冠狀動(dòng)脈病變介入治療決策的研究進(jìn)展

孟澤軍,馬洪山

·綜述與進(jìn)展·

冠狀動(dòng)脈病變介入治療決策的研究進(jìn)展

孟澤軍1,馬洪山2

冠狀動(dòng)脈造影是目前指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈病變介入治療的常用方法,但受其局限性的影響。近年來(lái)許多新興技術(shù)不斷涌現(xiàn),彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影的不足,其中血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層成像的應(yīng)用最為廣泛,使臨床醫(yī)生對(duì)狹窄血管的血流動(dòng)力學(xué)信息及斑塊性質(zhì)有了更深入的了解,從而為冠狀動(dòng)脈病變是否進(jìn)行血運(yùn)重建提供了很大幫助。本研究就將目前指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈病變介入治療的常用方法作一綜述。

冠狀動(dòng)脈造影;血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù);血管內(nèi)超聲;光學(xué)相干斷層成像;介入治療

1 冠狀動(dòng)脈造影

1.1 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的定義及操作方法 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography,CAG)是指依靠二維成像技術(shù)通過(guò)改變投射體位來(lái)完善術(shù)者對(duì)冠狀動(dòng)脈血管病變部位及狹窄程度觀察及判斷[1]。操作時(shí)選取右側(cè)橈動(dòng)脈作為穿刺血管,用橈動(dòng)脈穿刺針進(jìn)行穿刺,獲得搏動(dòng)性回血后,無(wú)阻力地送入導(dǎo)絲,用手術(shù)刀刀刃向上挑開(kāi)穿刺處皮膚5 mm左右,退出穿刺針,沿導(dǎo)絲插入6F動(dòng)脈鞘管,向鞘管中注入肝素25 mg、硝酸甘油200 μg。然后選用合適的Judkins造影導(dǎo)管,沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部,探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入,注入造影劑,使冠狀動(dòng)脈顯影[2]。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影在介入治療中的應(yīng)用 CAG作為一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù),已廣泛應(yīng)用于臨床,被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。通過(guò)造影結(jié)果對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行判斷,國(guó)際上通常采用的是目測(cè)直徑法,即目測(cè)判斷冠狀動(dòng)脈狹窄處現(xiàn)存管徑比緊貼狹窄段的近心端或遠(yuǎn)心端的正常冠狀動(dòng)脈管徑減少了百分之多少,其計(jì)算公式為:狹窄(%)=(D-d/D)× 100%(d:冠狀動(dòng)脈狹窄處現(xiàn)存管徑;D:緊貼狹窄段的近心端或遠(yuǎn)心端的正常冠狀動(dòng)脈管徑)[3]。目前已得到公認(rèn),當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度≥75%時(shí),需進(jìn)行介入性手術(shù)干預(yù)。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影的局限性 盡管通過(guò)CAG可以直觀的了解病變血管的狹窄程度,但也存在一定的局限性。首先,CAG對(duì)狹窄的判定參照的是鄰近“正常”的血管,如果冠狀動(dòng)脈存在彌漫性病變,由于血流灌注不良,血管均勻變細(xì),此時(shí)參照鄰近血管必然會(huì)出現(xiàn)誤差;其次,冠狀動(dòng)脈狹窄多為偏心性病變,狹窄程度隨X線投照角度不同而變化,有時(shí)需要多個(gè)投照體位才能真正了解病變程度,而其顯示的也只是冠狀動(dòng)脈病變的輪廓,缺乏對(duì)冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)信息的提供及冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的判定;最后,CAG是通過(guò)造影劑顯影來(lái)間接評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的內(nèi)徑,由于受到人肉眼分辨能力的限制,其難以診斷較小血管和微血管的病變[3]。

