老年慢性低血壓患者中醫(yī)證候分布與心功能指標關系研究

喬紅元

·經驗交流·

老年慢性低血壓患者中醫(yī)證候分布與心功能指標關系研究

喬紅元

老年人；慢性低血壓；中醫(yī)證候；心功能

低血壓是臨床上常見的一種病癥，其臨床表現(xiàn)多以神經精神癥狀為主，如疲乏虛弱、頭暈頭痛及失眠心悸等，部分還可出現(xiàn)抑郁、昏厥和慢性疲勞綜合征，中醫(yī)將其歸為“眩暈”、“虛勞”、“驚悸”等范疇，老年人由于五臟生理功能的衰退，臟氣虛弱，因此較容易發(fā)生低血壓[1-3]。國外研究[4]發(fā)現(xiàn)，過低的血壓會使老年人心血管事件發(fā)生率及死亡率明顯升高，形成Hockey Stick現(xiàn)象，又稱J型曲線。我們對250例老年慢性低血壓患者的中醫(yī)證候學特征及心功能指標等臨床資料進行回顧性分析，旨在研究該病中醫(yī)證候分布規(guī)律及心功能變化特點，為臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2008年1月—2014年12月我院門診或住院老年慢性低血壓患者250例，男119例，女131例，平均年齡（71.1±8.4）歲，平均病程（30.2± 12.9）年，收縮壓75~89mmHg，平均（83.4±5.5）mmHg，舒張壓30~49mmHg，平均（44.3±4.9）mmHg。對照組100名健康體檢者來源于我院體檢中心，男45名，女55名，平均年齡（68.91±11.23）歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 選擇、納入標準 ①低血壓診斷需符合《實用內科學》（第14版）的診斷標準，即成人收縮壓< 90mmHg（12.0kPa）和舒張壓<50mmHg（6.6kPa）；②年齡>60歲。排除標準：①因體位變化引起的直立性低血壓或特發(fā)性低血壓；②因脊髓結核、糖尿病性神經病變、腦部腫瘤、卟啉病、腎上腺皮質功能低下、心肌淀粉樣變等疾病引起的繼發(fā)性低血壓。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準[5-6]氣血兩虛證：眩暈頭昏，動則加劇，心悸氣短，失眠多夢，神疲乏力，面色萎黃，食欲減退，舌淡苔白，脈細弱。氣陰兩虛證：頭暈心悸，氣短乏力，心煩失眠，倦怠懶言，健忘多夢，口干咽燥，或小便色黃，舌紅少苔，脈細弱。肝腎陰虛證：頭暈頭昏，耳鳴目澀，腰膝酸軟，口燥咽干，失眠健忘，手足心熱，四肢麻木，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細弱。心腎陽虛證：心悸氣短，頭暈胸悶，神疲乏力，腰酸肢冷，小便清長，大便不實，舌淡，苔薄白，脈沉細。痰濕中阻證：頭暈目眩，頭痛如蒙，胸脘滿悶，惡心納呆，神疲多寐，舌苔白膩，脈濡滑。清陽不升證：突然起立時頭暈目眩，眼花，四肢無力，納呆便溏，舌質淡白，脈沉弱。

1.4 心功能測定 采用PHILIPS IE33型超聲顯像儀進行心臟實時三維超聲成像檢查，并觀察心功能指標，包括左室射血分數(shù)（EF）、左室短軸縮短率（FS）、心肌收縮性及左室收縮末期室壁應力（ESS）、射血前期時間（PEP）、射血期時間（LVET）、舒張早期血流峰值速度（E）和E波流速積分（Ei）、舒張晚期血流峰值速度（A）和A波流速積分（Ai）、舒張早期減速度（DC）、等容舒張期時間（IRT），同時計算心肌收縮性及E/V、Ai/Ei、PEP/LVET等比值。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.1軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s） 表示，多組定量資料的比較采用Kruskal-Wallis檢驗，多個樣本均數(shù)的兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年慢性低血壓患者中醫(yī)證候分布規(guī)律 老年慢性低血壓與中醫(yī)證候密切相關的先后順序為心腎陽虛證＞肝腎陰虛證＞氣陰兩虛證＞氣血兩虛證＞痰濕中阻證＞清陽不升證。分別為88例（35.2%）、75例（30.0%）、47例（18.8%）、45例（18.0%）、31例（12.4%）、22例（8.8%）。1個患者可能出現(xiàn)多證相兼的情況，因此各證候之和大于患者總例數(shù)。

