甲狀腺功能減退癥中神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀分析

董效東 侯占富

河北宣化縣中醫(yī)院 宣化 075146

甲狀腺功能減退癥簡稱“甲減”，為現(xiàn)代臨床比較常見的一類內(nèi)分泌紊亂疾病［1］。甲減的誘發(fā)因素較多，包括甲狀腺發(fā)育不良、甲狀腺異位、過氧化物酶缺乏、碘缺乏、合成酶缺乏等［2］。甲減具有起病隱匿的特點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是甲減發(fā)病的重要特征，如出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、嗜睡等，但神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因而易造成誤診，臨床有不少病例被誤診為神經(jīng)精神類疾病，影響治療方案的制定，也不利于預(yù)后［3-4］。為提高甲減的診斷率，降低誤診率，現(xiàn)對我院2011-03—2014-06誤診病例進(jìn)行回顧性分析，探討甲減神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)特征及診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)科誤診病例18例為研究對象，均經(jīng)血清學(xué)檢查最終診斷為甲減。男6例，女12例；年齡32～78歲，平均（52.8±12.2）歲?；颊咦园l(fā)現(xiàn)不良癥狀至確診時間最短2個月，最長12a，平均（4.1±1.3）a。臨床不良癥狀包括：頭痛頭暈16例，記憶力減退12例，抑郁15例，癡呆癥狀3例，癔病樣發(fā)作2例，明顯睡眠障礙6例。入選病例均無甲狀腺相關(guān)疾病史。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法：患者均取靜脈血進(jìn)行離心處理，取上清液進(jìn)行生化學(xué)檢驗(yàn)，記錄血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和總甲狀腺素（TT4）水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床主訴，給予如下輔助性檢查：①彩色多普勒超聲檢查：行甲狀腺彩超掃描，了解甲狀腺位置、大小、形態(tài)等特征；②MRI檢查：行垂體磁共振檢查，了解垂體形態(tài)；③血常規(guī)、肝功能、血脂、心肌酶、甲狀腺功能等相關(guān)檢查。

1.2.2 研究方法：對18例患者的誤診情況進(jìn)行回顧性分析，了解誤診的神經(jīng)精神疾病類型，臨床表現(xiàn)，發(fā)病特征等，探討提高甲減臨床確診率的方法。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］患者TSH＞5.6mIU／L、FT4＜10pmol／L、TT4＜54nmol／L，則評價為甲減。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況 18例患者的誤診結(jié)果顯示，8例（44.4%）患者由于出現(xiàn)乏力、嗜睡、記憶力減退等癥狀而被誤診為精神類疾病，包括老年癡呆5例（27.8%），抑郁癥2例（11.1%）和神經(jīng)癥1例（5.6%）；3例（16.7%）患者由于出現(xiàn)語言表達(dá)能力變化、血脂異常、頭暈、嗜睡等癥狀而被誤診為腦血管類疾病，包括腦動脈硬化癥2例（11.1%）和腦梗死1例（5.6%）；4例（22.2%）患者由于出現(xiàn)肌肉僵硬、肌無力、腱反射延遲等癥狀被誤診為肌肉組織類疾病，包括重癥肌無力2例（11.1%）和多發(fā)性肌炎2例（11.1%）；3例（16.7%）患者由于出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀被誤診為偏頭痛。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 18例患者血常規(guī)和甲狀腺功能均出現(xiàn)異常，異常率為100%，肝功能異常率88.9%（16／18），心肌酶50%（9／18），血脂為33.3%（6／18）。

3 討論

3.1 甲減的發(fā)病原因及特征 甲減在中老年人群中較多見，具有女性多于男性、隨著年齡增長發(fā)病率增多的流行病學(xué)特征［6］。甲減的誘發(fā)因素較多，主要可歸納為以下幾類［7-9］：（1）甲狀腺性甲減少，即原發(fā)性甲減，在臨床最為多見，在甲減患者中約占95%比例；（2）垂體性甲減，即繼發(fā)性甲減，起病原因?yàn)榇贵w病變造成TSH的分泌量下降，進(jìn)而引起甲狀腺功能異常，常見的垂體性甲減誘發(fā)因素包括垂體瘤、非腫瘤性選擇性TSH缺乏、垂體手術(shù)史、垂體放射治療史、席漢綜合征、卒中等；（3）下丘腦性甲減，即第三性甲減，在臨床比較罕見，其起病原因?yàn)橄虑鹉X病變造成的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）分泌量減少，進(jìn)而降低了TSH水平，一般鞍上腫瘤和先天性TRH缺乏癥易引發(fā)下丘腦性甲減；（4）其他甲減，包括受體后缺陷、T3、T4受體結(jié)合障礙、末梢抵抗核受體缺乏等。

