針刺治療中風后假性球麻痹臨床研究進展

王文剛,張惠利,朱立春,薛秀娟,張學新,徐舒暢,蘭 濤

針刺治療中風后假性球麻痹臨床研究進展

王文剛,張惠利,朱立春,薛秀娟,張學新,徐舒暢,蘭 濤

針刺治療假性球麻痹的臨床研究已經取得了較好療效,尤其在針刺治療取穴、手法等方面取得了有意義成果。本研究對近3年來研究現狀進行綜述,旨在對針刺治療假性球麻痹的臨床和研究提供參考。

中風;假性球麻痹;吞咽困難;針刺;綜述

假性球麻痹(pseudobulbar paralysis,PBP)是中風病的主要并發(fā)癥之一。臨床表現以吞咽困難、構音障礙、飲水嗆咳及情感障礙(強哭強笑)等為主要癥狀?，F代研究認為,腦卒中患者特別是雙側多發(fā)性腦梗死、腦干梗死或腦出血患者,急性期清醒患者吞咽困難的發(fā)生率為64%～90%。祖國醫(yī)學認為本病屬“中風”“喉痹”“瘖痱”“噎膈”等范疇。病因病機主要為內傷、七情導致肝、脾、腎三臟虧虛,痰瘀阻塞舌本、咽喉、腦絡,關竅閉阻,神氣失導而發(fā)為本病?，F將近年針刺治療相關文獻綜述如下。

1 單純毫針治療

1.1 普通針刺法 朱蘊紅[1]將98例患者隨機分為治療組和對照組,在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上,治療組予以針刺治療,按局部取穴與整體取穴相結合的原則組方。主穴:風池,完骨,翳風,上廉泉,人迎。配穴:舌體運動障礙加內大迎;唇閉合不全,咀嚼運動受限加太陽、下關、地倉、頰車;咽反射遲鈍或消失,點刺咽后壁6次。每日1次,每周6次,共治療4周。對照組予康復訓練。結果治療組吞咽功能、生活質量改善優(yōu)于對照組。曾學清等[2]運用針刺治療中風后吞咽障礙患者30例,主穴取內關(雙)、水溝、三陰交(雙)。配穴取風池(雙)、完骨(雙)、翳風(雙)、金津、玉液及咽后壁點刺放血。結果針刺治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。宋愛群等[3]采用綜合針刺治療腦卒中后吞咽困難38例,治療組針刺聚泉、海泉、金津、玉液、廉泉、啞門、頸夾脊穴;頭針取雙側頭部運動區(qū)及語言區(qū)。李佩芳等[4]將90例患者隨機分為3組,每組30例。針刺配合吞咽康復組(治療組)采用針刺聯合康復訓練治療。針刺處方:風池(雙)、廉泉、上廉泉、金津、玉液、列缺、地倉(雙)、頰車(雙)、下關(雙)、夾承漿(雙)。針刺組僅以針刺治療;康復組只用康復訓練治療。治療組總有效率為8 6.7%,優(yōu)于針刺組和康復組(P<0.05)。韋丹[5]將80例患者隨機分為兩組,各40例,治療組采用項針加舌針的方法治療。取穴:風池、頸夾脊、啞門、廉泉、聚泉、海泉、金津、玉液。李子勇等[6]將60例患者分為對照組及針刺組,針刺組采用藥物治療加頸夾脊配合頭部運動區(qū)針刺治療。取頸夾脊、頭部運動區(qū)中下2/3、風池、翳明、廉泉、金津、玉液、吞咽(舌骨與喉結之間,正中線旁開0.5寸凹陷中)、治嗆(天柱下一寸)、百會;頸雙側夾脊穴。連續(xù)14 d為1個療程。結果與對照組相比,針刺組臨床治愈率及顯效率明顯提高(P<0.05)。段躍武等[7]將80例患者隨機分為針灸治療組和對照組,各40例。對照組采用神經內科常規(guī)治療,根據病情選用藥物和鼻飼飲食支持治療。治療組在此基礎上針刺廉泉、風池、完骨、翳風穴治療。針灸組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。馮新[8]采用通關利竅,醒腦調神之法針刺治療。取穴:①主穴:翳風穴、廉泉穴及廉泉穴左右旁開各1.5寸,咽后壁點刺;②配穴:金津、玉液、風池、完骨;③肢體癱瘓加內關、人中、三陰交、曲池、合谷、陽陵泉、絕骨?？傆行?8.53%。