2 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

2.1 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的定義及測(cè)定方法 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve,FFR)是指在最大充血狀態(tài)時(shí),冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的血流量與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處或主動(dòng)脈根部的血流量之比。FFR的測(cè)定方法采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置入6F的引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口,首先向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100μg～200μg使血管充分?jǐn)U張,經(jīng)引導(dǎo)管送入0.014 inch壓力導(dǎo)絲至冠狀動(dòng)脈口,將經(jīng)引導(dǎo)管測(cè)定的壓力與經(jīng)壓力導(dǎo)絲測(cè)定的壓力校正一致,然后將壓力導(dǎo)絲送至狹窄病變遠(yuǎn)端,保持壓力導(dǎo)絲頂端在血管腔中間,不要接觸到血管壁,給予血管活性藥物[通常選擇腺苷,靜脈輸入140μg/(kg·min)],使血管達(dá)到最大充血狀態(tài)[4]。通過(guò)壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的壓力,通過(guò)指引導(dǎo)管測(cè)定冠狀動(dòng)脈近端的壓力,兩者比值即為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的計(jì)算公式為FFR=Pd/Pa(Pd:冠狀動(dòng)脈最大充血狀態(tài)下狹窄遠(yuǎn)端血管的壓力;Pa:冠狀動(dòng)脈最大充血狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處或主動(dòng)脈根部的壓力),且FFR不受心率、血壓和心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)因素的影響[5]。

2.2 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在介入治療中的應(yīng)用 FFR能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供狹窄血管血流動(dòng)力學(xué)信息,對(duì)冠心病臨界病變、分叉病變、左主干病變及多支病變等復(fù)雜病變是否選擇置入支架非常重要,既可節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用,又能減少手術(shù)的煩瑣步驟。由FFR的計(jì)算公式可知理論上當(dāng)冠狀動(dòng)脈不存在狹窄時(shí),FFR的值應(yīng)為1.0;當(dāng)冠狀動(dòng)脈存在狹窄病變時(shí),FFR的值必定小于1.0。研究表明FFR<0.75可作為心肌缺血的評(píng)價(jià)指標(biāo),其敏感性為88%,特異性為100%[6]。DEFER研究[7]將冠狀動(dòng)脈臨界病變(通常指冠狀動(dòng)脈造影提示血管直徑狹窄40%～70%[8])患者根據(jù)FFR結(jié)果分為3組:延遲組FFR≥0.75,推遲行冠狀動(dòng)脈介入治療,共91例;介入治療組FFR≥0.75,仍行冠狀動(dòng)脈介入治療,共90例;對(duì)照組FFR<0.75,行冠狀動(dòng)脈介入治療,共144例。隨訪5年后延遲組和介入治療組在無(wú)心臟事件生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(80%比73%,P=0.52),但與對(duì)照組(63%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。故以FFR≥0.75作為推遲介入治療的依據(jù),每年發(fā)生心源性死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)< 1%,而且這種風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)因植入支架而降低。2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南更新建議,對(duì)于臨界病變,FFR可以替代無(wú)創(chuàng)性功能檢查,快速指導(dǎo)并決定治療策略。Koo等[9]研究了主支病變支架植入后的97例分叉病變患者,經(jīng)CAG檢查,其中73例分支病變狹窄≥75%,符合支架植入術(shù)的條件,但經(jīng)FFR測(cè)定后,僅有20例患者分支狹窄有意義,即FFR<0.75,從而避免了不必要的支架植入。Jasti等[10]對(duì)55例左主干臨界病變的患者進(jìn)行FFR測(cè)定,如果FFR<0.75則行介入治療,否則行藥物保守治療,結(jié)果67.3%的患者免于不必要的支架植入,38個(gè)月后隨訪,并無(wú)明顯不良事件發(fā)生。最后對(duì)于冠狀動(dòng)脈多支病變患者,通過(guò)對(duì)每支血管進(jìn)行FFR測(cè)定,了解其狹窄遠(yuǎn)端的血流動(dòng)力學(xué)情況,決定對(duì)哪支或哪幾支血管進(jìn)行介入治療。國(guó)外的多中心、前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果顯示[11],多支病變患者經(jīng)FFR指導(dǎo)的介入治療組較常規(guī)介入治療組,在植入支架數(shù)量、治療費(fèi)用、住院時(shí)間等都有了明顯減少,而遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生率和心肌的再梗死率也有了明顯減少。2011年美國(guó)心力衰竭管理指南提出[12],對(duì)于非左主干臨界病變,FFR檢查為ⅡA類(lèi)推薦。中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)提出[13],對(duì)于多支病變和臨界病變,FFR檢查為ⅡA類(lèi)推薦。

