急性華支睪吸蟲病誤診為肝炎1例

樊華，國九英，張楠，馬素麗，安春麗

（1.中國醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物教研室，沈陽 110122；2.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江 齊齊哈爾 161005）

·短篇論著·

急性華支睪吸蟲病誤診為肝炎1例

Acute Clonorchiasis Sinensis Misdiagnosed as Hepatitis：A Case Report

樊華1，2，國九英1，張楠1，馬素麗1，安春麗1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物教研室，沈陽 110122；2.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江 齊齊哈爾 161005）

華支睪吸蟲病在我國及東南亞呈地區(qū)性流行，近年來華支睪吸蟲病在非流行區(qū)有增加趨勢。本文報道了1例在非流行區(qū)發(fā)現(xiàn)的華支睪吸蟲病誤診病例，分析其誤診原因，旨在提高非流行區(qū)的臨床醫(yī)生加強(qiáng)對肝吸蟲病的認(rèn)識。

華支睪吸蟲??；非流行區(qū)；誤診

華支睪吸蟲病俗稱肝吸蟲病，是由華支睪吸蟲成蟲寄生于人的肝內(nèi)膽管引起的一種人獸共患寄生蟲病，主要流行于東南亞地區(qū)，是重要食源性寄生蟲病之一［1］。本病在我國呈地區(qū)性流行，流行區(qū)內(nèi)人群感染率較高［2，3］。近年來由于旅游業(yè)及商業(yè)的發(fā)展，人口流動性的增加，該病在非流行區(qū)的發(fā)病率有增加趨勢［4］，且癥狀較重，其誤診情況時有發(fā)生。遼寧省是肝吸蟲病重要流行區(qū)之一，主要分布于遼西、遼北及沈陽周邊的遼河流域，感染者以朝鮮族居民為多［5］。遼南地區(qū)為本病的非流行區(qū)，此前未見該地有肝吸蟲病的病例報道。本文介紹1例因在遼寧省肝吸蟲病流行區(qū)旅游期間生食腌制河蝦感染了肝吸蟲且被誤診為肝炎的病例，分析其誤診的原因，旨在加強(qiáng)肝吸蟲的非疫區(qū)醫(yī)務(wù)人員對肝吸蟲病的重視。

1 病例簡介

患者，女，44歲，遼寧省遼陽人。2013年10月因出現(xiàn)疲乏、反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，伴不明原因的右上腹脹痛，先后在其居住地的市級綜合性醫(yī)院和傳染病院就診并住院治療。先后以“上呼吸道感染”、“黃疸性肝炎”的診斷進(jìn)行對癥治療，未見好轉(zhuǎn)。于2013年11月到沈陽某三甲醫(yī)院門診就診，被初步診斷為“自身免疫性肝病”。在兩地3個醫(yī)院就診期間多次行肝膽脾CT、彩超以及肝功能檢查。

病歷記錄及體檢結(jié)果：患者一直居住在當(dāng)?shù)兀韧眢w健康，否認(rèn)冠心病和糖尿病等慢性病史；體溫38.4℃，血壓100/70 mmHg，雙下肢無水腫；腹平觸軟，右上腹壓痛，無反跳疼，肝區(qū)叩疼，叩診肝界正常，肝脾肋下未觸及。肝功能初次檢查：C反應(yīng)蛋白68.4 mg/L，總膽紅素35.1 μmol/L，直接膽紅素24.4 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶410.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶192.5 U/L，堿性磷酸酶381.8 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶470.9 U/L。住院期間給予抗感染、保肝疏肝等綜合治療近1個月后復(fù)查，體溫下降接近正常。肝功能再次檢查：C反應(yīng)蛋白降到7.68 mg/L，總膽紅素降到13.7 μmol/L，直接膽紅素降到6.1 μmol/L；但谷丙轉(zhuǎn)氨酶109 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶124 U/L，堿性磷酸酶450 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶426 U/L，未見明顯下降。肝膽B(tài)超所見肝輪廓清晰，邊緣較鈍，回聲稍粗糙，膽囊壁厚模糊，膽汁透聲性較差，提示為肝病后改變。肝、膽CT平掃檢查提示：肝臟略增大，肝內(nèi)密度不均，肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張，肝門部門脈主干前近肝總管旁可見小結(jié)節(jié)影，約1.3 cm×1.6 cm，邊界模糊，對應(yīng)肝總管受壓變窄，壁略增厚。肝、膽CT增強(qiáng)檢查顯示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，左葉膽管壁不均勻強(qiáng)化，肝門部門脈主干前方近肝總管旁小結(jié)節(jié)影不均勻強(qiáng)化，提示膽囊炎和硬化性膽管炎。

