孕產(chǎn)婦腦靜脈竇及靜脈血栓形成的早期診斷及誤診分析

方小波，梁燕玲

腦靜脈竇及靜脈血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是缺血性腦血管病的特殊類型，發(fā)病率低，占所有卒中的0.5%～1%[1]，而在妊娠期和產(chǎn)褥期的孕產(chǎn)婦發(fā)病率高[2]，其中妊娠末3個月和產(chǎn)褥期前4周風(fēng)險最高[3]，且73%發(fā)生在產(chǎn)褥期[4]；國內(nèi)黃啟濤等[5]納入119 963例孕產(chǎn)婦的回顧性研究顯示，其中有57例診斷為CVST，顯示孕產(chǎn)婦CVST的發(fā)病率為0.48‰，隨著國家“單獨”政策的開放，該病的發(fā)病率將有所提高。孕產(chǎn)婦CVST發(fā)病隱匿，危險因素多種多樣，臨床表現(xiàn)形式不一、缺乏特異性，極易誤診，從而造成孕產(chǎn)婦的嚴(yán)重后果，如果能早期診斷，早期干預(yù)則預(yù)后良好?，F(xiàn)就孕產(chǎn)婦CVST的早期診斷相關(guān)進(jìn)展和誤診分析展開綜述。

1 早期診斷

1.1 危險因素的識別 相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，年青女性及孕產(chǎn)婦是CVST的高發(fā)人群，CVST是孕產(chǎn)婦較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥[6]，推測孕產(chǎn)婦易發(fā)生CVST的機(jī)制可能為[5]：妊娠后期婦女的血液處于高凝狀態(tài)，且妊娠嘔吐及分娩時大量失血、排汗，促進(jìn)了血栓形成；人類子宮、陰道靜脈、椎靜脈、顱內(nèi)靜脈及靜脈竇相互溝通，沒有靜脈瓣控制血液流動方向，加上產(chǎn)褥期機(jī)體抵抗力下降，陰道血性分泌物等都造成孕產(chǎn)婦易于感染，一旦感染，這些來自盆腔的細(xì)菌或血栓易隨血液逆流到達(dá)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，造成不良后果。

目前已知的CVST危險因素就達(dá)百余種，一般來說，CVST的致病都與Virchow三要素即血液淤滯、血管壁損傷和血液成分的改變有關(guān)[7]。危險因素通常包括患者的易栓性，即遺傳性血栓形成的傾向；既往栓塞病史；基因的改變（V因子Leiden突變，凝血酶原基因G20210A突變，凝血因子Ⅱ、Ⅳ基因突變）[7]；高同型半胱氨酸血癥[8]、D-二聚體增高[9]、抗心磷脂抗體[10]、凝血障礙[7]、結(jié)締組織病、手術(shù)、腫瘤、紅細(xì)胞紊亂、激素的使用等等。通常認(rèn)為妊娠和產(chǎn)褥期CVST還與以下因素相關(guān)如：產(chǎn)褥感染、孕產(chǎn)史，特別是剖宮產(chǎn)[7]；高脂飲食、產(chǎn)后抑郁及合并妊娠高血壓疾病、糖尿病史[11]；產(chǎn)褥期長期臥床[12]；多胎妊娠[13]；卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）、卵巢刺激[14]；口服避孕藥[7]；輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）[15]等。CVST可能是某一個或幾個因素扳機(jī)觸發(fā)作用所致，而在孕產(chǎn)婦這個特殊人群中，雖然各種危險因素所占的權(quán)重尚不明確，但危險因素的識別和評估對早期診斷具有重要意義。

1.2 臨床表現(xiàn) 約50%的孕產(chǎn)婦CVST為亞急性起病，30%為急性起病，20%為慢性起病[16]。臨床表現(xiàn)多變，缺乏特異性，癥狀主要取決于CVST的部位及繼發(fā)性腦損害的程度，通常分為兩類：靜脈引流障礙引起的顱內(nèi)壓增高的相關(guān)表現(xiàn)；靜脈缺血/梗死或出血引起的局灶性腦損傷的相關(guān)表現(xiàn)。

