心理性勃起功能障礙與腦區(qū)功能相關性的研究

張培海曲曉偉潘俊杰綜述 常德貴審校. 四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院（成都 600）; . 鄭州市人民醫(yī)院泌尿科;. 四川眉山市中醫(yī)院泌尿科; . 成都中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院男科

·綜 述·

心理性勃起功能障礙與腦區(qū)功能相關性的研究

張培海1曲曉偉2潘俊杰3綜述 常德貴4審校
1. 四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院（成都 610041）; 2. 鄭州市人民醫(yī)院泌尿科;
3. 四川眉山市中醫(yī)院泌尿科; 4. 成都中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院男科

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變，即由單純的生物醫(yī)學模式轉化為生物-心理-社會-醫(yī)學模式，充分說明疾病的構成除了軀體因素以外，心理因素發(fā)揮著具有越來越重要的作用，在勃起功能障礙（erectile ysfunction, ED）的發(fā)病中表現(xiàn)尤為明顯[1]。

心理性ED是指以心理因素為主要病因的功能性D，也稱心因性ED。對抑郁癥、精神分裂癥及創(chuàng)傷后應激障礙等與心理因素密切相關的患者腦結構和功能進行研究發(fā)現(xiàn)，心理因素導致的并不是單純的功能性病變，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定腦區(qū)存在結構和（或）功能的異常表達[2-5]。故本文以心理性ED為研究對象，對近年來該病與相關腦區(qū)的研究綜述如下。

一、心理性EDED與高級中樞調控概況

陰莖的勃起是一系列的神經(jīng)血管活動，需要神經(jīng)、內分泌、陰莖海綿體及心理因素的密切協(xié)同，其中任何一方面出現(xiàn)異常均會導致ED。性行為直接受到神經(jīng)系統(tǒng)的調控，需要各級中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)參與，大腦皮質是神經(jīng)系統(tǒng)的最高中樞，周圍神經(jīng)則是在大腦皮質的支配下，完成性生理功能的必備條件。以往對ED的研究主要集中在周圍神經(jīng)和血管系統(tǒng)對陰莖勃起的影響，隨著神經(jīng)生物學基礎研究方面的不斷進展，對于外周神經(jīng)系統(tǒng)誘發(fā)勃起及相關調節(jié)機制有了深入認識，但仍需進一步研究[6, 7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)與性需求、喚醒、活動的認識方面處于起步階段，但已經(jīng)引起學者們的廣泛關注[8]。且最近研究發(fā)現(xiàn)，治療ED的一線用藥西地那非具有調節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用[9]。研究表明，人和動物之間是明顯相似的[10]。

目前，關于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對性活動的研究報道較少，心理性ED是否在中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在潛在的致病因素和病理生理機制，尚缺乏系統(tǒng)的研究。

二、小腦參與人類的性喚起過程

Middleton等[11]報道小腦不僅在運動和調節(jié)平衡中起著重要的作用，而且在情感的執(zhí)行中起著重要的作用。有研究表明，在海洛因相關刺激下，小腦的活動增強[12]；在性喚起[13]、聽愉悅的音樂[14]和獲得經(jīng)濟上的獎勵的研究中也發(fā)現(xiàn)小腦的活動增強；小腦蚓部的腦組織可以引起情感的鈍化和不恰當?shù)幕虿坏皿w的行為[15]。

三、腦干參與人腦“獎賞通路”