1.2 按部位取穴法 馬銳等[9]將130例患者隨機分為兩組,對照組給予常規(guī)西藥治療,治療組在對照組基礎上采用頭項部取穴針刺治療(先刺人中,向鼻中隔斜刺(0.3～0.5)寸,用雀啄法至兩目流淚或濕潤為度;金津、玉液、咽后壁點刺放血;廉泉、付廉泉向舌根方向進針1寸,得氣后出針;風池、完骨、翳風向喉結方向進針(1～1.5)寸,行小幅度高頻捻轉補法1 min;內關直刺(0.5～1)寸,用提插捻轉瀉法1 min;三陰交沿脛骨內沿與皮膚呈45°角斜刺,提插捻轉補法1 min。施術后留針2 0min。1 4 d為1療程?？傆行手委熃M為89.2%,對照組為70.8%(P<0.05)。孫寶新[10]采用針刺頸部四穴為主的方法治療本病,主穴:上廉泉、天突、啞門、風府。配穴:風痰阻絡型配足三里、豐隆、陰陵泉;肝陽上亢型配太沖、三陰交;氣虛血瘀型配關元、百會、神門等。臨床觀察48例,取得較為滿意的療效。王震等[11]采用項叢刺治療30例,取穴:啞門、風府、下腦戶穴,然后以風府穴為標準點每隔一橫指刺1針。陳東等[12]選擇92例患者,隨機分為觀察組和對照組,每組46例。對照組采用神經內科規(guī)范治療和護理,觀察組在對照組基礎上應用項針治療,觀察組總有效率為82.6%,對照組為63.0%(P<0.05),治療后觀察組血液流變學指標改善明顯優(yōu)于對照組。

1.3 特色針刺法 段洪濤[13]運用醒腦開竅針刺法治療假性球麻痹40例,并設40例作對照。選穴:人中,內關,三陰交,廉泉,天突,風池,完骨,翳風。對照組選穴同治療組,針刺手法采取提插捻轉平補平瀉法。結果治療組療效95%,明顯優(yōu)于對照組。粟漩等[14]將60例患者隨機分為治療組和對照組,各30例。治療組采用通督調神法電針治療,對照組采用國際通用的吞咽訓練方法訓練。治療2個療程后評估治療效果。治療組與對照組VFSS評分差值、洼田飲水試驗分級差值、治療后兩組間治愈率與總有效率均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。吳清明等[15]將240例患者隨機分為治療組和對照組,每組120例。分別給予祛風化痰針刺法和模擬針刺法治療,取穴風池(雙)、完骨(雙)、康采、豐隆(雙)。治療4個療程。祛風化痰針刺法改善假性球麻痹患者吞咽功能有肯定、持續(xù)且顯著的作用。張仁義等[16]將118例患者隨機分為治療組(62例)和對照組(56例)。治療組在對照組基礎上加用補腎針刺法治療。取腎關(董氏奇穴穴位)、太溪、太沖穴。太溪用補法,太沖采用平補平瀉,兩側交替。治療4個療程后觀察療效。結果治療組總有效率為96.8%,對照組為80.4%,兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。羅立欣等[17]將70例患者隨機分為對照組與針刺組,對照組采用體針療法,治療組在對照組基礎上加用眼針療法。取穴:雙側上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)。經15 d治療,眼針組優(yōu)于對照組。陳曉軍等[18]將80例患者隨機分為治療組和對照組,各40例,分別采用靳三針療法和常規(guī)針刺法,治療組主穴取:腦三針(腦戶、雙側腦空)、舌三針(上廉泉、上廉泉左右各旁開1寸),配穴:肝陽暴亢型配足臨泣、太沖;風痰阻絡型配風市、豐隆;痰熱腑實型配曲池、豐隆;氣虛血瘀型配足三里、三陰交;陰虛風動型配復溜、太溪。對照組主穴取啞門、風池、完骨、廉泉,配穴同治療組。治療4周后評價近期療效,3個月末評價遠期療效。靳三針療法治療中風性假性球麻痹愈顯率85%,明顯優(yōu)于常規(guī)針刺法。蘇毅等[19]將60例患者隨機分為兩組,每組30例。觀察組采用任督通調針刺法治療,對照組采用康復訓練法治療。取穴天突穴、廉泉穴、百會穴、腦戶穴、啞門穴。4周為1個療程。觀察組有效率為86.7%,對照組為53.4%(P<0.01)。許友慧等[20]將61例患者隨機分為治療組(互動式針法)31例、對照組(普通針法) 30例。治療組采用互動式針刺法,在針刺風池、完骨、翳風的同時讓患者張口發(fā)“a”音,并嘴角向兩側運動發(fā)“yi”音,然后再發(fā)“wu”音,再發(fā)“f”音,每次發(fā)音3次,直到針完。再點刺金津、玉液前囑患者將舌盡量向前伸出,針刺后舌尖做左右運動擺向口角,再用舌頭舔下唇轉舔上唇運動。在針刺上廉泉、左右廉泉的前后時間讓患者做吞咽動作(若無吞咽動作,用冰凍的棉棒輕輕刺激能有效地強化咽反射)。

