立體定向神經(jīng)外科技術的現(xiàn)狀與進展

曲志峰

武警北京總隊第三醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100000

立體定向神經(jīng)外科技術主要是采取空間一點的立體定位原理，并且需要先求出腦內(nèi)部的某一解剖結(jié)構(gòu)或病變，從而定位出精準的位置，實施立體定向儀，將立體定向術專用的特殊器械和裝置置入患者顱內(nèi)，從而達到目標點位置［1］，對該部位的結(jié)構(gòu)或病變進行外科手術處理，從而達到治療的目的。傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術操作時，常常需要先切開腦皮層，從而發(fā)現(xiàn)病變，很容易給患者造成嚴重的創(chuàng)傷［2-3］。尤其對于病變較小和位置較深的情況、手術直接操作較困難。立體定向神經(jīng)外科技術屬于定位精確，創(chuàng)傷相對較小的一種技術，在神經(jīng)外科手術中發(fā)揮重要的作用［4］。

1 立體定向神經(jīng)外科技術發(fā)展背景

臨床中腦立體定向術發(fā)展主要分為兩個階段，即早期與現(xiàn)代［5］。早在20世紀70年代，主要利用三維定向系統(tǒng)進行實施，從而在手術中得到應用［6］。隨著國外的一些學者不斷研究，X 線技術逐漸得到應用，有學者提出應用此方法進行腦室造影的定位，主要應用于功能性疾病［7］。在五六十年代，國際上對立體定向神經(jīng)外科又有新的認識，且多數(shù)學者不斷尋找腦內(nèi)新靶點，常見的有蒼白球和腦腹外側(cè)核以及其他，尤其在疼痛治療方法具有明顯的效果［8］。60年代初國內(nèi)的一些大型醫(yī)院中也逐漸開展了立體定向手術，并在罹患錐體外系疾病患者和疼痛患者中取得不錯效果，且眾多的單位還自行研制了定向儀［9］。

70年代到現(xiàn)在，腦立體定向手術逐漸得到應用，采取先進的影像學與定向儀改變了傳統(tǒng)的腦立體定向術停滯不前的狀況，從而使得該技術在國際上得到廣泛的認可［10］。由于CT 和MRI的興起，使立體定向手術得到更廣泛的推廣。尤其MRI掃描可以更直接的觀察顱內(nèi)病變或其他靶點，從而有效的避免腦室造影間定位不準確情況發(fā)生，進一步促使立體定向手術更加完善和可靠［11］。

2 立體定向神經(jīng)外科技術的臨床應用

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，現(xiàn)代立體定向手術逐漸應用于腦內(nèi)各種占位性疾病和功能性神經(jīng)外科疾病。

臨床中對于功能性神經(jīng)外科疾病主要體現(xiàn)為手足徐動癥和震顫麻痹以及癲癇與疼痛等［12］。由于近年來CT 和MRI以及PET 等影像技術的應用，使立體定向手術更加成熟。臨床中已發(fā)展為CT 和MRI層面上進行靶向點的定位，另外手術治療過程中采取正向微電極刺激定位，病灶能夠精準的鎖定［13］。臨床中應用腦立體定向手術對腦瘤間質(zhì)內(nèi)放射性核素進行近距離的照射治療，且在臨床中得到廣泛應用。同時，這種手術治療對患者周圍正常組織的損傷相比較小，且整體治療效果較好［14］。

雖然，臨床中應用CT 和MRI可準確的發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)部病變，但并不能做出組織學的診斷，而病理診斷對患者的臨床治療方案具有重要意義。臨床資料顯示，立體定向手術其活檢的陽性率能達到91．0%以上［15］。因此，腦深部病變立體定向活檢術對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷具有重要價值。另外，CT 引導下，實施立體定向穿刺和抽吸及引流高血壓腦內(nèi)血腫手術，可在局部麻醉的情況下進行，且手術操作也較簡單，對患者的痛苦也相對較小，是臨床治療腦內(nèi)血腫的重要方法之一，尤其在老年和心功能衰竭及危重癥患者的搶救中具有重要的應用價值［16］。研究還顯示，腦立體定向手術在腦內(nèi)異物取出、腦組織移植和腦內(nèi)寄生蟲摘除以及腦腫瘤瘤內(nèi)化療與腦深部小膿腫抽取等方面治療中具有明顯的優(yōu)勢［17］。

隨著影像學的不斷發(fā)展和診療技術的不斷應用，腦內(nèi)小病灶與較重要功能區(qū)域的病灶也越來越被發(fā)現(xiàn)，且期待神經(jīng)外科醫(yī)師可采取立體定向手術進行診斷與治療。臨床中尚無其他技術可達到1．0mm 以內(nèi)的高精度定位，而立體定向手術能夠有效解決不能夠開顱手術治療的小病灶和深部病灶的情況，這種技術對高難度的操作并無限制［18］。目前臨床資料顯示，在多數(shù)神經(jīng)外科手術中應用立體定向技術，并且不少國家或地區(qū)已建立了立體定向神經(jīng)外科技術中心或研究所，主要是專門從事立體定向手術治療腦部疾病的研究［19］。