人腦存在“獎賞通路”，它是大腦中一些互相連接的腦區(qū)，當人類或動物遇到一些確信可以達到有益的生理快感刺激時，腦區(qū)就會被激活，中腦在其中發(fā)揮重要作用。中腦橋腦過渡區(qū)，橋腦背蓋（ventral tegmental area, VTA）在人類“獎賞通路”中起著重要的作用[16]。Holstege等[17]用PET研究男性在性喚起以及在性高潮射精期，發(fā)現(xiàn)中腦腦橋過度帶、橋腦背蓋、大腦腳均會出現(xiàn)明顯的激活現(xiàn)象，中腦rCBF明顯升高。Breiter等[18]在對服用可卡因和海洛因的研究中發(fā)現(xiàn)，VTA區(qū)出現(xiàn)明顯的激活，產(chǎn)生極度愉悅興奮高潮體驗，而產(chǎn)生性冷淡的原因在于海洛因嚴重地刺激了這些可興奮區(qū)，導致不敏感所致。另外一種與性行為密切相關的是多巴胺A11細胞群，它們也位于在間腦中間激活區(qū)的移行區(qū)。在貓、鼠、猴的研究中發(fā)現(xiàn)，對A11細胞群均直接投射到整個脊髓的灰質部位，最主要投射區(qū)是位于骶髓上部的盆底的運動神經(jīng)元，位于L2或L3水平的支配肛提肌的運動神經(jīng)元，以及位于T1-L2/3水平的交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元，并與支配生殖器運動的神經(jīng)元緊密聯(lián)系。中腦的興奮激活在某種程度上也揭示了人類的性行為的解剖學本質。

四、丘腦和額葉皮層的激活參與性喚起過程

丘腦的激活可能包括丘腦正中核和丘腦外側核以及丘腦腹外側核的腹側。Kinomura等[19]研究發(fā)現(xiàn)丘腦的中間和內側核和覺醒狀態(tài)相關，而Bruggemann等[20]認為丘腦的后腹外側核與內臟的感覺反應相關。額葉皮層在人類性活動已經(jīng)被動物實驗和人類所證實[21]；有報道，在勃起狀態(tài)下大腦在右前額皮質出現(xiàn)表達增強，這個區(qū)域以前被認為是在性高潮時出現(xiàn)的腦區(qū)[22]。

五、枕葉和顳葉在人類性行為中起著重要作用

枕葉和顳葉與丘腦枕部有廣泛的神經(jīng)纖維聯(lián)系可能是它們在性活動中發(fā)揮作用的功能解剖基礎。Braun等[23]對單純腦損傷繼發(fā)性興奮研究得出：低性興奮患者多半在左半球的損傷，主要是顳葉；高性興奮患者多半在右半球損傷，主要也是顳葉（P＜0.05），并且認為大腦半球控制性欲的功能是不同的。

六、邊緣系統(tǒng)是性行為的高級整合中樞

邊緣系統(tǒng)對性欲望和性喚醒活動有極為重要的調節(jié)作用，是性行為的高級整合中樞。包括扣帶回、腦島、顳極、杏仁核群、梨狀皮層、內嗅區(qū)、眶回、胼胝體下回、海馬旁回、隔區(qū)、視前區(qū)、下丘腦、海馬以及乳頭體等區(qū)域，在性生理活動的控制作用已被

證實[24, 25]。

海馬、扣帶回、腦島、下丘腦等邊緣系統(tǒng)的傳入和傳出纖維在結構上互相交錯，功能上密切相關，在信息傳遞、調節(jié)內臟活動、軀體運動、情緒活動和內分泌方面具有重要意義。健康志愿者大腦對性刺激的反應，發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)的多個腦區(qū)，如腦島、前扣帶回、額眶區(qū)、杏仁核、下丘腦和丘腦等信號變化[26-28]。

目前的動物實驗[29-32]以及Arnow等[24]和楊波等[33]利用fMRI和PET等對人的性喚起以及性高潮的研究說明邊緣系統(tǒng)在人類性行為的執(zhí)行過程中起著至關重要的作用。Redoute等[13]用PET去測量右利手患者在性喚起狀態(tài)，競爭激勵狀態(tài)和中性狀態(tài)下的腦相對血流量（relative regional cerebral blood, rCBF），在性喚起狀態(tài)下，前扣帶回、顳前回、蒼白球腹側的rCBF增加。NO/cGMP在下丘腦和視前區(qū)有所改變[34]，刺激內側視前區(qū)增加海綿竇內壓力，刺激后部視前區(qū)比前部更易誘發(fā)勃起反應[35]。銀杏葉提取物EGb 761提高接觸性勃起可能的機制在是提高室旁核和脊髓的中樞nNOS水平[36]。與健康受試者相比，心理性ED患者以海馬[5]、下丘腦[37]、前扣帶回[38]為主的邊緣系統(tǒng)腦區(qū)功能活動顯著異常，可能參與了心理性ED的病理生理過程。Arnow等[24]采用fMRI對一組健康的年輕男性通過是否觀看性刺激視頻進行了相關研究，了解大腦活動和性反應之間的相關性。結果發(fā)現(xiàn)，右腦島及腦島以下的區(qū)域（包括屏狀核）、左尾狀核和殼核、右側枕中/顳中回，雙側扣帶回和右側感覺和前運動區(qū)，在陰莖勃起狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的激活表達。Kim等[39]利用fMRI對10名健康男性（46歲～55歲之間，平均年齡52歲），排除受試者的性喚起障礙或ED后進入該研究，試驗過程中予以色情的視覺刺激。研究結果表明，受試者在受到性刺激時被激活的主要腦區(qū)在枕顳區(qū)、前扣帶回、島葉、眶額皮層和尾狀核。Huh等[40]以女性芳香作為嗅覺性刺激，利用fMRI發(fā)現(xiàn)類似的結果：在正常男性性喚起時，正中扣帶回、丘腦、角回、舌回、小腦皮質被激活。