2 針刺配合其他療法

2.1 針刺配合電針 陳育科[21]將124例患者分為針刺組及對照組,針刺組在西醫(yī)常規(guī)對癥治療的基礎上進行針刺治療。疏通腦絡,利咽開竅;健脾益腎,調和氣血。主穴:風池(雙)、啞門、天柱(雙)、風府、翳風(雙)、完骨(雙)、廉泉、外金津玉液、舌中(聚泉)、內關(雙)、通里(雙);配穴:三陰交(雙)、足三里(雙)、豐隆(雙)、中脘、脾俞(雙)、腎俞(雙)、太白(雙)、太溪(雙)。6 d為一療程,連續(xù)觀察6個療程。針刺組總有效率95.1%,對照組為54.8%,針刺組明顯優(yōu)于對照組。王凌云等[22]運用電針夾廉泉穴治療假性球麻痹34例,取雙側夾廉泉穴,用毫針分別于雙側夾廉泉處向廉泉穴方向斜刺1.5 cm,得氣后接電針儀,每日1次。治療30 d后,電針組痊愈率及總有效率均明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2 針刺配合中藥 李海英等[23]將160例腦出血后吞咽障礙患者隨機分為兩組。治療組80例在對照組基礎上予自擬吞咽合劑和針刺療法治療。吞咽合劑藥物組成:制馬錢子粉(沖)1 g,甘草15 g,僵蠶10 g,石菖蒲12 g,郁金10 g,遠志6 g,熟地黃9 g等。連續(xù)治療2個月,兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組治療期間并發(fā)肺部感染的情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。宋學艷[24]選取中風吞咽障礙患者80例,分為觀察組和對照組,各40例。觀察組采用逐痰祛瘀湯及針刺治療,療程為1個月。逐痰祛瘀湯為:雞血藤、桑寄生各20 g,茯苓15 g,天南星、天麻、天竺黃各10 g,等。針刺取穴為天突、廉泉、豐隆三個穴位。兩組患者熒光吞鋇造影評分相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),逐痰祛瘀湯配合針刺具有良好的治療效果。葛俊領等[25]將患者隨機分為兩組。治療組針刺加自擬中藥醒腦化痰湯治療。取內關(雙)、人中、患側三陰交,風池(雙)、完骨(雙)、翳風(雙);金津、玉液點刺放血;咽后壁點刺,每日1次。配合自擬中藥醒腦化痰湯:石菖蒲10 g,遠志10 g,郁金10 g,天麻10 g,鉤藤10 g,地龍10 g等。治療組總有效率及改善癥狀方面明顯優(yōu)于對照組。朱濤[26]將120例患者隨機分為西藥組、中藥組、針刺組、中藥加針刺組。中藥加針刺組,常規(guī)西藥治療基礎上加黃引子及針刺治療,總有效率優(yōu)于其他3組(P<0.01),以中藥加針刺組有效率最高。