2.3 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的局限性 FFR雖然彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影檢查的不足,但其依然具有一定的局限性。首先,在心肌梗死急性期的患者,FFR的測(cè)定結(jié)果存在很大變異。Hau等[14]建議,對(duì)于心肌梗死急性期的患者由于存在嚴(yán)重的微循環(huán)障礙,FFR不能用于指導(dǎo)此類(lèi)患者的介入治療。其次,一些患者冠狀動(dòng)脈有狹窄病變同時(shí)又存在側(cè)支循環(huán),對(duì)于此類(lèi)患者由于側(cè)支血流的存在,心肌的灌注明顯會(huì)超過(guò)所測(cè)冠狀動(dòng)脈的血流量,從而直接影響了FFR的測(cè)定結(jié)果。最后,對(duì)于某些特殊病理生理情況下(如左室肥厚、冠狀動(dòng)脈痙攣等),FFR難以對(duì)病變血管的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

2.4 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的發(fā)展 隨著計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及通過(guò)數(shù)字圖像處理來(lái)無(wú)創(chuàng)模擬動(dòng)脈壓力技術(shù)的深入研究,基于冠狀動(dòng)脈CT增強(qiáng)的無(wú)創(chuàng)FFR (FFRct)技術(shù)隨之誕生,并已被多項(xiàng)臨床研究所證實(shí)。FFRct[15,16]是指在靜息狀態(tài)下應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT增強(qiáng)的影像數(shù)據(jù)來(lái)模擬冠狀動(dòng)脈最大的充血狀態(tài),按常規(guī)的方法三維重建冠狀動(dòng)脈樹(shù)與心室肌結(jié)構(gòu),并以此來(lái)模擬計(jì)算出冠狀動(dòng)脈血流及壓力情況。與FFRct原理相同,Morris等[17]研發(fā)了一種來(lái)虛擬血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(virtual fractional flow reserve,vFFR)的測(cè)定技術(shù),其通過(guò)小樣本臨床研究表明,vFFR與有創(chuàng)FFR相比,其診斷準(zhǔn)確度可達(dá)97%。此外最新研究顯示[18],一種不需要腺苷等血管擴(kuò)張藥物即能檢測(cè)血管內(nèi)壓力的新技術(shù),即瞬時(shí)無(wú)波型比率(instantaneous wave-free ratio,iFR)能提供和壓力導(dǎo)絲檢測(cè)的FFR相類(lèi)似的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)量方法,這項(xiàng)新的測(cè)量方法簡(jiǎn)化了目前常規(guī)測(cè)量FFR技術(shù),可適用于更多的心血管病患者,特別是那些不能耐受血管擴(kuò)張藥物的患者。

3 血管內(nèi)超聲

3.1 血管內(nèi)超聲的定義及測(cè)定方法 血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)是通過(guò)安裝在心導(dǎo)管頂端的超聲探頭實(shí)時(shí)顯示血管的截面圖像,測(cè)量管腔大小及形態(tài),還可以辨認(rèn)鈣化、纖維化和脂質(zhì)池等病變[19]。IVUS的測(cè)定方法仍采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置入6 F的引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口,首先向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100μg～200μg使血管充分?jǐn)U張,沿引導(dǎo)管送入0.014 inch引導(dǎo)絲至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端,將超聲導(dǎo)管沿此導(dǎo)絲也送至冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端,然后以1 mm/s的速度緩慢回撤超聲導(dǎo)管,同時(shí)進(jìn)行超聲檢測(cè),并記錄超聲探頭的位置,將所獲得的血管橫截面圖像自動(dòng)儲(chǔ)存[20]。

3.2 血管內(nèi)超聲的常用定量測(cè)量指標(biāo) IVUS常用的定量測(cè)量指標(biāo)有:①最小管腔面積(minimal luminal area,MLA)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)最狹窄處的管腔面積,參考面積是指其近端10 mm以?xún)?nèi)最大管腔面積[21];②血管面積是指冠狀動(dòng)脈外膜以?xún)?nèi)的面積;③斑塊面積是血管面積減去管腔面積;④面積縮窄頻率是指斑塊面積占血管面積的百分比;⑤重構(gòu)指數(shù)是病變血管段的血管面積與參考血管段的面積之比;⑥偏心指數(shù)為斑塊的最小厚度與最大厚度之比;⑦斑塊負(fù)荷是指斑塊面積占血管面積的百分比。