保肝抗感染治療近1個月后的復(fù)查結(jié)果提示仍存在急性肝細(xì)胞損傷，肝功異常未有好轉(zhuǎn)，對癥治療病情未有明顯改善。而后患者自行多方咨詢，經(jīng)人推薦到中國醫(yī)科大學(xué)病原生物教研室進(jìn)行寄生蟲檢查。本教研室對該患者進(jìn)行了流行病學(xué)史的調(diào)查：患者發(fā)病前2個月到過盤錦市，生食一份腌制的河蝦，食入不到50 g。同樣生食了該腌制河蝦的同行者，出現(xiàn)了與患者相同的臨床癥狀，而未食入者均未出現(xiàn)任何臨床癥狀。本教研室對患者的糞便進(jìn)行寄生蟲學(xué)檢查，結(jié)果在糞便的直接涂片中發(fā)現(xiàn)了肝吸蟲卵，結(jié)合生食淡水蝦的流行病學(xué)歷史、典型的臨床表現(xiàn)及體征確診為急性肝吸蟲病。囑患者口服吡喹酮0.4～1.0 g，3次/d，治療1周后臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，隨診至今無復(fù)發(fā)。

2 討論

由肝吸蟲引起的肝臟寄生蟲病是一個重要的公共衛(wèi)生問題。肝吸蟲的成蟲寄生于肝膽管內(nèi)，由于蟲體的機(jī)械刺激和阻塞作用以及蟲體代謝產(chǎn)物的影響，可引起肝膽管的炎癥，病理上類似于其他原因?qū)е碌拈g質(zhì)性肝炎。臨床表現(xiàn)因感染程度、病程以及機(jī)體的免疫狀況不同而復(fù)雜多樣，有輕、重度之分。輕度感染者可無明顯臨床癥狀；重度感染者會出現(xiàn)消化道不適。臨床上很容易與自身免疫性肝病、病毒性肝炎、膽囊炎、膽管炎相混淆，但它們的病原不同，治療及預(yù)后都有很大的差異。急性肝吸蟲病治療及時可以達(dá)到100%的治愈，而治療不及時可轉(zhuǎn)為慢性，病程可持續(xù)幾年甚至十幾年，最終可能導(dǎo)致肝硬化甚至轉(zhuǎn)為肝癌的嚴(yán)重后果。本例患者表現(xiàn)為急性肝吸蟲病的臨床癥狀，先后就診過3家醫(yī)院均未能被確診，不僅延誤了治療，也給患者帶來很大經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)。

筆者認(rèn)為該病例誤診的主要原因：首先，患者居住地是肝吸蟲病的非流行地區(qū)，肝吸蟲病相對少見，城市感染率低，故易被醫(yī)務(wù)人員忽略。其次，本例患者的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜。急性期出現(xiàn)了發(fā)熱、食欲下降、周身不適等類似上呼吸道感染的癥狀，之后又出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，相繼又出現(xiàn)有惡心、嘔吐及肝區(qū)不適等類似于肝炎癥狀；肝膽系統(tǒng)的影像學(xué)出現(xiàn)膽囊炎及肝門部大淋巴結(jié)壓迫所致或是硬化性膽管炎的改變等。加之非流行區(qū)醫(yī)院的一些臨床醫(yī)生對肝吸蟲病不熟悉，忽略詢問流行病學(xué)史及飲食習(xí)慣等，因而造成了誤診。

