妊娠期高血壓并發(fā)腦血管疾病的臨床分析

李 梅

鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450003

妊娠期高血壓是妊娠期特有的疾病，特別在圍產(chǎn)期并發(fā)腦血管疾病者并不罕見(jiàn)，而且病情發(fā)展兇險(xiǎn)，致殘率高，病死率高，是孕婦和圍生兒病死率高的主要原因。盡早預(yù)防發(fā)現(xiàn)及診斷，多學(xué)科合作，采取有效治療措施，對(duì)降低其發(fā)病率，提高母嬰生存質(zhì)量具有重要意義。我院2006-01—2014-01收治17例妊娠期高血壓并發(fā)腦血管疾病患者，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例患者，年齡21～43歲，平均（31.38±5.27）歲；第1胎者10例，第2胎者5例，第3胎者2例；妊娠＜37周7例，＞37周10例。重度子癇前期11例，輕度子癇前期4例，慢性高血壓并發(fā)子癇前期2例。產(chǎn)前發(fā)病4例，產(chǎn)后發(fā)病13例。其中腦出血4例（其中腦出血伴腦栓塞1例），2例產(chǎn)前發(fā)?。荒X梗死7例，2例產(chǎn)前發(fā)病，5例產(chǎn)后發(fā)?。桓哐獕耗X病6例，均為產(chǎn)后發(fā)病。經(jīng)陰道分娩5例，行剖宮產(chǎn)術(shù)12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者發(fā)病時(shí)均有不同程度高血壓表現(xiàn)，多有頭痛、惡心、嘔吐、視物不清等前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為躁動(dòng)、嗜睡、精神錯(cuò)亂、昏迷、口唇歪斜、肢體偏癱、失語(yǔ)、偏盲、幻視、肌張力下降，瞳孔散大、縮小或不等大，巴賓斯基征、霍夫曼征多為陽(yáng)性。4例腦出血病例中，出現(xiàn)抽搐2例，意識(shí)障礙3例，偏癱、偏身感覺(jué)障礙3例，偏盲2例，瞳孔散大2例。

1.3 輔助檢查 17例均行頭顱CT檢查，8例行頭顱CT及MRI聯(lián)合檢查：4例提示為腦出血，其中基底節(jié)出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，皮質(zhì)下出血1例，腦梗死合并腦出血1例，為雙枕葉梗死并頂葉出血。7例提示為腦梗死，其中腦血栓形成3例，腦栓塞4例。6例提示為高血壓腦病，顱腦CT掃描見(jiàn)彌漫性白質(zhì)密度降低，以雙側(cè)頂枕白質(zhì)水腫為主。

1.4 治療方法 產(chǎn)前發(fā)病者及早終止妊娠，多選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。同時(shí)給予解痙、鎮(zhèn)靜、降顱壓、控制血壓、預(yù)防感染等治療，并根據(jù)病變類(lèi)型給予外科手術(shù)治療、止血、抗凝、溶栓等綜合治療。本組腦出血4例，1例剖宮產(chǎn)手術(shù)前因腦干受壓施行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，1例在剖宮產(chǎn)術(shù)后因血腫大行血腫穿刺引流術(shù)，2例因出血量少，給予內(nèi)科保守治療，應(yīng)用維生素K、止血敏等止血，甘露醇或（和）呋塞米降顱內(nèi)壓，并給予解痙、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)足血容量等治療。腦梗死7例，給予解痙、降顱壓、控制血壓、抗生素預(yù)防控制感染、抗凝溶栓以及改善微循環(huán)等治療。高血壓腦病6例，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予利尿、脫水，降低顱內(nèi)壓，改善腦缺氧，防止腦出血等治療。

