美國醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理記錄單的記錄現(xiàn)狀與借鑒意義

陳 紅 趙體玉

手術(shù)室是患者進(jìn)行治療的特殊場所，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球在手術(shù)室位居榜首的錯(cuò)誤是手術(shù)部位的不正確、用藥錯(cuò)誤及切口留置異物［1］。因此，圍手術(shù)期患者的安全已是全球關(guān)注的問題。筆者于2011年11月－2012年1月前往美國休斯頓市德州醫(yī)學(xué)中心的Methodist醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行了為期三個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)，對于美國醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理記錄單的書寫形式有了深刻的認(rèn)識，其詳盡、完善的記錄方式和內(nèi)容值得我們學(xué)習(xí)、借鑒?，F(xiàn)將美國手術(shù)室護(hù)理記錄單的書寫現(xiàn)狀介紹如下。

1 記錄方式

美國醫(yī)院手術(shù)室的護(hù)理記錄單均以電子版的形式存在，因此所有的護(hù)理記錄通過錄入電腦來完成。所有的記錄做到了真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確。

2 記錄的內(nèi)容與種類

2.1 記錄手術(shù)人員情況

包括患者到達(dá)和time－out的時(shí)間、手術(shù)開始及結(jié)束的時(shí)間、延后手術(shù)開始的時(shí)間、延后的原因、手術(shù)的臺次、所有參加手術(shù)人員的名字、進(jìn)入及離開手術(shù)間的時(shí)間。

2.2 患者身份的核查

用“Y”和“N”來表示完成與否，包括患者住院號的確認(rèn)、禁食、輸液以及是否有輸液反應(yīng)、意識的確認(rèn)、術(shù)前評估及術(shù)前宣教的完成情況。表格確認(rèn)包括術(shù)前同意書、胸片、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、病史、血型、輸入血液制品的種類等。

2.3 患者皮膚和體位準(zhǔn)備

包括是否備皮、皮膚是否干燥、有無破潰及滲液；消毒和鋪單的時(shí)間、負(fù)極板的黏貼部位、約束帶的放置部位；患者的手術(shù)體位、擺放體位時(shí)所用的物品等均需詳盡說明。

2.4 手術(shù)器械的準(zhǔn)備和止血帶的應(yīng)用

將器械包編碼。如果需要使用止血帶，則注明止血帶的使用部位、是否有襯墊、使用時(shí)的壓力、開始及結(jié)束時(shí)間、責(zé)任人簽名。

2.5 手術(shù)物品的清點(diǎn)

手術(shù)器械和用物的數(shù)目清點(diǎn)是在專用的工作單上完成的，工作單存入患者的病案。需要錄入電腦的是清點(diǎn)次數(shù)的責(zé)任人簽名，包括術(shù)前由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)2次并簽名、關(guān)閉體腔前及關(guān)閉體腔后洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同核對2次確認(rèn)無誤后簽名。如果中途有參與清點(diǎn)的洗手護(hù)士、巡回護(hù)士也必須錄入名字，以示責(zé)任分明。如果清點(diǎn)結(jié)果有異議，則會(huì)提示是否使用X光，并錄入X光片的顯示結(jié)果及閱片人名字。

2.6 出入量、標(biāo)本和植入物

入量包括：輸液量、輸血量及術(shù)中用藥的名稱、劑量、給藥途徑；應(yīng)用抗生素的名稱、時(shí)間、劑量及給藥方式等。出量包括：出血量、尿管和胃管的型號及規(guī)格、尿量和引出胃液的量、引流量。標(biāo)本：注明術(shù)前診斷、術(shù)后診斷，是否有冷凍標(biāo)本及標(biāo)本培養(yǎng)、標(biāo)本是否安置妥當(dāng)，另外還應(yīng)標(biāo)明手術(shù)傷口分級及引流管的名稱、規(guī)格、數(shù)量、放置部位等。植入物：放置植入物時(shí)，注明名稱、規(guī)格、部位、數(shù)量、植入時(shí)間。植入物的標(biāo)簽全部黏貼于專用的工作單上，存入患者病案。

2.7 術(shù)后情況

包括患者意識是否清醒；負(fù)極板、止血帶的使用部位皮膚是否完好無損；手術(shù)區(qū)域以外的皮膚有損傷時(shí)需注明原因；患者是否回到病房；再次確認(rèn)住院號是否正確等。

2.8 手術(shù)交接和再次確認(rèn)

術(shù)前準(zhǔn)備室的責(zé)任護(hù)士與巡回護(hù)士交接并描述術(shù)前患者的情況。待患者回到蘇醒室后，再由巡回護(hù)士與蘇醒室護(hù)士交接并描述患者的病情，并分別簽名、確認(rèn)。再次確認(rèn)：即再次提醒是否所有操作都是正確無誤的，包括患者、手術(shù)名稱、部位、體位、植入物、time－out執(zhí)行時(shí)間是否正確等。

3 借鑒

3.1 物品的清點(diǎn)與護(hù)理記錄的結(jié)合

目前，國內(nèi)手術(shù)室的護(hù)理記錄僅限于手術(shù)器械與物品的清點(diǎn)，缺乏患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病情狀況的描述。美國手術(shù)室護(hù)理記錄合理的將清點(diǎn)記錄與患者護(hù)理記錄融為一體，完整、詳盡、細(xì)致地記錄患者在手術(shù)室的護(hù)理情況，既保證了患者的合法權(quán)益，又為出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益提供了依據(jù)。

3.2 科學(xué)的記錄方式

電子化的記錄方式，既減少了文字書寫的繁瑣，又便于通過系統(tǒng)查找資料時(shí)快捷、迅速。另外，美國護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)為環(huán)環(huán)相扣，即只有在上一步的操作記錄完成確認(rèn)后，才可能進(jìn)入下一界面的操作，這樣做可以避免因人為原因而提前記錄的情況。