2.2 不同證型低血壓患者心功能指標比較 ①心腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證、痰濕中阻證、清陽不升證患者的EF、ESS、DC、心肌收縮性、Ai/Ei等心功能指標與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；心腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證患者的FS和E/A指標與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或<0.01）；心腎陽虛證、肝腎陰虛證患者的IRT指標與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；心腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證、清陽不升證患者PEP/LVET指標與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或<0.01）。②老年慢性低血壓患者6個中醫(yī)證候中，心腎陽虛證和肝腎陰虛證與另外4個中醫(yī)證候的各項（或部分）心功能指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；心腎陽虛證患者的DC、E/A和Ai/ Ei指標與肝腎陰虛證比較差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表1。

3 討論

流行病學調查結果顯示，目前我國低血壓患病率約為4%，而在老年人群中則高達10%[7-8]。研究表明[9]，低血壓患者由于血壓偏低，血流動力不足，可導致血流變緩，末梢血管血液循環(huán)不暢，進而使得血液的黏稠度和凝固性增加，也因此加大了發(fā)生腦血栓的風險。而對于老年人來說，由于身體內的脂類代謝會發(fā)生紊亂，各種器官功能都逐漸衰退，心腦血流量減少，動脈管壁的彈性也隨之降低，因此，老年低血壓患者更易發(fā)生腦血栓。有數(shù)據(jù)表明[10]，發(fā)生腦血管意外的老年患者中，有近40%是由低血壓所致。

低血壓的發(fā)病機制尚不十分明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為大腦皮質調節(jié)功能障礙所致的壓力感受器的異常、植物神經功能失調、血管舒縮功能異常及心輸出量的減少可能是形成低血壓的部分機制[11]。中醫(yī)文獻雖無低血壓的病名，但已有與其臨床證治類似的記載，如《靈樞·口問篇》云：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《靈樞·海論》認為，“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣篇》說：“上虛則眩?！敝T論述都與低血壓的臨床表現(xiàn)非常相似。中醫(yī)認為[12-13]，低血壓病位在心脾腎三臟，以脾腎為主。其病機是肝、脾、腎三臟虛損，痰濁上犯清竅，清竅失養(yǎng)。虛實之間又可互相轉化與夾雜，如脾虛者，一方面生化之源不足，氣血虧虛而生眩暈，另一方面又可聚濕生痰而生眩暈。虛實之間亦可相互轉化，如肝腎陰虛日久陰損及陽，出現(xiàn)腎陽虧虛等。老年人由于具有腎經虧虛、氣血運行不暢的體質特征，因此更容易罹患低血壓。目前對老年低血壓患者中醫(yī)證候的臨床研究較少。本研究對250例老年低血壓患者的臨床中醫(yī)證型進行分析，結果顯示老年低血壓與中醫(yī)證候密切相關的先后順序為心腎陽虛證＞肝腎陰虛證＞氣陰兩虛證＞氣血兩虛證＞痰濕中阻證＞清陽不升證。提示老年低血壓患者中醫(yī)證候大多以心腎陽虛證為主，其次為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證等。這與老年人的中醫(yī)病理生理特點密切相關，老年人臟腑功能衰退，陰陽氣血俱衰，尤其是腎陽虛，可致心失溫養(yǎng)，無法為氣血運行、津液流注提供足夠的動力，加之老年人營衛(wèi)氣血衰弱，心臟鼓動無力，血液本就運行不暢，營運不周，因此老年低血壓患者最容易出現(xiàn)的證候是心腎陽虛證。另外，由于老年人臟腑虛損，陰陽失調，氣血衰虧，使機體失于濡養(yǎng)，因此容易出現(xiàn)證多虛損，多臟同病的證候特點，而正氣虛衰，又容易出現(xiàn)內外合邪，本虛標實的證候變化。老年低血壓患者的證候分布特點也可據(jù)此加以推導。

本研究中，我們還對不同中醫(yī)證候老年低血壓患者的心功能指標進行比較，結果發(fā)現(xiàn)各種證候類型低血壓患者的心功能指標較健康對照組均有下降，這種心臟收縮及舒張功能的下降，有可能是生理性的，也可能是病理性的，但無論是生理性還是病理性都可以影響心臟的泵血能力，最終參與了低血壓的形成過程。對6個中醫(yī)證候的心功能指標進行比較，發(fā)現(xiàn)心腎陽虛證患者心臟收縮及舒張功能的減弱最為顯著。老年人心氣本就衰弱，加之腎陽不足，上不能溫煦心氣，下不能溫運脾陽，使得心臟鼓動能力更加低下，因此心腎陽虛證老年低血壓患者的心功能指標較其他證候下降更為明顯。

