植入式靜脈輸液港術(shù)后急性皮下水腫患者的護理

李 芬 李 娟

植入式靜脈輸液港簡稱輸液港（venous port access，VPA），是一種可置入皮下且長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，為需要長期輸液治療的患者提供了可靠的靜脈通道，可用于輸注高濃度化療藥物、完全腸外營養(yǎng)液、血液制品及血樣的采集等，減少了因反復穿刺給患者帶來的痛苦，同時防止了刺激性藥物對靜脈的損傷，是腫瘤患者常選用的輸液通道之一。我科于2013年6月收治1例經(jīng)典型結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤患者，于2014年6月22日在介入科行輸液港植入術(shù)，經(jīng)輸液港進行靜脈輸液治療過程中出現(xiàn)輸液港注射座周圍皮膚急性水腫，經(jīng)消腫護理后周圍皮膚恢復正常?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，33歲，因雙頸淋巴結(jié)、左鎖骨上下區(qū)、雙肺門、腹股溝多發(fā)包塊收入我院淋巴瘤科，診斷為經(jīng)典型結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，擬行化療。排除血栓史、上腔靜脈壓迫綜合征等并發(fā)癥后，征得患者及其家屬的同意，并簽署知情同意書，于2014年6月22日在介入科行靜脈輸液港植入術(shù)。使用材料為美國巴德公司提供的三向瓣膜式導管植入靜脈輸液港。輸液港由注射座和硅膠導管兩部分組成。注射座頂部是具有自動閉合功能的硅膠穿刺隔膜，注射座的穿刺次數(shù)可達1 000次。植入完畢行X線檢查：中心導管末端位置及走行均顯示正常，患者無血氣胸、大出血、嚴重心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。患者返回病房輸注0.5%NaHCO3溶液時，出現(xiàn)輸液港注射座周圍皮膚急性水腫，伴輕微疼痛，予以濕敷處理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前檢查與評估

惡性腫瘤患者身體狀況差，術(shù)前需全面了解患者身體狀況［1］，常規(guī)行血常規(guī)、實驗室檢查、心電圖和胸部X線檢查。該患者白細胞、出凝血時間基本正常，無嚴重肝、腎功能不全，擬穿刺部位無感染或淋巴結(jié)腫大，無菌血癥或敗血癥癥狀，無上腔靜脈壓迫綜合征及血栓史。

2.1.2 術(shù)前準備

充分的術(shù)前準備能使患者不受外界因素的干擾，保證手術(shù)的順利進行。多數(shù)患者缺乏靜脈輸液港植入術(shù)的相關(guān)知識，因而應(yīng)在術(shù)前做好解釋工作［2］，減輕患者的緊張情緒，消除不必要的疑慮。植入式靜脈輸液港是臨床靜脈輸液系統(tǒng)的最新技術(shù)，患者會有恐懼、害怕心理，耐心向患者及其家屬解釋其目的、優(yōu)點、相關(guān)護理知識、操作情況、使用過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)及預防措施，簽手術(shù)同意書，做好患者及家屬的健康宣教，告知他們VPA能避免化療藥物對血管的損害，置管后不影響日常生活［3］，消除他們的顧慮。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 傷口的護理

指導患者穿刺側(cè)上肢在切口完全愈合前盡量內(nèi)收，減少活動，避免擠壓負重，并保持切口及其周圍皮膚干燥，防止切口裂開和感染，避免注射座翻轉(zhuǎn)移位。輸液港留置期間穿刺側(cè)上肢避免進行反復性的劇烈運動，以免傷口撕裂出血［4］。

2.2.2 疼痛的護理

輸液港植入術(shù)后72h，內(nèi)切口及注射座部位有輕度疼痛，其程度因個人主觀感覺而不同。囑患者放松心情，避免焦慮、緊張，轉(zhuǎn)移其注意力。患者訴切口疼痛時，密切觀察切口有無裂開及腫脹情況，囑患者傷口愈合前減少置管側(cè)肢體活動，避免因活動時牽拉傷口導致疼痛；避免置管側(cè)肢體壓迫、擠壓，以免加重疼痛。本例患者活動時才有疼痛感，因而沒有應(yīng)用止痛藥物。