甲減在臨床的誤診比較多見，尤其在中老年人群中，其主要原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)［10-11］：（1）隨著人類年齡的增長，生理結(jié)構(gòu)及組織功能也隨之發(fā)生退行性改變，易合并有多類系統(tǒng)類病變，一旦甲減患者臨床不良癥狀方面突出表現(xiàn)為與某一系統(tǒng)性疾病相似，則易被誤診為相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)性疾??；（2）隨著年齡的增長，機(jī)體對不良癥狀的敏感性下降，而甲減的臨床表現(xiàn)本身就缺乏典型性和特異性，易被認(rèn)為與衰老相關(guān)的疾病有關(guān)，造成誤診；（3）診斷者對甲減的知識認(rèn)識有限，在對患者病史詢問及臨床相關(guān)檢查時不夠細(xì)致，造成誤診；（4）甲減發(fā)病長的患者，多出現(xiàn)機(jī)體的代謝紊亂、血脂異常等，形成假象，影響了診斷的準(zhǔn)確性。

3.2 甲減與誤診神經(jīng)精神疾病的相關(guān)性

3.2.1 甲減誤診為精神類疾?。河捎诙鄶?shù)甲減患者表現(xiàn)出記憶力下降、淡漠、幻聽、幻視、乏力、嗜睡、易怒、煩躁等癥狀，易被認(rèn)為是老年癡呆癥等精神類疾?。?2］，尤其易被誤診為老年癡呆，本組比例為27.8%，其次是抑郁癥和神經(jīng)癥，比例分別為11.1%和5.6%。當(dāng)甲狀腺分泌水平下降時，易引起注意力難集中、理解力和記憶力下降等問題，再加上甲狀腺功能異常易造成基礎(chǔ)性代謝水平降低，腦細(xì)胞氧供與葡萄糖供應(yīng)下降，腦血流減慢等，都易刺激神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)退行性改變，從而表現(xiàn)出神經(jīng)類臨床不良癥狀，造成誤診。

3.2.2 甲減誤診為腦血管類疾病：甲減患者臨床多出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、記憶力下降等不良癥狀，這些癥狀多與腦血管動脈粥樣硬化的不良癥狀相似，再由于患者大多年齡偏高，易合并有動脈粥樣硬化，因而易被誤診為腦動脈硬化癥和腦梗死［13］，本組中誤診比例分別為11.1%和5.6%。部分甲減病例還可出現(xiàn)喉頭黏膜和聲帶黏液性水腫，從而引起發(fā)聲變化，臨床表現(xiàn)出聲音嘶啞、吐字含糊等癥狀；如發(fā)生中耳滲出，則易表現(xiàn)出聽力下降；如有黏蛋白沉積，易造成小腦功能性異常，出現(xiàn)走路不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，進(jìn)而被誤診為腦血管類疾病。

3.2.3 甲減誤診為肌肉組織類疾病：多發(fā)性肌炎及重癥肌無力屬于自身免疫性疾病，臨床檢查可見心肌酶升高，由于甲減易造成對不同部位肌肉組織的影響，產(chǎn)生與肌無力類似癥狀，因而易被誤診［14］。

3.2.4 甲減誤診為偏頭痛：甲狀腺水平分泌下降，大腦皮質(zhì)功能易發(fā)生紊亂，進(jìn)而引起了頭痛、頭暈等頭部不良癥狀，易被誤診為偏頭痛。

3.3 提高甲減的診斷率 臨床提高甲減的診斷率的關(guān)鍵在于全面了解甲減的各類不典型性神經(jīng)病狀，詳細(xì)詢問患者病史，并詳細(xì)實(shí)施各項(xiàng)相關(guān)檢查。本組研究結(jié)果顯示，甲減患者的甲狀腺水平異常及血常規(guī)異常比例均為100%，但肝功能、血脂和心肌酶水平仍具有一定的差異性，尤其是血脂的異常比例在受試的18例誤診患者中僅占33.3%，因此臨床最好綜合診斷，結(jié)合心肌酶、血脂、肝功能的診斷結(jié)果進(jìn)行綜合評價，以降低誤診率。還應(yīng)詳細(xì)向患者詢問病史，一旦發(fā)現(xiàn)臨床不良癥狀有肌無力、頭暈頭痛、記憶力減退等，在考查相關(guān)神經(jīng)精神疾病的基礎(chǔ)上，還應(yīng)考慮是否與甲狀腺激素水平變化有關(guān)，對患者實(shí)施甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的檢測。

總之，甲減的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多無典型性和特異性，臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查等多種診斷方法，綜合對病情進(jìn)行評價，以降低誤診率。

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