3.3 時(shí)間的準(zhǔn)確記錄

延后的手術(shù)，有諸多不同的因素，如患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善、麻醉的原因或手術(shù)患者自身的原因等，美國醫(yī)院記錄單中均進(jìn)行了詳細(xì)記錄，便于手術(shù)者全面了解患者術(shù)前情況，提醒術(shù)者立即做出處理，并能提高手術(shù)室的整體利用率。

3.4 身份的核查

盡管目前國內(nèi)有關(guān)患者身份核查部分在安全記錄單上已有所體現(xiàn)，但是內(nèi)容卻不夠詳盡，如有關(guān)患者的意識狀況就未納入其中，而大多數(shù)危重患者及顱腦損傷的患者在進(jìn)入手術(shù)室之前就已經(jīng)存在意識障礙，如果未在護(hù)理記錄單上明確說明，出現(xiàn)醫(yī)療問題時(shí)，勢必會(huì)造成不必要的醫(yī)療糾紛。另外，美國醫(yī)院除了在護(hù)理記錄單上核查患者身份外，在timeout時(shí)同樣十分重視患者身份的確認(rèn)，這樣做既遵循了規(guī)范的操作流程，又保證了患者的安全，值得我們學(xué)習(xí)、借鑒。

3.5 皮膚情況的記錄

皮膚情況的記錄是手術(shù)室護(hù)理中較為重要的一部分，目前國內(nèi)手術(shù)室護(hù)理記錄單上缺乏患者皮膚情況的客觀記錄是導(dǎo)致手術(shù)室與病房之間的交接糾紛和護(hù)患之間糾紛的重要原因。借鑒國外手術(shù)室記錄單將患者術(shù)前的皮膚狀況、粘貼負(fù)極板的部位、約束帶的放置部位、擺放手術(shù)體位時(shí)所用的物品等進(jìn)行詳盡記錄，既為避免各種糾紛提供有力證據(jù)，又可提醒護(hù)理人員在整個(gè)操作過程中注意儀器、設(shè)備的使用安全，隨時(shí)巡視患者情況，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.6 手術(shù)器械的使用記錄

美國醫(yī)院將手術(shù)器械編碼錄入電腦系統(tǒng)，通過編碼可以系統(tǒng)查找該手術(shù)器械的滅菌情況，而國內(nèi)醫(yī)院將手術(shù)所用器械包的指示膠帶粘貼于護(hù)理記錄單上，這樣勢必會(huì)造成病例過厚、過亂，并且容易遺失。另外，止血帶的使用記錄包括使用部位、壓力、時(shí)間等。細(xì)致、準(zhǔn)確的記錄是保證患者安全的重要前提。

3.7 標(biāo)本的管理

大部分手術(shù)在術(shù)中或術(shù)后需將活檢標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，由于種種原因標(biāo)本名稱填寫錯(cuò)誤或標(biāo)本漏檢、遺失等現(xiàn)象偶有發(fā)生。詳細(xì)記錄標(biāo)本的送檢情況，對于減少和杜絕該類差錯(cuò)有重要作用。我們可以借鑒國外醫(yī)院將術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、是否有冷凍標(biāo)本及標(biāo)本培養(yǎng)、標(biāo)本是否安置妥當(dāng)、手術(shù)傷口分級詳細(xì)記錄，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.8 確保用藥安全

手術(shù)中用藥包括抗生素的應(yīng)用在護(hù)理記錄單上沒有明確記錄，當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)則會(huì)出現(xiàn)證據(jù)不足及責(zé)任不明的現(xiàn)象。準(zhǔn)確記錄術(shù)中用藥的使用時(shí)間、名稱、劑量及給藥方式，觀察藥物不良反應(yīng)，以便于術(shù)后再次核對，將用藥差錯(cuò)的發(fā)生率降到最低，防止用藥錯(cuò)誤，以避免醫(yī)療糾紛。

3.9 準(zhǔn)確交接班

手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前后需要查對器械、敷料，如果巡回護(hù)士或洗手護(hù)士中途換班進(jìn)行清點(diǎn)工作，但沒有簽字確認(rèn)，出現(xiàn)問題時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)責(zé)任不清。此外，巡回護(hù)士與準(zhǔn)備室護(hù)理人員和蘇醒室護(hù)理人員交接班時(shí)，如果交接不清則會(huì)出現(xiàn)手術(shù)前后患者病情、液體、物品、引流管、皮膚交接失誤等一系列問題。因此，做好及時(shí)、準(zhǔn)確的書面記錄有利于分清職責(zé)，避免相關(guān)科室之間相互推脫責(zé)任而導(dǎo)致護(hù)患糾紛，即使出現(xiàn)問題時(shí)，也不會(huì)失去主動(dòng)性，有利于舉證倒置［3］。

美國醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理記錄單詳盡、全面，從各個(gè)方面、各個(gè)層次詳細(xì)記載了患者在整個(gè)圍手術(shù)期間的護(hù)理情況，既最大限度的保證了患者的安全，又從法律角度保護(hù)了護(hù)理人員的合法權(quán)益，是值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的。

［1］ 張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，等.護(hù)理記錄書寫中存在的問題分析與對策.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（3）：69－70.

［2］ 孫建荷，吳福利，張秀清，等.應(yīng)用手術(shù)護(hù)理記錄單 落實(shí)病歷書寫規(guī)范要求.中華護(hù)理雜志，2003，38（5）：49－51.

［3］ 張鳳華，張國珍.護(hù)理記錄中主客觀資料的區(qū)分處理及探討.工企醫(yī)刊，2009，20（6）：88.