成年女性壓力性尿失禁保守治療方法的臨床研究進(jìn)展

陳小芹 方漢萍

壓力性尿失禁是指在無逼尿肌收縮的狀態(tài)下，當(dāng)腹壓大于最大尿道壓時，尿液不自主地溢出，多在大笑、打噴嚏、運動和咳嗽等腹壓增加時發(fā)生，是一種臨床常見病，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。不同人群壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）發(fā)病率為8.5%～38%［1］。壓力性尿失禁雖然不會威脅到人的生命，但其癥狀嚴(yán)重影響患者正常的社交活動、體育鍛煉以及性生活，并會引起孤獨、抑郁等精神問題及心理障礙［2］。由于SUI對女性的生理、心理和社會生活方面造成了大量的負(fù)面影響，近年來愈來愈多的國內(nèi)外專家、學(xué)者對其治療進(jìn)行了研究和探討，包括手術(shù)治療、保守治療和綜合治療。但因手術(shù)治療有其適應(yīng)證且會出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（膀胱穿孔、出血、術(shù)后排尿困難、尿潴留）和疼痛等相關(guān)不適，加之治療費用相對較高，因此大多數(shù)患者不愿意接受手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括盆底肌鍛煉、針刺或電刺激治療、藥物治療、生活方式改進(jìn)等?，F(xiàn)將非手術(shù)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 非手術(shù)方法治療

1.1 生活方式改進(jìn)

Kerdraon等［3］的研究結(jié)果表明，通過減肥的方法，可以有效改善肥胖患者壓力性尿失禁的癥狀。Subak等［4］將超重或肥胖的尿失禁患者（漏尿＞4次／周）分為2組，一組不做任何干預(yù)，另外一組給予飲食和運動指導(dǎo)，幫助其減輕體質(zhì)量，3個月后，干預(yù)組患者平均減少了16kg體質(zhì)量，每周漏尿次數(shù)減少60%，生活質(zhì)量提高顯著。Borrie等［5］對421位尿失禁患者進(jìn)行聯(lián)合生活方式和行為干預(yù)方法研究，結(jié)果顯示參加研究的患者漏尿次數(shù)和尿墊的使用明顯減少。Tomlinson等［6］對41位尿失禁患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，讓患者減少咖啡因的攝入，同時增加水的攝入量，結(jié)果顯示所有患者的尿失禁癥狀明顯改善。

1.2 藥物療法

壓力性尿失禁治療藥物主要有雌激素、α受體激動劑、5－羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑。雌激素治療壓力性尿失禁的療效尚不確定；α受體激動劑如苯丙醇胺、米多君、去甲腎上腺素等，可以增加尿道壓從而提高尿道阻力，治療壓力性尿失禁是有效的［7－9］，但存在一些副作用，考慮安全性方面的因素，其臨床應(yīng)用受到嚴(yán)重限制；鹽酸度洛西汀是一種5－羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑，對壓力性尿失禁的治療已被證實安全有效，一半以上的患者服用鹽酸度洛西汀后癥狀改善程度超過50%［10］。

1.3 盆底肌訓(xùn)練法

盆底肌訓(xùn)練法是美國婦科醫(yī)生Kegel在1948年提出的，主要用于治療壓力性尿失禁。其基本要求是讓患者反復(fù)收縮和松弛包括尿道括約肌在內(nèi)的泌尿生殖器周圍的骨盆橫紋肌，同時注意保持腹部、臀部及股部肌肉放松?；痉椒ㄊ鞘湛s上提肛門，緊閉尿道。鍛煉的關(guān)鍵是正確的方法和持之以恒。為保證方法的準(zhǔn)確性，需給患者提供專業(yè)性指導(dǎo)［11］。治療初期對患者進(jìn)行耐心指導(dǎo)，直到患者掌握正確的收縮方法，在收縮盆底肌群的同時盡量避免收縮其它肌肉，如大腿、背部和腹部肌群的收縮，否則不但不能改善癥狀，反而可能會使病情加重［12］。根據(jù)中國泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療指南推薦，盆底肌訓(xùn)練是輕、中度女性壓力性尿失禁患者首選的保守治療方法。Aukee等［13］報道完成12周盆底肌肉鍛煉的產(chǎn)后SUI患者中67%有效，32%治愈，表明產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌肉鍛煉能有效防治產(chǎn)后SUI的發(fā)生。舒展容等［12］采用盆底肌肉功能鍛煉治療輕、中度壓力性尿失禁患者51例，與常規(guī)藥物治療的56例進(jìn)行療效對比，結(jié)果治療組總有效率92.2%，顯著高于對照組總有效率66.1%，研究結(jié)果證實了輕、中度女性壓力性尿失禁患者采用盆底肌功能鍛煉，療效確切。