2 結(jié)果

17例患者經(jīng)治療15例保守治療痊愈，2例留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。17例圍產(chǎn)兒中，活產(chǎn)16例，胎死宮內(nèi)1例，16例活產(chǎn)兒中10例足月產(chǎn)兒，6例早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量1 490～3 160g，其中出生1min阿普加評(píng)分＜7分3例，出生1min阿普加評(píng)分＜3分1例。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠與高血壓并存的一種疾病，是妊娠期特有的疾病，其基本病理生理變化是全身小血管痙攣。腦血管疾病又稱(chēng)腦卒中，根據(jù)病理變化分為出血性和缺血性?xún)纱箢?lèi)。有統(tǒng)計(jì)顯示，妊娠期腦實(shí)質(zhì)出血的發(fā)病率約為4.6／10萬(wàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率為（2～70）／10萬(wàn)，缺血性卒中的發(fā)病率約為4.3／10萬(wàn)，高于非妊娠［1］。研究表明，妊娠期腦血管疾病最主要的病因是子癇前期和子癇，腦出血是妊娠期高血壓疾病致死的第一位原因［2］，妊娠期高血壓并發(fā)腦血管疾病臨床上起病急進(jìn)展快，如不能及時(shí)診斷治療往往造成死亡、偏癱，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。注意加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，早期預(yù)防發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓，控制血壓，防止子癇，早期診斷，及時(shí)治療腦血管疾病往往可避免惡果，是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒并發(fā)癥及死亡的關(guān)鍵。

3.1 預(yù)防措施

3.1.1 妊娠期：孕期營(yíng)養(yǎng)對(duì)妊娠結(jié)局會(huì)產(chǎn)生直接的至關(guān)重要的影響：在孕期要注意增加營(yíng)養(yǎng)，均衡飲食，進(jìn)食含有豐富蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(lèi)、微量元素和維生素的食物。多項(xiàng)研究表明，通過(guò)飲食攝入充足的鎂元素可有效防止高血壓引起的腦卒中，在低鈣飲食的人群中使用鈣制劑可降低妊娠期高血壓高危人群的發(fā)病率。因此孕婦要保證充足的鈣的攝入，以及通過(guò)增加飲食中鎂、硒、鋅等元素及多種維生素的攝入，降低疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)孕期進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢的重要性，對(duì)孕婦定期產(chǎn)檢，特別是要早期識(shí)別有妊娠期高血壓發(fā)病高危因素的孕婦，當(dāng)孕婦年齡＜18歲或＞40歲、既往有妊娠期高血壓史及家族史、患有慢性高血壓、慢性腎炎疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及經(jīng)濟(jì)狀況較差等情況要更加重視，定期檢查，注意血壓、尿蛋白變化及水腫進(jìn)展情況，并動(dòng)態(tài)檢查眼底情況。若短期內(nèi)水腫迅速加重，尿蛋白出現(xiàn)，血壓升高至140～150／100～110 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），應(yīng)及時(shí)收住院監(jiān)測(cè)、治療［3］。由于妊娠期腦血管疾病最主要的病因是子癇前期和子癇。為防止子癇發(fā)生，預(yù)防腦血管疾病，在重癥妊娠期高血壓控制注意血壓尤為關(guān)鍵。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為舒張壓超過(guò)110 mmHg應(yīng)視為降壓藥物應(yīng)用的指征，平均動(dòng)脈壓控制在130 mmHg以下，舒張壓100mmHg左右較為合適。

3.1.2 分娩期：對(duì)于病情較輕估計(jì)在短期內(nèi)能陰道分娩者，要注意補(bǔ)充能量，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)食，保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡，消除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮和恐懼心理，在第二產(chǎn)程避免產(chǎn)婦過(guò)度用力可陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。產(chǎn)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓變化，有效控制血壓，避免使血壓驟然波動(dòng)，忽高忽低，導(dǎo)致病變的血管破裂出血。

