高血壓腦出血誤診高血壓腦病26例分析

肖展翅 王洲羿 吳雪花 周 剛 王佳君

湖北黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 黃岡 438000

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，高血壓是其主要病因。部分高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH），主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀，局灶性體征較輕，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy，HE）［1］。自2004-01以來，本院26例誤診為HE，約占同期HICH的0.58%?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與資料

1.1 一般資料 本組26例，男19例（73.08%），女7例（28.92%）；年齡42～76（54.2±10.8）歲，就診時病程0.5～24h，平均（6.5±8.7）h。既往病史：26例均有高血壓史，合并冠心病8例，糖尿病6例，高血脂10例，偏頭痛4例?；顒訒r發(fā)病20例，休息時發(fā)病6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時血壓160／95～180／120mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）9例，≥180／120mmHg 17例；26例均有中重度頭痛，頭昏8例，嘔吐22例，意識障礙18例，眼底視乳頭水腫或眼底出血10例，頸強(qiáng)直5例，失語6例，輕度構(gòu)音障礙6例，偏盲5例，輕偏癱12例，癲癇發(fā)作6例。

1.3 醫(yī)技檢查 所有病例于入院后3h～4d行腦CT檢查，均提示腦出血，20例發(fā)病2周后行CTA檢查排除血管畸形及動脈瘤。其中，顳葉出血4例，出血量26～45mL；枕葉出血3例，出血量24～38mL；頂葉出血3例，出血量28～40 mL；額葉出血2例，出血量為22mL和25mL；外囊出血7例，出血量為23～36mL；腦干出血1例，出血量4mL；小腦出血6例，出血量15～24mL；側(cè)腦室受壓15例，中線移位9例。出血量均采用多田公式計算：出血量＝0.5×最大面積層面長軸（cm）×最大面積層面短軸（cm）×每層厚度（cm）×層面數(shù)。

1.4 誤診及確診經(jīng)過 本組26例發(fā)病后到內(nèi)科急診，均誤診為HE，予以靜脈用藥控制血壓、脫水降顱壓處理，其中16例予以活血化瘀治療，經(jīng)治療18例病情部分好轉(zhuǎn)，8例繼續(xù)加重。誤診時間為3～72h。所有病例在入院72h內(nèi)行腦CT檢查后確診為HICH，均符合第4屆全國腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)腦CT檢查確診HICH后，全部停用活血化瘀藥物，繼續(xù)予以控制血壓、降顱壓治療。其中6例行去骨瓣減壓并血腫清除手術(shù)，2例行腦脊液側(cè)腦室外引流術(shù)。按照全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定［3］，治療1月時，基本痊愈7例，好轉(zhuǎn)14例，無效3例，死亡2例，死因為腦疝形成致中樞性呼吸衰竭。

2 討論

2.1 疾病概述 腦出血60%是因高血壓合并小動脈硬化所致，約30%由動脈瘤或動-靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。60%的高血壓ICH發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、殼核及內(nèi)囊，丘腦、腦干、腦葉、小腦齒狀核各占10%。ICH的好發(fā)年齡為50～70歲，男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病率較高，多有高血壓史。多在情緒激動或活動中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰［4］。

2.2 疾病診斷及鑒別診斷 典型HICH診斷要點：（1）有高血壓史，發(fā)病后血壓進(jìn)一步升高；（2）發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱高壓癥狀；由于顱壓高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，10%的病例有抽搐發(fā)作；根據(jù)出血部位及出血量引起局灶定位體征，如失語、構(gòu)音障礙、偏癱、偏身麻木、偏盲等；（3）腦CT提示腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶［5］。HE診斷要點：（1）有高血壓史，短期內(nèi)血壓急驟升高，以舒張壓為主（＞120mmHg）；（2）臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙，部分有偏癱、失語和癲癇發(fā)作等一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征；（3）腦CT或腦MRI提示腦彌漫性或局灶性水腫［6］。二者均為高血壓腦部危重并發(fā)癥，起病急，臨床表現(xiàn)相似，鑒別要點在于：（1）神經(jīng)癥狀體征：HICH神經(jīng)功能缺失體征固定并可加重，而HE經(jīng)治療后神經(jīng)功能缺失癥狀體征迅速恢復(fù)，為一過性；（2）腦CT：HICH腦實質(zhì)高密度病灶，HE腦實質(zhì)可見低密度病灶［7］。

2.3 誤診原因 （1）知識面狹窄，對疾病缺乏了解：本組病例發(fā)病后以高血壓、頭痛為主訴到內(nèi)科急診就診，入住心血管內(nèi)科，年輕醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，對高血壓的并發(fā)癥HICH及HE鑒別不熟悉，未及時請神經(jīng)科?？漆t(yī)師會診，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。此外，本組病例血腫多位于腦葉、外囊、小腦，即所謂“靜區(qū)出血”，該區(qū)的局限性損害或受累，對錐體束未造成明顯損害，肢體癱瘓可不出現(xiàn)或較輕［8］，使醫(yī)生放松對HICH的警惕性，也是不可忽視的因素。（2）HICH及HE均為高血壓并發(fā)癥，起病急，起病前多有活動或情緒激動誘因，均有全腦及局灶性腦損害癥狀體征，前者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙，后者常表現(xiàn)為失語、吐詞不清、偏癱、偏身麻木、偏盲，臨床表現(xiàn)相似，是導(dǎo)致誤診的重要原因。此外，二者治療相似，本組病例經(jīng)控制血壓及降顱壓后大部分病情好轉(zhuǎn)，也導(dǎo)致了誤診時間延長。（3）高血壓并發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征后，常規(guī)應(yīng)行腦CT檢查，以盡早明確診斷。本組病例未能及時行腦CT檢查，是誤診的主要原因。腦CT檢查是HICH確診的金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病后腦CT即可顯示新鮮血腫的部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，周圍有無水腫帶，中線有無移位，精細(xì)CT還可以發(fā)現(xiàn)＜1mL的微小血腫［9］。而HE早期腦CT可正?；蝻@示彌漫性、局灶性腦水腫［10］。

2.4 預(yù)防誤診措施 對于高血壓并發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)全腦癥狀患者，均應(yīng)考慮HICH可能；對于存在偏癱、失語、偏盲等神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，特別是經(jīng)控制血壓、降低顱壓治療后，局灶性體征仍存在或進(jìn)一步加重者，則應(yīng)高度懷疑HICH。凡是疑診HICH患者，慎用抗血小板集聚及活血化瘀藥物，應(yīng)及時行腦CT檢查以明確診斷，盡早采取措施防止血腫擴(kuò)大，必要時手術(shù)清除血腫，以免患者病情惡化［11］。

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