我國肝吸蟲病的分布有明顯的地域分布特點(diǎn)和規(guī)律。遼寧省為肝吸蟲病較重的流行區(qū)之一，主要流行于遼西、遼北及沈陽周圍遼河流域的廣大農(nóng)村。遼南地區(qū)鮮有病例出現(xiàn)。近年來，旅游業(yè)及商業(yè)的發(fā)展使得流動的人口增多，非流行區(qū)人群感染肝吸蟲的機(jī)會大大增加，而且非流行區(qū)的感染者對肝吸蟲的敏感性較高，往往表現(xiàn)急性或重度癥狀。有研究表明，有些患者只食入一次生魚蝦，就感染了肝吸蟲?。?］。本例患者曾到過流行區(qū)，僅生食不到50 g的腌制河蝦，就表現(xiàn)出肝吸蟲病的急性發(fā)作，符合非流行區(qū)居民初次感染時容易出現(xiàn)急性和重癥臨床表現(xiàn)的特征。

肝吸蟲患者大多以間質(zhì)性病變?yōu)橹?，也會出現(xiàn)不同程度肝功能異常改變，以γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶增高為主要特征［7］。這與肝吸蟲寄生于人體肝內(nèi)膽管并引起膽汁淤滯的病理生理特性有關(guān)。本例患者因出現(xiàn)肝功能改變而先后被誤診為肝炎或自身免疫性肝病。提示對臨床上不明原因黃疸及肝功能反復(fù)異?；颊?，特別是有食生魚、蝦史的患者，應(yīng)檢查與排除是否存在或合并肝吸蟲感染。B超和CT等提示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽管壁增厚和膽囊結(jié)石等影像學(xué)改變時，在考慮其他疾病的同時也要將肝吸蟲病的鑒別診斷提到重要位置。

嗜酸性粒細(xì)胞增高是機(jī)體對蠕蟲感染的病理性反應(yīng)［8］，急性期患者可出現(xiàn)白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞升高。其中肝吸蟲病流行區(qū)有研究報道，血常規(guī)的嗜酸粒細(xì)胞在肝吸蟲感染人群中顯著高于非感染人群［9］，而且在流行地區(qū)嗜酸性粒細(xì)胞水平可作為肝吸蟲病感染的臨床監(jiān)測指標(biāo)之一［10］。但本例患者急性發(fā)病期間多次行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞均未出現(xiàn)增高現(xiàn)象，提示雖然嗜酸粒細(xì)胞增多是蠕蟲感染的重要指標(biāo)之一，但對于不增高的肝吸蟲病例，更應(yīng)注意鑒別。

［1］Oh JK，Lim MK，Yun EH，et al.Control of clonorchiasis in Korea：effectiveness of health education for community leaders and individuals in an endemic area［J］.Trop Med Int Health，2014，19（9）：1096-1104.

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［4］李航宇，余云，何靜妮，等.非流行區(qū)華支睪吸蟲感染致膽道急癥診治研究［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27（10）：814-815.

［5］于秀華，安春麗，李得峘.遼寧省食源性寄生蟲病的種類與流行概況［J］.寄生蟲病防治與研究，1997，26（2）：1121-1122.

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［9］謝文鋒，嚴(yán)海，燕曾華.我院就診人群華支睪吸蟲感染的臨床分析［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（9）：1043-1045.

［10］鄭珍香，閆鞍民.肝吸蟲病患者嗜酸性粒細(xì)胞水平分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2013，32（23）：72-73.

（編輯陳姜）

R18

A

0258-4646（2015）06-0568-02

樊華（1979-），女，博士研究生.

安春麗，E-mail：cmucl@126.com

2014-09-12

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