3.1.3 產(chǎn)褥期：要加強(qiáng)支持治療，保證充足的睡眠及休息，避免過(guò)度勞累，注意補(bǔ)充水分，防止脫水，盡早下床活動(dòng)，注意預(yù)防感染，注意產(chǎn)后出血的發(fā)生，監(jiān)測(cè)血壓情況，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.2 早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷 妊娠期高血壓并發(fā)腦血管疾病發(fā)病快且病死率高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早診斷非常重要，否則會(huì)造成生命危險(xiǎn)。對(duì)于嚴(yán)重妊娠期高血壓患者，要時(shí)刻警惕腦血管疾病的發(fā)生，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓驟升，伴惡心、嘔吐、頭痛、上腹痛和重度水腫等前驅(qū)癥狀時(shí)，往往預(yù)示病情進(jìn)展。當(dāng)出現(xiàn)下列情況：（1）突發(fā)的劇烈頭痛、惡心、噴射性嘔吐。（2）頻繁抽搐及急性發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（3）不明原因的意識(shí)障礙。應(yīng)高度懷疑腦血管疾病，及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診治，采取緊急干預(yù)措施。符合兩項(xiàng)者即需急行MRI、靜脈造影、CT檢查確診。診斷要根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查的結(jié)果，綜合得出。由于病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，因此鑒別診斷非常重要，以免誤診及漏診。對(duì)以頭痛為主要癥狀者，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)頭痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、加重或緩解的因素，以及伴隨癥狀如惡心、嘔吐、精神抑郁、意識(shí)障礙等，仔細(xì)行神經(jīng)及全身物理檢查。注意與血管性頭痛、腦膜炎、頸椎病、視神經(jīng)乳頭水腫等鑒別，若頭痛劇烈難以忍受并伴嘔吐，應(yīng)警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血。對(duì)以抽搐為首發(fā)癥狀者，要注意識(shí)別抽搐的發(fā)作形式，是強(qiáng)直性、陣攣性或混合性，并根據(jù)抽搐發(fā)作的頻度、持續(xù)時(shí)間、伴隨的全身狀況（意識(shí)、瞳孔、呼吸、循環(huán)功能等）確定抽搐發(fā)作的程度，區(qū)別大腦與非大腦功能障礙性抽搐，進(jìn)行病因鑒別，并完善輔助檢查，如檢查血糖、血鈣、血磷、電解質(zhì)、肝腎功能、腦電圖等，以與癲癇、低血糖、低血鈣及代謝性疾病等鑒別。當(dāng)發(fā)生昏迷時(shí)，首先要確定是否為昏迷，并且要估計(jì)昏迷的程度，鑒別是腦部疾病或全身疾病引起，明確具體病因，病史詢(xún)問(wèn)中要著重注意起病方式、首發(fā)癥狀以及過(guò)去有關(guān)病史，全身檢查注意發(fā)現(xiàn)特異性的體征，進(jìn)行全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，著重于神經(jīng)定位體征和腦干功能的觀察，并完善輔助檢查，以與糖尿病所致酮癥酸中毒或高滲性昏迷、尿毒癥、肝昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦膜炎、心肌梗死、中毒等疾病鑒別。當(dāng)出現(xiàn)抽搐及昏迷時(shí)，應(yīng)特別注意與子癇鑒別，因子癇發(fā)生時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)抽搐往往陷入深昏迷，與發(fā)生腦出血及腦栓塞癥狀類(lèi)似，若并發(fā)腦血管疾病，容易漏診。鑒別要點(diǎn)：子癇時(shí)雙側(cè)瞳孔散大，病情控制后瞳孔縮小，行CT或MRI檢查表現(xiàn)為腦缺血、水腫。腦血管疾病可出現(xiàn)頸項(xiàng)抵抗，高熱，病理征陽(yáng)性，偏癱等征象，雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱(chēng)，一側(cè)明顯散大或呈針尖樣，行CT或MRI檢查為出血影像。