2.3 針刺配合放血療法 閆翠蘭[27]將60例患者隨機分為放血組30例,針刺組30例。采用腭三針治療,取后腭弓左、中、右各1針,令患者張口,用壓舌板或棉簽壓低舌面,手持三棱針對準后腭弓左、中、右快速點刺各一針令出血,針刺后立即飲水進流食檢測吞咽功能,評價即時療效,未效者3 d后再刺,總有效率100%。許雷等[28]將108例患者按就診順序隨機分為治療組78例和對照組30例。治療組采用針刺配合刺絡放血治療,對照組采用單純針刺治療,分別對兩組患者療效進行評價。刺絡放血采用皮膚針沿喉結天突、雙側人迎氣舍3條線重刺,再取天突穴拔罐。共治療3個療程。治療組治療后洼田飲水試驗評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 針刺配合現代康復方法

2.4.1 針刺結合康復訓練 林茜等[29]將40例患者隨機分為治療組和對照組。治療組在常規(guī)治療基礎上進行針刺治療和舌前置吞咽練習,穴位選廉泉、旁廉泉(廉泉旁開1寸,左右各一)。舌前置吞咽練習讓患者將舌頭伸出,用門牙輕輕咬住舌頭,然后用力吞口水,早、中、晚各練習1次。結果針刺配合舌前置吞咽練習可以明顯改善腦卒中患者的吞咽功能,提高患者的生存質量。陳茹等[30]運用針刺治療配合吞咽訓練治療中風后假性球麻痹。選穴啞門、廉泉、聚泉、金津、玉液、風池、人中、內關;點刺啞門、廉泉、聚泉、金津(或玉液,二穴隔日交替點刺);吞咽功能訓練包括:舌肌訓練,咽收縮練習,咽部冷刺激,空吞咽?？傆行?7.78%。白艷杰[31]將腦卒中后吞咽障礙患者252例,分為綜合治療組130例,常規(guī)治療組122例。綜合治療組采用針刺結合康復訓練。綜合治療方法:①針刺治療:取舌三針(廉泉,廉泉穴左右各旁開一寸處);風池、風府、翳風、天突、完骨、頭針運動區(qū)的中下l/3、廉泉、頰車、地倉、水溝、承漿。辨證配穴;肝陽上亢瀉足臨泣、太沖;氣虛血瘀取足三里、血海、關元;陰虛風動補三陰交、太溪;痰熱腑實瀉豐隆,支溝。連續(xù)4個療程。②康復訓練:由經過培訓的專業(yè)人員根據患者吞咽障礙的程度進行頸部放松,口腔周圍肌肉的運動訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練、寒冷刺激訓練法等進行間接訓練;吞咽訓練。③攝食訓練:指導患者空吞咽、側方吞咽動作并交替進行。臨床觀察療效滿意。余志輝等[32]將78例患者隨機分為治療組40例和對照組38例,治療組采用針刺配合康復訓練治療,對照組采用單純康復訓練治療,兩組進行吞咽困難量表評分,兩組臨床療效差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4.2 針刺配合電刺激 潘艷艷等[33]將80例病例隨機分為治療組、對照組,各40例。治療組在神經內科常規(guī)藥物治療、針刺治療同時配合電刺激治療。針刺治療:取廉泉、舌下穴、風府、風池、項部夾脊穴。同時配合電刺激治療。共2個療程。治療組與對照組飲水實驗結果均明顯改善,且對照組與治療組有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。馮衛(wèi)星[34]采用針刺咽三針為主配合Vita lstim電刺激治療腦卒中后吞咽障礙68例,針刺治療主穴:咽三針。配穴:百會、四神針、定神針、四關穴等。同時配合電刺激治療。何曉宏等[35]運用針刺配合中頻電刺激治療中風后吞咽障礙患者36例。雙側翳風穴透刺為主,結合中頻治療儀電刺激頸項部。針刺治療組方:雙側翳風、雙側風池、雙側完骨、上廉泉、雙側合谷穴。翳風穴得氣后,電子針療儀連接雙側翳風連續(xù)波刺激。連續(xù)治療4個療程觀察療效。物理電刺激治療采用中頻治療儀,將一電極放置于第7頸椎處,另一電極放置于頜下與環(huán)狀軟骨之間,刺激同時囑患者配合做吞咽動作。結果總有效率達97.2%。汪軍等[36]將120例腦卒中患者隨機分為針刺組、儀器組和針儀組,每組40例。針刺組采用針刺治療結合吞咽功能訓練;儀器組采用吞咽治療儀結合吞咽功能訓練;針儀組采用針刺、吞咽治療儀結合吞咽功能訓練。針儀組分別與針刺組、儀器組治療后組間洼田飲水試驗分級比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。針刺與吞咽治療儀對改善腦卒中后吞咽障礙有協(xié)同作。