3.3 血管內(nèi)超聲在介入治療中的應(yīng)用 IVUS應(yīng)用于臨界病變及左主干病變中可以清楚地觀察到冠狀動(dòng)脈的管腔、內(nèi)膜、中膜以及外膜的360°橫斷面圖像,并可以對(duì)病變進(jìn)行精確的測(cè)定,彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影常低估病變范圍及狹窄程度的不足。對(duì)于臨界病變,Nishioka等[22]研究結(jié)果顯示,以冠狀動(dòng)脈造影提示>75%內(nèi)徑狹窄作為診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)時(shí),其敏感性為49%,特異性為90%,而以IVUS測(cè)得的MLA≤4.0 mm2作為診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)時(shí),其敏感性為88%,特異性為90%。因此可以根據(jù)IVUS測(cè)得的MLA≤4.0 mm2作為冠狀動(dòng)脈臨界病變介入治療的標(biāo)準(zhǔn)[23]。對(duì)于左主干病變,Jasti等[10]的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)IVUS測(cè)得的MLA<5.9 mm2可作為左主干病變患者選擇血運(yùn)重建治療的標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈術(shù)者通過(guò)IVUS提供的冠狀動(dòng)脈血管病變程度和范圍的準(zhǔn)確信息,能夠更好地選擇植入支架的直徑和長(zhǎng)度。此外支架釋放后通過(guò)IVUS可以發(fā)現(xiàn)是否存在支架貼壁不良。Brodie等[24]研究顯示用IVUS技術(shù)評(píng)價(jià)采用常規(guī)釋放技術(shù)植入支架后的擴(kuò)張效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有29%的支架能達(dá)到理想擴(kuò)張。許多用冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià),結(jié)果很理想,經(jīng)IVUS檢測(cè)卻存在許多支架擴(kuò)張不充分或支架貼壁不良的情況。而Fujii等[25]研究發(fā)現(xiàn),支架擴(kuò)張不充分導(dǎo)致支架貼壁不良與支架術(shù)后支架內(nèi)血栓形成密切相關(guān)。由此可見(jiàn),IVUS對(duì)于指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈病變的介入治療意義重大。

3.4 血管內(nèi)超聲的局限性 IVUS也有其不足之處,首先,IVUS只能對(duì)血管病變的局部進(jìn)行精確測(cè)量,不能提供冠狀動(dòng)脈病變的全貌,并且對(duì)于扭曲病變、完全閉塞病變以及嚴(yán)重狹窄等復(fù)雜病變,超聲導(dǎo)管都無(wú)法通過(guò)。其次,IVUS成像常受到偽影的干擾,其分辨率有時(shí)難以分辨一些較小的斑塊。最后,由于IVUS只能提供冠狀動(dòng)脈病變的解剖信息,如果可以和FFR相結(jié)合,進(jìn)一步了解冠狀動(dòng)脈病變的功能信息,將會(huì)使介入治療變得更加合理。

3.5 血管內(nèi)超聲的發(fā)展 隨著IVUS技術(shù)不斷成熟,虛擬組織學(xué)(virtual histology,VH)作為一種新興的IVUS后處理技術(shù)在介入治療中的應(yīng)用也越來(lái)越重要。VH的基本原理是利用反向散射的超聲射頻信號(hào),通過(guò)功率頻譜的處理進(jìn)行比較分析,重建實(shí)時(shí)的斑塊分類(lèi)的組織圖,可以對(duì)斑塊進(jìn)行更準(zhǔn)確地分辨[26],將原來(lái)普通IVUS的黑白圖像用四種不同顏色表達(dá)出來(lái),每一種顏色代表了不同性質(zhì)的斑塊[26]:綠色代表纖維化斑塊;黃色代表纖維脂質(zhì)斑塊;白色代表鈣化斑塊;紅色代表壞死組織,研究表明VH測(cè)定的斑塊成分與組織病理學(xué)結(jié)果具有較好的相關(guān)性,從而為評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性提供了很大幫助[27]。對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變,國(guó)外研究[28]顯示最好的方法是先行壓力導(dǎo)絲檢測(cè),后行VH檢查,分析斑塊是否穩(wěn)定,決定是否行介入治療。