2.2.3 腫脹的護理

輸液港植入術(shù)術(shù)后急性水腫發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。該患者輸液港注射座周圍腫脹發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6h左右，約8cm×6cm×2cm，不伴淤血，且輸液暢通，發(fā)現(xiàn)后立即停止輸液，用空針回抽，見回血且無阻力，排除輸液滲漏的可能。為判斷蝶形針針尖是否部分退出注射座、注射座與硅膠導管是否脫落，立即行胸片檢查、導管造影術(shù)探查，檢查結(jié)果排除了以上的可能性，為術(shù)后應(yīng)激性急性水腫，給予傷口換藥、50%硫酸鎂局部濕敷患處，抗生素治療。囑患者減少穿刺側(cè)上肢活動，避免置管側(cè)肢體受壓。50%硫酸鎂局部濕敷2h后，腫脹面積明顯減小，患者訴疼痛緩解。濕敷12h后水腫消失，患者未訴疼痛，傷口愈合良好，未發(fā)生切口裂開、感染等并發(fā)癥。

2.2.4 并發(fā)癥的護理

VPA的并發(fā)癥有血腫、導管移位、導管堵塞、感染、導管夾閉綜合征等。每次使用無損傷針穿刺輸液港，嚴格無菌操作，注射、給藥前抽回血確認位置，若抽不到回血，注入5mL 0.9%氯化鈉溶液，使導管在血管中漂浮起來后再回抽。沖洗導管、靜脈注射給藥時必須使用10mL以上的注射器，防止小注射器的壓強過大，損傷導管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處。每次給藥后脈沖式正壓沖洗導管，抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后立即沖洗導管，預防纖維蛋白鞘的形成。使用無損傷針穿刺輸液港時，盡量使針的斜面背對輸液港注射座的導管接口，可有效沖洗干凈注射座內(nèi)的殘留藥物。導管堵塞一方面是由于輸血、抽血后沖管不徹底，另一方面是化療期間患者嘔吐劇烈，胸腔壓力增高，導致血液反流形成血栓造成堵管。一旦發(fā)現(xiàn)輸液不暢抽回血困難時，用20mL 0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，沖洗效果不佳時，應(yīng)用尿激酶溶栓治療。導管夾閉綜合征是指導管經(jīng)第1肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進入鎖骨下靜脈時，受第1肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，是最嚴重的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為抽血困難、輸液時有阻力、輸液或采集血標本時患者需改變體位，需行X線胸片檢查進行判斷，若出現(xiàn)導管嚴重狹窄、損傷，甚至斷裂，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予拔管處理。

2.3 出院指導

出院時填寫好輸液港維護手冊交給患者家屬，教會患者及家屬觀察植入部位有無紅腫、血腫、感染、漿液囊腫、傷口裂開的方法；觀察輸液港器材有無扭轉(zhuǎn)或耗損，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時來院處理；治療間歇，每4周沖洗輸液港1次；囑患者輸液港植入側(cè)上肢不能劇烈活動，避免負重，防止注射座翻轉(zhuǎn)、導管扭轉(zhuǎn)，避免壓迫、碰撞，保證輸液港的使用壽命［5］。

3 小結(jié)

輸液港植入術(shù)術(shù)后急性水腫發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，一般需要3～5d恢復，術(shù)后72h內(nèi)避免在輸液港輸液，以便與輸液港輸液滲漏進行區(qū)分，排除輸液港輸液滲漏的可能性，便于觀察術(shù)后水腫情況，及時處理。為預防及減輕輸液港植入術(shù)術(shù)后急性水腫的發(fā)生，在輸液港植入術(shù)后3d內(nèi)，穿刺側(cè)肢體盡量內(nèi)收，減少活動，避免負重，減輕輸液港注射座與皮下組織的摩擦而引起的炎性反應(yīng)。術(shù)后24h內(nèi)為患者更換敷料1次，注意無菌操作，并于術(shù)后給予抗生素治療。加強輸液港穿刺技術(shù)，穿刺前選擇合適的穿刺針。穿刺針太長會固定不牢反復刺激皮膚，穿刺針太短會使皮膚壓傷或針尖脫出儲液槽。穿刺成功后，妥善固定穿刺針，避免因護理不當引起或加重術(shù)后應(yīng)激性水腫。

［1］ 張雪花，王秀芬.植入式靜脈輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用和護理.現(xiàn)代護理，2006，12（1）：34－35.

［2］ 宋慧娟，厲周.植入式靜脈輸液港的應(yīng)用與護理.中華護理雜志，2004，39（10）：785－786.

［3］ 陳小黎，莊茗，應(yīng)彩雅.植入式靜脈輸液港在惡性腫瘤患者化療中的應(yīng)用.解放軍護理雜志，2009，26（24）：51－52.

［4］ 王小芳，張明.靜脈輸液港植入術(shù)的配合與護理.福建醫(yī)藥雜志，2010，32（2）：144.

［5］ 聞曲，成芳，鮑愛琴，等.PICC臨床應(yīng)用及安全管理.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：161.