3.3 常見(jiàn)類(lèi)型 妊娠期高血壓并發(fā)并腦血管疾病常見(jiàn)以下5種類(lèi)型：顱內(nèi)出血（主要為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死（包括腦血栓形成、腦栓塞）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、高血壓腦病、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。在行CT與MRI檢查時(shí)因病癥不同具有不同特征的影像學(xué)改變。妊娠期高血壓并發(fā)顱內(nèi)出血時(shí)，腦出血多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，CT檢查可顯示血腫區(qū)呈均勻高密度影，MRI于出血2h內(nèi)呈T1低信號(hào)T2高信號(hào)，于2～48h呈T1等信號(hào)T2高信號(hào)。并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血多為腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形破裂所致，行CT檢查可確診，若患者臨床表現(xiàn)高度懷疑，CT顯示無(wú)異常，需行腰穿確診。并發(fā)腦血栓形成時(shí)，若為動(dòng)脈性梗死病灶較小，若為靜脈性梗死病灶較大，并可繼發(fā)彌散性腦水腫，MRI可早期清晰顯示腦干及小腦微小病灶，而CT在發(fā)病24h后方顯示低密度病灶。并發(fā)腦栓塞時(shí)，病變多見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈。CT和MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死，后者高度支持腦栓塞診斷。并發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)，因?yàn)槭蔷衷钚阅X缺血導(dǎo)致突發(fā)、短暫、可逆性的神經(jīng)功能障礙，CT和MRI多無(wú)異常，因此診斷主要依據(jù)病史。并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓時(shí)，臨床較為少見(jiàn)，全腦血管造影是診斷靜脈竇血栓形成的金指標(biāo)。CT可證實(shí)靜脈梗死性出血，但往往不能顯示病灶。增強(qiáng)MRI為首選。并發(fā)高血壓腦病時(shí)，臨床表現(xiàn)為全腦功能障礙。CT可見(jiàn)雙側(cè)彌漫性腦白質(zhì)密度降低，腦室變小。MRI有時(shí)可見(jiàn)缺血灶或點(diǎn)狀出血。

3.4 治療 （1）一般措施：保持安靜，減少搬動(dòng)及干擾，絕對(duì)臥床。抬高頭部，頭置冰袋，注意保持呼吸通暢，避免誤吸。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，必要時(shí)吸氧，禁用抑制呼吸的藥物。（2）根據(jù)發(fā)病類(lèi)型、時(shí)期、病變程度、孕周等綜合情況處理：若在妊娠晚期發(fā)生，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)終止妊娠，并給予降顱壓、解痙、鎮(zhèn)靜、調(diào)整血壓等治療，并根據(jù)不同發(fā)病類(lèi)型給予專(zhuān)科治療，必要時(shí)需行腦外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)需結(jié)合產(chǎn)科情況決定。并發(fā)腦血栓形成、腦栓塞時(shí)，給予脫水，擴(kuò)血管、溶栓及抗凝治療。并發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)主要為抗凝、擴(kuò)容、溶栓及腦保護(hù)治療。并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓時(shí)給予降顱壓、改善循環(huán)、手術(shù)取栓及抗凝治療，并發(fā)高血壓腦病給予解痙、鎮(zhèn)靜及降壓治療。（3）多學(xué)科合作：由于專(zhuān)科認(rèn)識(shí)的局限性客觀存在，對(duì)于疾病的診治，多學(xué)科合作非常重要。妊娠高血壓并發(fā)腦血管疾病的診斷與處理，由于病變類(lèi)型多樣，往往需要產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及放射影像科密切協(xié)作，共同全力搶救。在發(fā)病初期高度懷疑腦血管疾病時(shí)，就要及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師介入，協(xié)助進(jìn)一步檢查診斷，及早干預(yù)?；颊呙鞔_診斷及經(jīng)產(chǎn)科處理后即需轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科進(jìn)一步專(zhuān)科治療，仍需進(jìn)行產(chǎn)科隨訪，注意患者腹部刀口出血、陰道出血量及子宮復(fù)舊情況，減少晚期產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者哺乳情況及退乳措施，避免乳腺炎發(fā)生，減少產(chǎn)褥感染幾率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，孕期定期檢查、注意預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、多學(xué)科密切合作、采取有效治療手段，是減少妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素，多能避免顱腦手術(shù)，降低母嬰的病死率及致殘率，提高生活質(zhì)量。

［1］萬(wàn)淑梅，余艷紅，黃鶯鶯，等.妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律及其對(duì)母兒的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（8）：510-514.

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［3］周菲，文靜.妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦血管病的臨床分析［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2009，37（6）：738-740.