]姚南,張萬紅.結(jié)核分枝桿菌的休眠機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國防癆雜志,2011,33(11):766-768.

    [2]夏愔愔,詹思延.國內(nèi)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的綜合分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(6):419-423.

    [3]叢晨陽,畢宏生,溫瑩.干眼癥發(fā)病機(jī)制和治療方法的研究進(jìn)展[J].國際眼科雜志,2012,12(3):464-467.

    [4]遲來婷,曲利軍.藥物的眼表損害[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2014,24(4):304-308.

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    [6]劉肖莉,閆智梅.利培酮所致干眼癥[J].藥物不良反應(yīng),2012,12(4):880.

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    (收稿:2015-03-18 修回:2015-05-28)

    杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科(杭州 310003)

    盛文燕,Tel:13588825644

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