表1 不同證候低血壓患者心功能指標的比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與心腎陽虛證比較，△P＜0.05；與肝腎陰虛證比較，#P＜0.05。EF：左室射血分數(shù)；FS：左室短軸縮短率；ESS：心肌收縮性及左室收縮末期室壁應力；DC：舒張早期減速度；IRT：等容舒張期時間；PEP：射血前期時間；LVET：射血期時間；E/A：舒張早期血流峰值速度/舒張晚期血流峰值速度；Ai/Ei：A波流速積分/E波流速積分。

組別對照組心腎陽虛肝腎陰虛氣陰兩虛氣血兩虛痰濕中阻清陽不升例數(shù)100 88 75 47 45 31 22 EF（%）88.11±4.32 59.21±8.43* 60.01±9.17* 65.49±11.02*#* 68.55±9.12△#* 70.23±10.68△#* 67.21±7.23△* FS（%）35.16±1.49 27.48±0.88* 28.58±4.46* 29.17±0.99*△30.92±3.11*#△33.41±2.77△#36.06±2.09△#ESS（dyness/cm2）155.07±9.75 95.76±10.15* 94.01±9.58* 99.17±11.72#* 99.38±10.09#* 105.82±15.43*#△115.26±11.37*#△DC（m/s2）560.28±44.12 351.14±34.21* 331.97±24.37△* 408.58±54.69△#* 460.21±43.08△#△494.48±36.52△#△511.01±37.92△#△IRT（ms）95.22±9.92 90.12±8.80* 91.30±10.21* 94.57±11.91* 94.77±8.11△#96.64±11.08△#95.98±10.45△#心肌收縮性（mmHg/cm2）44.57±4.28 27.89±5.40* 29.33±3.09* 30.62±4.33*△32.07±5.36*#△31.97±5.12*#△33.82±5.84*#△PEP/LVET 0.41±0.02 0.33±0.05* 0.33±0.03* 0.35±0.03*#△0.35±0.04*#△0.37±0.04△#0.36±0.05*#△E/A 1.60±0.21 1.40±0.58* 1.28±0.40△* 1.33±0.52*△1.52±0.37#* 1.57±0.12#1.61±0.38*#Ai/Ei 0.63±0.02 0.48±0.11* 0.55±0.09*△0.57±0.08*△0.54±0.05*△0.55±0.05*△0.49±0.10#△

目前臨床上針對于老年低血壓患者的診治研究較少，這在一定程度上使得該類患者忽視了低血壓可能產生的危害，增加了因未得到及時治療而發(fā)生腦血管意外的風險[14]。本研究初步歸納了老年低血壓患者的證候分布與心功能變化特點，補充了中醫(yī)對其不同證候間心功能變化規(guī)律的認識，在一定程度上為老年慢性低血壓的診治提供了理論依據(jù)。

［1］王新陸.實用老年中醫(yī)學［M］.北京：華夏出版社，2010：44-47.

［2］陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1515.

［3］ 劉娜，李彥生.原發(fā)性低血壓中醫(yī)藥治療進展［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2008，24（12）：822-823.

［4］林曙光，馮穎青.降壓治療中J型曲線引起的困惑［J］.嶺南心血管病雜志，2010：1-10.

［5］史載祥，黃春林，史大卓.現(xiàn)代中醫(yī)心血管病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：270-277.

［6］楊培君.實用中醫(yī)心血管病診療學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：244-255.

［7］傅傳喜，馬文軍，陳澤池，等.廣東省居民低血壓流行病學特征分析［J］.華南預防醫(yī)學，2003，29（6）：28-30.

［8］金兆清，薛越，劉長林，等.新疆某部邊防官兵慢性低血壓流行病學調查［J］.華南國防醫(yī)學雜志，2010，24（4）：318-319.

［9］Xin W，Lin Z，Mi S.Orthostatic hypotension and mortality risk：a meta-analysis of cohort studies［J］.Heart，2014，100（5）：406-413.

［10］Sakima H，Isa K，Nakachi K，et al.A case of transient ischemic attack of hemodynamic origin induced by postprandialhypotension［J］.Rinsho Shinkeigaku，2014，54（2）：162-165.

［11］Underwood SR，Latus KA，Reyes E，et al.Regadeno son-induced bradycardia and hypotension：Possible mechanism and antidote［J］.JNucl Cardiol，2014，21（5）：1040.

［12］海興華.原發(fā)性低血壓病病因病機研究［J］.河南中醫(yī)，2013，33（12）：2063-2064.

［13］蘇全，毛靜遠.中醫(yī)藥治療原發(fā)性低血壓病的臨床研究進展［J］.四川中醫(yī)，2012，30（5）：121-124.

［14］傅傳喜，梁建華，王聲涌.原發(fā)性低血壓研究進展［J］.中國公共衛(wèi)生雜志，2005，21（10）：1265-1267.

（收稿：2015-02-16 修回：2015-05-28）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2008YB004）

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