顱內(nèi)高壓是CVST的常見癥狀，頭痛為首發(fā)癥狀，約90%的孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)[17]，64%表現(xiàn)為亞急性頭痛[18]，約25%的CVST患者可僅表現(xiàn)為孤立性頭痛而不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征[19]。此外，還可表現(xiàn)為嘔吐、視盤水腫及視物模糊。有研究表明，僅有2%～4%患者才會造成嚴(yán)重的視力損害[20]。約40%的CVST患者可有癇性發(fā)作，圍產(chǎn)期高達(dá)76%[18]，多見于上矢狀竇及皮層靜脈血栓形成；40%～60%的CVST患者可見局灶性神經(jīng)功能缺損包括中樞性運動和感覺缺失、失語或偏盲，可單側(cè)、雙側(cè)或左右交替出現(xiàn)[2]，其中運動缺失癥狀最為常見，約占40%[18]，而感覺缺失較少見；意識改變可為首發(fā)癥狀，常見于孕產(chǎn)婦和老年患者[21]，在累及直竇或其分支時易出現(xiàn)。

孕產(chǎn)婦CVST臨床表現(xiàn)形式多樣，缺乏特異性，易誤診和漏診，故一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，需要警惕本病的可能。

1.3 輔助檢查 顱腦計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）是常用的診斷CVST的影像學(xué)檢查，快速可靠[7]，直接征象為與靜脈竇位置一致的高密度條帶征；間接征象包括：彌漫的腦組織腫脹，靜脈性梗死和特征性的腦出血，常雙側(cè)對稱；增強(qiáng)CT可顯示靜脈竇硬腦膜內(nèi)層組織增強(qiáng)影及靜脈或硬膜竇內(nèi)的充盈缺損，也可呈現(xiàn)特征性的“空三角征”（中間低密度，周邊高密度）[22]。但頭顱CT陽性率較低，20%～30%CVST患者會出現(xiàn)假陰性[23]，也缺乏特異性，結(jié)合CT靜脈血管成像，可使敏感度提高到75%～100%，特異度達(dá)81%～100%[24]。雖然在孕產(chǎn)婦這個特殊的群體中，醫(yī)生需考慮射線的輻射及造影劑的過敏反應(yīng)[2]，但是患者一旦具備上述危險因素，出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，應(yīng)當(dāng)盡早啟動影像學(xué)檢查。

顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在血栓形成的各個階段各有差異，急性期（1～5 d）T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）為等信號，T2加權(quán)像（T2weighted imaging，T2WI）為低信號；亞急性期（6～15 d）T1WI、T2WI均為高信號；慢性期（＞16 d），各脈沖序列血栓信號減低，流空信號可重新出現(xiàn)，不均勻性增加，可表現(xiàn)為混雜信號[25]。同時因顱內(nèi)靜脈竇發(fā)育程度存在個體差異及圖像偽影，常規(guī)檢查不足以診斷病變，故需不同序列輔助診斷。彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）早期即可表現(xiàn)高信號；而磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）對靜脈高敏感性可早期顯示病變區(qū)小靜脈擴(kuò)張，有利于早期診斷，同時也能更好顯示出血征象[26]；磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）是當(dāng)前診斷CVST常用的方法，可直接表現(xiàn)為相應(yīng)的靜脈竇主干閉塞，皮質(zhì)靜脈顯影不良，側(cè)裂靜脈等側(cè)支靜脈擴(kuò)張，板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象；增強(qiáng)MRI及MRV可改善腦靜脈結(jié)構(gòu)顯影，特別是有助于確診深部CVST。由于大多數(shù)CVST在MRI和MRV均可顯示，因此，MRI和MRV可作為診斷和隨訪的最佳無創(chuàng)性手段[2]。

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可直接顯示靜脈或靜脈竇血栓及其周圍血管病變，包括靜脈竇血栓累及的部位、范圍、程度和側(cè)支代償循環(huán)狀況，還可以通過計算動靜脈循環(huán)時間，分析腦血流動力學(xué)障礙的程度，因此是診斷CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不是常規(guī)和首選的檢查手段[22]。DSA屬于有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜，不能反映顱內(nèi)受累腦組織的繼發(fā)改變，且可因靜脈竇發(fā)育異常出現(xiàn)假陽性，目前有使用MRI聯(lián)合MRV替代DSA明確CVST診斷的趨勢[27]。

腦脊液檢查對CVST診斷無特異性，80%以上患者可出現(xiàn)壓力升高[5]，細(xì)胞數(shù)增多和蛋白增高亦很常見。

D-二聚體檢查對CVST診斷的敏感性、特異性及假陰性、假陽性等方面存在差異，考慮可能由于檢測D-二聚體的實驗方法、儀器及統(tǒng)計學(xué)方法等存在差異及其特異性差所致，這些均影響了其對于CVST的預(yù)測價值[28]。但CVST患者存在血漿D-二聚體水平升高的實際情況，故D-二聚體水平升高有助于診斷，但D-二聚體水平正常也不能輕易排除，而需做進(jìn)一步的相關(guān)檢查[2]。