2.4.3 針刺配合冰冷刺激 關運祥[37]采用開竅利咽棒配合針刺療法治療本病90例,①開竅利咽棒。取冰片、蘇合香加入生理鹽水中,放入冰箱冷凍室待用。取利咽冰棒刺激咽后壁、舌根,每日2次,10 d為1個療程。②針刺取穴。主穴:舌根穴、廉泉、通里;配穴:痰濁阻竅者,配豐隆、陽陵泉、三陰交;肝腎陰虛者,配太溪、復溜、太沖;氣虛血瘀者,配血海、足三里。獲得良好的療效。方針等[38]將60例腦卒中并發(fā)吞咽困難患者隨機分為治療組30例和對照組30例。治療組采用針刺配合冰刺激治療。對照組僅采用針刺治療。結果治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。王子臣等[39]選取中風吞咽障礙患者60例,在常規(guī)針刺治療后,用冰凍的棉棒蘸上冰水,輕微刺激腭弓、舌根、咽后壁,每天刺激3次,連續(xù)治療2個療程。與對照組比較療效顯著。

3 展 望

針刺治療中風后假性球麻痹的相關研究仍以普通針刺及普通針刺配合其他療法為主。在眾多研究報道中,特色針刺法臨床療效突出,特色鮮明,多為臨床經驗的總結和提升。放血療法,互動式針法是對傳統(tǒng)針刺法的改進和創(chuàng)新,為中風后假性球麻痹的中醫(yī)治療提供了新思路,在拓寬針灸治療理論和提高臨床療效方面具有重要意義。而針刺配合現代康復療法是中醫(yī)提高療效的另一個途徑,體現了中西醫(yī)結合的科學發(fā)展方向,以及兼收并蓄的中醫(yī)發(fā)展理念。

目前針刺治療中風后假性球麻痹的研究雖然數量較多,但治療原則和方法仍缺乏統(tǒng)一性,普遍存在樣本量小,研究不夠深入的特點。在毫針刺法中復方取穴研究較多,而單穴研究報道相對較少。進一步研究應以建立針灸治療假性球麻痹標準化、系統(tǒng)化診療方案為目標。建議:①進行大樣本、遠期療效觀察。提倡針灸個體化治療以提高療效。②增加對單穴的研究,為精簡取穴和提高單個穴的臨床作用提供科學依據。③應增加對現有的公認有效特色針刺方法間進行橫向比較,取長補短。并觀察各種方法在臨床應用中的量效關系和時效關系。

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A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.015

1672-1349(2015)05-0603-04

2014-08-013)

(本文編輯 王雅潔)

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