1.4 陰道錐體訓(xùn)練

此方法患者可以自己在家里進(jìn)行訓(xùn)練，持續(xù)3個月，80%的患者可以獲得成功。1996年，F(xiàn)ischer等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道錐體盆底肌不能隨意收縮的概率從34%降到6%，提示陰道錐體訓(xùn)練是盆底肌鍛煉的有效補充手段。李兆艾等［11］的研究表明，經(jīng)陰道錐體訓(xùn)練療程結(jié)束后，實驗組較對照組SUI發(fā)生率明顯降低，盆底肌電值則顯著增高。

1.5 生物反饋聯(lián)合電刺激療法

生物反饋本身并不是一種治療方法，而是通過模擬的聲音或視覺信號反饋提示盆底肌肉活動狀態(tài)，幫助醫(yī)生判斷患者鍛煉方法是否正確和有效，同時有利于提高患者對盆底肌肉訓(xùn)練時的感性認(rèn)識，為患者正確、有效鍛煉指明了努力方向。一項最近進(jìn)行的Cochrane系統(tǒng)評價（包括24項試驗，涉及1 584名女性尿失禁患者）結(jié)果顯示，與單純接受盆底肌肉訓(xùn)練的患者比較，同時采用生物反饋的患者其尿失禁治療效果明顯增加。究竟是生物反饋裝置本身的效果，還是醫(yī)生、護理人員或物理治療師花費了更多時間和精力帶來的效果，目前尚無從知曉［14］。盆底電刺激是一種已經(jīng)在歐洲和北美臨床使用了30年的治療方法，在我國是近年來興起的一種尿失禁治療手段。但由于盆底電刺激起效慢，并且要求患者堅持時間長，大約有近40%的患者無法持之以恒，最終選擇放棄該治療［15］。張文鵬［16］通過對比研究發(fā)現(xiàn)女性壓力性尿失禁患者采用電刺激聯(lián)合生物反饋方法治療，其效果好于兩者單獨使用。曹麗莎［17］對35例壓力性尿失禁患者采用電刺激聯(lián)合生物反饋治療，療效確切，可在治療輕、中度壓力性尿失禁患者中推廣應(yīng)用。

1.6 中醫(yī)治療

黃美施等［18］將補中益氣湯應(yīng)用于女性SUI治療中，體現(xiàn)了尿失禁臨床治療的另一種思維，即中醫(yī)辨證療法。薩仁［19］運用溫灸氣海穴方法治療壓力性尿失禁患者60例，總有效率96.7%。張海杰［20］對52例壓力性尿失禁患者進(jìn)行針灸治療，療效顯著。

1.7 綜合治療

王曉鳳等［21］運用中醫(yī)辨證選穴，將針灸治療和盆底肌訓(xùn)練結(jié)合起來，對SUI患者進(jìn)行治療，療效肯定。蔡界新［22］自擬舉元固攝湯配合針灸、盆底肌肉功能鍛煉治療女性壓力性尿失禁26例，近期治愈率30.8%，總有效率92.3%。鞠華妹等［23］采用生物反饋電刺激聯(lián)合陰道錐的方法治療女性壓力性尿失禁，發(fā)現(xiàn)電刺激療法效果確切，應(yīng)用陰道錐可加強療效。郭云翼等［24］的研究證實，在低頻電刺激與生物反饋療法基礎(chǔ)上聯(lián)合使用雌激素可顯著提高療效。