3 立體定向神經(jīng)外科技術的發(fā)展與未來展望

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，現(xiàn)代立體定向術和現(xiàn)代影像學以及放射治療學與計算機輔助技術緊密結(jié)合，從而使立體定向神經(jīng)外科技術得到廣泛推廣。一些新技術新方向的研究，使這種技術擴大了臨床應用范圍，立體定向術以最快的速度發(fā)展。臨床研究顯示，立體定向內(nèi)窺鏡技術和立體定向?qū)蜷_顱激光治療技術及立體定向?qū)Ш斤@微鏡下手術技術等廣泛的應用神經(jīng)外科中，并且得到醫(yī)學上的創(chuàng)新［20］。

臨床中CT 與MRI的不斷發(fā)展，立體定向術得到更深發(fā)展。螺旋CT 和體積掃描技術的廣泛應用，從而使整個掃描速度與分辨率均得到廣泛提高。這種新進展進一步推動立體定向手術的發(fā)展，使其能夠朝著多功能和高精度及微創(chuàng)傷的方向快速發(fā)展。

［1］徐廷偉，周毅，秦永芳，等．立體定向手術技術治療高血壓腦出血［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12（12）：1 271-1 273．

［2］李防曄，陳曉雷，何婷婷，等．基于代謝影像的多模態(tài)功能神經(jīng)導航在無框架立體定向穿刺活檢術中的應用［J］．中華外科雜志，2013，51（04）：358-361．

［3］Mpakopoulou M，Gatos H，Brotis A，et al．Stereotactic amygdalotomy in the management of severe aggressive behavioral disorders［J］．Neurosurgical focus，2008，25（1）：E6．

［4］Burkhardt JK，Neidert MC，Woernle CM，et al．Intraoperative low-field MR-guided frameless stereotactic biopsy for intracerebral lesions［J］．Acta neurochirurgica，2013，155（4）：721-726．

［5］徐凡，曾群，郭凌志，等．立體定向?qū)Ш较挛?chuàng)穿刺治療丘腦出血［J］．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，16（09）：1 475-1 476．

［6］錢東翔，徐如祥．立體定向技術的概況與展望［J］．醫(yī)藥前沿，2013，12（14）：360-361．

［7］Giese H，Hoffmann KT，Winkelmann A，et al．Precision of navigated stereotactic probe implantation into the brainstem［J］．Journal of neurosurgery．Pediatrics，2010，5（4）：350-359．

［8］Tsuda K，Ishikawa E，Zaboronok A，et al．Navigation-guided endoscopic biopsy for intraparenchymal brain tumor［J］．Neurologia medico-chirurgica，2011，51（10）：694-700．

［9］林勁芝，王墨，羅唯師，等．立體定向射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的心血管反應［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（1）：67-71．

［10］蔣福春．立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術治療高血壓腦出血68例臨床分析［J］．中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8（1）：91-93．

［11］Tanei T，Nakahara N，Takebayashi S，et al．Endoscopic biopsy for lesions located in the parenchyma of the brain：preoperative planning based on stereotactic methods．Technical note［J］．Neurologia medico-chirurgica，2012，52（8）：617-621．

［12］程偉，牛朝詩．術中超聲神經(jīng)導航技術在顱腦手術中的應用［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12（3）：318-321．

［13］Kranzfelder M，Staub C，F(xiàn)iolka A，et al．Toward increased autonomy in the surgical OR：needs，requests，and expectations［J］．Surgical endoscopy，2013，27（5）：1 681-1 688．

［15］吳朝暉，田增民，趙全軍，等．機器人無框架立體定向儀在頑固性癲癇定位和治療方面的應用［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學雜志，2013，2（1）：30-34．

［16］Yu X，Lum D，Kiet TK，et al．Utilization of and charges for robotic versus laparoscopic versus open surgery for endometrial cancer［J］．Journal of surgical oncology，2013，107（6）：653-658．

［17］Ramirez PT，Adams S，Boggess JF，et al．Robotic-assisted surgery in gynecologic oncology：a Society of Gynecologic Oncology consensus statement．Developed by the Society of Gynecologic Oncology＇s Clinical Practice Robotics Task Force［J］．Gynecologic oncology，2012，124（2）：180-184．

［18］黃杉，吳瀚峰，鹿斌，等．應用立體定向技術診斷下丘腦病變［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（11）：935-939．

［19］Autorino R，Kaouk JH，Stolzenburg JU，et al．Current status and future directions of robotic single-site surgery：a systematic review［J］．European urology，2013，63（2）：266-280．

［20］孫松濤．自制定位器及定位技術的臨床應用［J］．中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，30（5）：595-596．