4 光學(xué)相干斷層成像

4.1 光學(xué)相干斷層成像的定義及測(cè)定方法 光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)是繼血管內(nèi)超聲后的又一項(xiàng)新技術(shù),其工作原理類(lèi)似于IVUS,只是利用近紅外線代替聲波探查組織結(jié)構(gòu),同一光源一分為二,再分別從血管組織和可移動(dòng)界面反射回程中實(shí)現(xiàn)光學(xué)干涉,形成冠狀動(dòng)脈即時(shí)斷層成像[29]。由于光波的波長(zhǎng)短,故OCT的分辨率可達(dá)到10μm,是IVUS分辨率的10倍。OCT的測(cè)定方法依舊采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),沿導(dǎo)管送入0.014英寸的導(dǎo)引鋼絲至目標(biāo)血管的遠(yuǎn)端,再沿導(dǎo)引鋼絲送入4F Helios阻斷球囊導(dǎo)管至血管遠(yuǎn)端,退出導(dǎo)引鋼絲,送入1.4F成像導(dǎo)絲至目標(biāo)部位,并與OCT系統(tǒng)相連,在目標(biāo)部位近端用低壓力泵(0.3～0.5大氣壓)擴(kuò)張Helios阻斷球囊,阻斷血流,并通過(guò)Hel-i os阻斷球囊導(dǎo)管用肝素化生理鹽水以每秒0.5 mL的速度注入冠狀動(dòng)脈內(nèi),排除目標(biāo)血管的血液后進(jìn)行OCT成像。啟動(dòng)OCT系統(tǒng),用視頻顯示器實(shí)時(shí)成像,成像速度15楨/秒,成像導(dǎo)絲以1 mm/s～1.5 mm/s速度自動(dòng)回撤并動(dòng)態(tài)成像,每次成像血管長(zhǎng)度30 mm～ 45 mm,根據(jù)情況可對(duì)血管遠(yuǎn)、中和近段血管進(jìn)行成像[30]。

4.2 光學(xué)相干斷層成像在介入治療中的應(yīng)用 OCT在介入治療中的應(yīng)用主要表現(xiàn)在通過(guò)其可以精確測(cè)量斑塊纖維帽的厚度來(lái)識(shí)別易損斑塊。易損斑塊的外部纖維帽通常較薄(小于65μm),Jang等[31]發(fā)現(xiàn),纖維帽厚度≤65μm的易損斑塊在急性心肌梗死患者中占72%,在不穩(wěn)定型心絞痛患者中占50%,在穩(wěn)定型心絞痛患者中只占20%,其對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛患者纖維帽厚度的研究結(jié)果顯示,前兩者纖維帽厚度分別為53.8μm和47μm,而穩(wěn)定型心絞痛患者纖維帽厚度為102μm,其任意兩組相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OCT還可以用于檢查支架植入后有無(wú)貼壁不良現(xiàn)象發(fā)生,尤其對(duì)于兩個(gè)或多個(gè)串聯(lián)支架的重疊部位。Kaplan等[32]檢查了23例患者共25處病變的支架發(fā)現(xiàn),支撐桿貼壁不良發(fā)生率達(dá)7.4%～9.1%。這可能與支架重疊部位厚度增加、支架本身閉環(huán)設(shè)計(jì)及支架釋放后即刻支架回縮等密切相關(guān)[33]。Kim等[34]研究顯示OCT檢出支架金屬絲貼壁不良率顯著高于IVUS。此外OCT還是目前唯一能夠進(jìn)行斑塊中巨噬細(xì)胞成像檢測(cè)的腔內(nèi)影像技術(shù),其檢測(cè)結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果有較高的一致性[35]。而導(dǎo)致斑塊破裂的正是這些大小在20μm～30μm之間的巨噬細(xì)胞,其在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為一種強(qiáng)的稀釋信號(hào),而鈣化斑塊和纖維化斑塊則表現(xiàn)為較弱的稀釋信號(hào)[36]。