2 小結(jié)

有學(xué)者［25］的研究表明，保守方法具有操作簡單、安全性高等優(yōu)點，能夠讓患者全面參與到其治療過程的管理中來，提高患者的治療熱情，避免手術(shù)治療的副作用及潛在并發(fā)癥的發(fā)生，建議作為所有SUI患者的一線治療方案。在非手術(shù)治療方法中，盆底肌訓(xùn)練法是簡單、易行、無痛苦和有效的方法。除了運動時間、運動強度、運動技巧等影響因素外，護理人員與患者相互之間的積極溝通和配合也是提高成功率的重要環(huán)節(jié)［26］。因此，護理人員可以采取有效措施提高患者對盆底肌鍛煉的依從性，以提高其治療效果［27］。在Gallo等［28］的研究中，將86例壓力性尿失禁患者分為2組，患者需完成2次／d、10min／次的盆底肌鍛煉，在鍛煉過程中一組以錄音帶提示，另一組不使用錄音帶，發(fā)現(xiàn)錄音帶組患者的依從性明顯高于不使用錄音帶組。楊支蘭等［29］針對老年女性尿失禁患者實施盆底肌鍛煉，采取目標(biāo)設(shè)置策略予以激勵、進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)、對鍛煉過程進(jìn)行監(jiān)控和強化等措施，結(jié)果顯示實驗組盆底肌鍛煉的依從性和自我效能水平明顯高于對照組。

對于不同病情的患者，其臨床治療效果不盡相同。訓(xùn)練方法、訓(xùn)練量和訓(xùn)練持續(xù)時間均會影響療效，目前具體訓(xùn)練方案尚未統(tǒng)一規(guī)范。1951年Kegel根據(jù)以前治療方案的效果，建議每天鍛煉300次，分為6個時段進(jìn)行，而Bourcier推薦每天鍛煉3次，每次做20組。也有專家主張首先從低強度開始，以后逐漸增加訓(xùn)練量。但究竟哪種鍛煉方式更好，目前無相關(guān)對比研究和結(jié)果。對于不同程度疾病的患者，如何有針對性地采取不同強度盆底肌鍛煉方式保證最佳的治療效果，目前尚無相關(guān)研究報道，這是我們今后進(jìn)一步研究的方向。

［1］ Ueda T，Tamaki M，Kageyama S，et al.Urinary incontinence among community－dwelling people aged 40years or older inJapan：prevalence，risk factors，knowledge and self－perception.Int J Urol.2000，7（3）：95－103.

［2］ 方漢萍，何瑋.外科新技術(shù)護理必讀.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：300－302.

［3］ Kerdraon J，Denys P，Amarenco G.Conservative treatment of female urinary incontinence.La Revue du Praticien，2011，61（7）：968－971.

［4］ Subak LL，Whitcomb E，Shen H，et al.Weight loss：a novel and effective treatment for urinary incontinence.The Journal of Urology，2005，174（1）：190－195.

［5］ Borrie MJ，Bawden M，Speechley M，et al.Interventions led by nurse continence advisers in the management of urinary incontinence：a randomized controlled trial.CMAJ：Canadian Medical Association Journal，2002，166（10）：1267－1273.

［6］ Tomlinson BU，Dougherty MC，Pendergast JF，et al.Dietary caffeine，fluid intake and urinary incontinence in older rural women.International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction，1999，10（1）：22－28.

［7］ Collste L，Lindskog M.Phenylpropanolamine in treatment of female stress urinary incontinence.Doubleblind placebo controlled study in 24patients.Urology，1987，30（4）：398－403.