七、心理性EDED與腦功能研究

有研究者運用fMRI研究發(fā)現(xiàn)[33]，在視覺和聽覺相關色情錄像的刺激下，心理性ED患者雙側小腦半球、小腦蚓部、雙側額下回、雙顳葉、雙側扣帶回、角回、左側杏仁核、丘腦、海馬、中腦及橋腦背側均被激活；且與正常男性相比，心理性ED患者雙側前扣帶回激活的范圍更大。另有研究者運用磁共振波譜（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）研究[5]顯示，心理性ED患者和年齡匹配的健康志愿者雙側海馬、雙側前扣帶回的多體素氫質子（1H-MRS）波譜特點，發(fā)現(xiàn)心理性ED組兩側前扣帶回N-乙酰天門冬氨酸（NAA）濃度、兩側海馬NAA/肌酸（Cr）比值均顯著低于正常對照組。

在心理性ED腦結構變化研究方面，Cera等[41]利用基于體素的形態(tài)學測量技術（Voxel-based Morphometry, VBM）發(fā)現(xiàn)，與正常男性相比，心理性ED患者大腦海馬、杏仁核、尾狀核等多個邊緣系統(tǒng)腦區(qū)灰質容積降低。

心理性ED患者中，在色情錄像的刺激下，前扣帶回的激活比正常人明顯[34]。在用曲唑酮的干預下，前扣帶回、雙側的腦島激活受到抑制，而海馬的激活更明顯，一方面說明了腦島、前扣帶回、海馬可能都是5-HT受體濃度較高的器官，是曲唑酮在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的靶器官；另一方面進一步說明雙側的腦島、前扣帶回、海馬可能參與了男性性欲和陰莖勃起的調控過程；同時也說明腦島、前扣帶回、海馬在調節(jié)男性性欲和陰莖的勃起過程中互相影響，相互協(xié)調。有研究表明心理性ED在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能存在潛在的病因，曲唑酮在治療心理性ED患者中調節(jié)了扣帶回、腦島、海馬神經(jīng)元的活性[42]。

綜上所述，人類的性心理、性行為是一個錯綜復雜的生理過程，大腦功能與其有密切的關系，并且不單是某個或某幾個腦區(qū)發(fā)揮作用，而是幾個腦區(qū)之間的相互協(xié)同作用的過程。邊緣系統(tǒng)是與人類性生理活動密切相關的神經(jīng)中樞，且在調節(jié)男性性欲和陰莖的勃起過程中互相影響，相互協(xié)調。以邊緣系統(tǒng)為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能和結構異常是心理性ED患者潛在的病因[37, 43]。大量的研究顯示，前扣帶回、下丘腦和腦島等邊緣系統(tǒng)相關腦區(qū)是性行為中樞調節(jié)的關鍵區(qū)域，邊緣系統(tǒng)相關腦區(qū)的功能異常是心理性ED病理變化的重要特征。

致謝：四川省教育廳青年基金-疏肝理氣法治療肝郁型ED患者的中樞機制研究（編號：12ZB034）

關鍵詞勃起功能障礙/心理學; 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

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（2014-05-19收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.01.016

中圖分類號R 698.1