4.3 光學(xué)相干斷層成像的局限性 OCT的局限性在于其成像時(shí)需要用球囊擴(kuò)張來(lái)阻斷血流,減少紅細(xì)胞引起的光散射,從而避免光衰減的發(fā)生,但這樣做有時(shí)會(huì)人為的誘發(fā)患者心絞痛發(fā)生,所以對(duì)于左主干病變、開(kāi)口病變、復(fù)雜病變以及心功能較差的患者不適宜進(jìn)行OCT檢查。此外OCT成像導(dǎo)絲是由光導(dǎo)纖維組成,容易折斷,故實(shí)際操作中應(yīng)格外小心。

4.4 光學(xué)相干斷層成像的發(fā)展 近年來(lái),隨著3D技術(shù)的快速發(fā)展,三維空間OCT(3D-OCT)技術(shù)已經(jīng)被發(fā)明[37],觀察到血管的三維形態(tài),從而獲得血管腔及血管壁的立體信息,更好的指導(dǎo)介入治療。

5 小 結(jié)

FFR、IVUS、OCT都是在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的,在一定程度上彌補(bǔ)了CAG的不足。IVUS和OCT是從冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的角度來(lái)指導(dǎo)臨界病變的介入治療,而FFR則是從冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)角度來(lái)指導(dǎo)臨界病變的介入治療。由此可見(jiàn)各項(xiàng)技術(shù)各有優(yōu)勢(shì),都是優(yōu)化冠狀動(dòng)脈病變介入治療的好工具。如何將它們互相結(jié)合運(yùn)用于臨床,值得共同探討,相信在不久的將來(lái),對(duì)于互補(bǔ)性的研究定將有所突破,也必將得到更加廣泛的應(yīng)用。

[1] 劉勝男,王智勇.冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷及治療決策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(1):185-186.

[2] 喬樹(shù)賓.心血管介入治療高級(jí)培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:22-23.

[3] 李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:85-86;168-170.

[4] 薛軍,王明曉.心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在冠心病診斷及介入治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)心血管病研究,2012,10(3):224.

[5] Pijls NH,Van Son JAM,Kirkeeide RL,et al.Experimental basis of determining maximum coronary,myocardial,and lateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Circulation,1993,87(4):1354-1367.

[6] Kern MJ,Samady H.Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory[J].J Am Coll Card-i ol,2010,55(3):173-185.

[7] Pjls NH,van Sehaardenburgh P,Manoharan G,et al.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study[J].J Am Coll Cardiol, 2007,49:2105-2111.

[8] Tobis J,Azarbal B,Slavin L.Assessment of intermediate severity coronary lesions in the catheterization laboratory[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(8):839-848.

[9] Koo BK,Kang HJ,Youn TJ,et al.Physiologic assessment of jailed side branch lesion suing fractional flow reserve[J].J Am Coll Cardiol,2005,46:633-637.

[10] Jasti V,Ivan E,Yalamanchili V,et al.Correlations between fractional flow reserve and in travascular ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis[J].Circulation, 2004,110:2831-2836.

[11] Tonino PA,De Bruyne B,Pijls NH,et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J].N Engl Med,2009,360:213-224.

[12] Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al.2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(24):e44-e122.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)[J].中華心血管病雜志,2012,40(4):271-277.

[14] Hau WK.Routine pressure-derived fractional flow reserve guidance:From diagnostic to everyday practice[J].J Invasive Card-i ol,2006,18:240-245.

[15] Kim HJ,Jansen KE,Taylor CA.Incorporating autoregulatory mechanisms of the cardiovascular system in three-dimensional finite element models of arterial blood flow[J].Ann Biomed Eng, 2010,38:2314-2330.

[16] Kim HJ,Vignon-Clementel IE,Coogan JS,et al .Patient-specific modeling of blood flow and pressure in human coronary arteries[J].Ann Biomed Eng,2010,38:3195-3209.

[17] Morris PD,Ryan D,Morton AC,et al.Virtual fractional flow reserve from coronary angiography:Modeling the significance of coronary lesions:Results from the virtu-1(virtual fractional flow reserve from coronary angiography)study[J].JACC Cardiovasc Interv,2013,6(2):149-157.