［8］ 那彥群，吳士良，楊勇，等.α受體激動劑鹽酸米多君治療女性壓力性尿失禁的臨床研究.中華泌尿外科雜志，2003，24（5）：351－353.

［9］ Siltberg H，Larsson G，Hallén B，et al.Validation of cough－induced leak point pressure measurement in the evaluation of pharmacological treatment of stress incontinence.Neurourology and Urodynamics，1999，18（6）：591－602.

［10］ 張賢生，梁朝朝.產(chǎn)后壓力性尿失禁的盆底康復(fù)訓(xùn)練對比研究.世界臨床藥物，2006，27（2）：102－104.

［11］ 李兆艾，王莉，傅葵，等.產(chǎn)后壓力性尿失禁的盆底康復(fù)訓(xùn)練對比研究.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（10）：609－612.

［12］ 舒展容，張愛群，馬學(xué)剛，等.盆底肌肉功能鍛煉治療女性輕中度壓力性尿失禁的臨床研究.護士進(jìn)修雜志，2010，25（12）：1072－1074.

［13］ Aukee P，Immonen P，Penttinen J，et al.Increase in pelvic floor muscle activity after 12weeks＇training：a randomized prospective pilot study.Urology，2002，60（6）：1020－1023；discussion 1023－1024.

［14］ Herderschee R，Hay－Smith EJ，Herbison GP，Roovers JP，et al.Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.Cochrane Database Syst Rev.2011（7）：CD009252.

［15］ 梁群，張倩平，黃敏，等.盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋盆底肌訓(xùn)練治療女性壓力性尿失禁的療效觀察.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8（5）：34－35.

［16］ 張文鵬.生物反饋和電刺激治療女性壓力性尿失禁.醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（9）：23－24，26.

［17］ 曹麗莎.電刺激聯(lián)合生物反饋治療壓力性尿失禁效果觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（3）：33－34.

［18］ 黃美施，周迎春，曾文璧，等.補中益氣湯加味治療婦女壓力性尿失禁臨床研究.中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（5）：13－16.

［19］ 薩仁.溫灸氣海穴治療中老年女性應(yīng)力性尿失禁60例臨床觀察.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（10）：944.

［20］ 張海杰.針灸治療產(chǎn)后壓力性尿失禁52例.中國針灸，2011，31（8）：714.

［21］ 王曉鳳，吳淑華，安靜.盆底肌訓(xùn)練配合針灸治療女性壓力性尿失禁的臨床研究.護理研究，2011，25（18）：1656－1657.

［22］ 蔡界新.舉元固攝湯配合針灸功能鍛煉治療女性壓力性尿失禁52例療效觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：2155－2156.

［23］ 鞠華妹，施如霞，吳國霞.生物反饋電刺激聯(lián)合陰道錐治療女性壓力性尿失禁的療效觀察.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（5）：46－48.

［24］ 郭云翼，莫云，陳少青.雌激素聯(lián)合低頻電刺激與生物反饋治療圍絕經(jīng)期婦女壓力性尿失禁的臨床研究.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（10）：624－625.

［25］ Friedman B.Conservative treatment for female stress urinary incontinence：simple，reasonable and safe.Canadian Urological Association Journal，2012，6（1）：61－63.

［26］ 鄭翠妹.尿失禁患者護理干預(yù)研究進(jìn)展.當(dāng)代護士·學(xué)術(shù)版，2014（1）：11－13.

［27］ Cammu H，Van Nylen M.Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in genuine stress incontinence.European Journal of Obstetrics ＆Gynecology and Reproductive Biology，1998，77（1）：89－93.

［28］ Gallo ML，Staskin DR.Cues to action：pelvic floor muscle exercise compliance in women with stress urinary incontinence.Neurourology and Urodynamics，1997，16（3）：167－177.

［29］ 楊支蘭，孫建萍，孫自紅，等.自我效能干預(yù)對老年女性尿失禁患者盆底肌鍛煉依從性的影響.中國老年學(xué)雜志，2013，33（16）：4061－4063.