孕產(chǎn)婦CVST發(fā)病率低，危險因素多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，盡早進(jìn)行危險因素的識別，警惕CVST的可能，盡可能盡早展開相關(guān)的輔助檢查，以便早期確診。

2 誤診分析

CVST臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易誤診，誤診率較高，可達(dá)50%[29]。文獻(xiàn)報道，妊娠晚期CVST患者被誤診為子癇的概率高達(dá)100%[30]，王彥等[30]對1989-2009年國內(nèi)文獻(xiàn)報道的425例孕產(chǎn)婦CVST的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在妊娠早期、妊娠中晚期的CVST誤診率分別為100%和65.63%。

孕產(chǎn)婦CVST一般易誤診為妊娠高血壓疾病、產(chǎn)后抑郁、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、可逆性后部腦病綜合征，少見的還有其他類型腦血管疾病、顱內(nèi)占位性病變、原發(fā)性或血管性頭痛、良性顱內(nèi)高壓等。妊娠高血壓疾病包括妊娠高血壓、子癇前期、子癇?？沙霈F(xiàn)血壓升高、蛋白尿、頭痛、視覺癥狀及癇樣發(fā)作，臨床癥狀和CVST有相似部分，極易誤診。張洪芹等[31]回顧性分析了6例最終被確診為孕產(chǎn)婦CVST的患者，因6例患者均出現(xiàn)頭痛癥狀，4例出現(xiàn)癇性發(fā)作癥狀，而在早期被誤診為子癇或先兆子癇。對于妊娠高血壓相關(guān)疾病，可通過危險因素的評估及完善血壓、尿蛋白檢測，出現(xiàn)癥狀盡早啟動影像學(xué)檢查等可以避免誤診；因CVST可出現(xiàn)精神改變，易誤診為產(chǎn)后抑郁，李庭毅等[32]回顧性分析了以持續(xù)性頭痛為主訴，伴情緒低落及睡眠障礙的3例孕產(chǎn)婦患者，因早期臨床癥狀缺乏特異性，而被誤診為產(chǎn)后抑郁，因此對急、慢性頭痛患者，尤其是慢性每日性頭痛的患者不能完全除外CVST可能，應(yīng)盡早行眼底檢查并進(jìn)一步啟動影像學(xué)檢查；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，常見包括病毒性腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、腦囊蟲感染，因部分孕產(chǎn)婦發(fā)病前有頭面部感染或是產(chǎn)褥期感染掩蓋了CVST的臨床癥狀，從而忽略了CVST，造成誤診的可能；可逆性后部腦病綜合征是各種原因引起以頭疼、嘔吐、視物不清、癲癇、意識障礙等為主要表現(xiàn)的綜合征，影像學(xué)主要是可逆的皮層下血管源性腦水腫[33]。妊娠高血壓發(fā)病機(jī)制不同于原發(fā)性高血壓[34]，臨床表現(xiàn)和CVST相似，易于誤診，但治療方法不盡相同，需提高警惕，及時完善影像學(xué)檢查，明確診斷。

CVST早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)征象不典型，因此需要臨床醫(yī)師提高對這部分疾病的認(rèn)識，對相關(guān)癥狀提高警惕，及時輔以影像學(xué)檢查，尤其應(yīng)重視非直接征象，必要時行DSA檢查，避免誤診、漏診。

孕產(chǎn)婦CVST發(fā)病率低，但其病情兇險，病死率高，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦致殘、致死的重要原因，而且臨床癥狀表現(xiàn)多樣，極易誤診，更需要醫(yī)生提高警惕，對有危險因素存在的高危孕產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)頭痛等預(yù)警癥狀，立即啟動MRI聯(lián)合MRV等影像學(xué)檢查，及早確立診斷，及早開始綜合治療。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對CVST的認(rèn)識不斷深入，能提高早期診斷率，減低致死、致殘率，更大程度地給孕產(chǎn)婦CVST患者帶來更好的預(yù)后。

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【點睛】

本文重點綜述了近年來孕產(chǎn)婦CVST早期診斷和誤診分析的相關(guān)新進(jìn)展，對臨床醫(yī)師避免誤診，早期診斷有一定指導(dǎo)意義。