[18] Sen S,Escaned J,Malik IS,et al.Development and validation of a new denosine-independent index of stenosis severity from coronary wave-intensity analysis:Results of the ADVISE(A Denosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation)study [J].J Am Coll Cardiol,2012,59:1392-1402.

[19] Nicholls SJ,Sipahi I.Emerging role of intravascular ultrasound in the assessment of experimental anti-atherosclerotic therapies [J].Curr Med Chem,2006,13(15):1727-1734.

[20] 趙瑞平,孟顯達(dá).血管內(nèi)超聲對(duì)冠脈造影臨界病變的診斷價(jià)值[J].中國(guó)心血管病研究,2011,9(8):608.

[21] Takagi A,Tsurumi Y,Ishii Y,et al.Clinical potential of intravascular ultrasound for physiological assessment of coronary stenosis:Relationship between quantitative ultersound tomography and pressure-derived fractional flow reserve[J].Circulation, 1999,100(3):250-255.

[22] Nishioka T,Amanullah AM,Luo H,et al.Clinical Validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary ste-nosis severity[J].J Am Coll Cardiol,1999,33:1870-1878.

[23] Briguori C,Anzuini A,Airoldi F,et al.Intravascular ultrasound criteria for the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserve[J].Am J Cardiol,2001,87:136-141.

[24] Brodie BR,Cooper C,Jones M,et al.Is adjunctive balloon postdilatation necessary after coronary stent deployment?Final results from the POSTIT trial[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2003,59(2):184-192.

[25] Fujii K,Carlier SG,Mintz GS,et al.Stent underexpansion and residual reference segment stenosis are related to stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation:An intravascular ultrasound study[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(7):995-998.

[26] Kenig A,Klauss V.Virtual history[J].Heart,2007,93(8):977-982.

[27] Maehara A,Cristea E,Mintz GS,et al.Definitions and methodo-l ogy for the grayscale and radiofrequency intravascular ultrasound and coronary angiographic analyses[J].JACC Cardiovasc Imaging,2012,5(3 Suppl):S1-S9.

[28] Kume T,Waseda K,Ako J,et al.Intravascular ultrasound assessment of postprocedural incomplete stent apposition.[J].Invasive Cardiol,2012,24(1):13-16.

[29] 楊躍進(jìn),趙杰.血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像在冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2011,26(6):401-403.

[30] 陳步星,馬鳳云,羅維,等.光學(xué)相干斷層成像在冠心病介入治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華心血管病雜志,2006,34(2):130-133.

[31] Jang IK,Tearney GJ,MacNeill B,et al.In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence tomography[J].Circulation,2005,111(12):1551-1555.

[32] Kaplan S,Barlis P,Dimopoulos K,et al .Culotte versus T-stenting in bifurcation lesions:Immediate clinical and angiographic results and midterm clinical follow-up[J].Am Heart J,2007,154 (2):336-344.

[33] 郭玉軍,陳樹(shù)濤.光學(xué)相干斷層成像技術(shù)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(9):1405.

[34] Kim U,Kim JS,Kim JS,et al.The initial extent of malapposition in ST-elevation myocardial infarction treated with drug-eluting stent:The usefulness of optical coherence tomography[J].Yonsei Med J,2010,51(3):332-338.

[35] 蔣金法.光學(xué)相干斷層成像在診斷冠心病中的意義[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2011,10(1):10-13.

[36] Van Soest G,Goderie T,Regar E,et al.Atherosclerotic tissue characterization in vivo by optical coherence tomography attenuation imaging[J].J Biomed Opt,2010,15(1):011105.

[37] Farooq V,Gogas BD,Okamura T,et al .Three-dimensional optical frequency domain imaging in conventional percutaneous coronary intervention:The potential for clinical application[J]. Eur Heart J,2011,34:875-885.

R815R256.2

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.025

:1672-1349(2015)02-0203-05

2014-06-28)

(本文編輯郭懷印)

1.山西醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)研究生(太原030001),E-mail: 583281917@qq.com;2.山西省大同市第三人民醫(yī)院