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    張培影辨治急性心肌梗死再灌注治療后無復(fù)流經(jīng)驗

    2015-01-22 13:51:44張培影
    關(guān)鍵詞:絡(luò)病急性心肌梗死

    陳 爽,張培影,2

    張培影辨治急性心肌梗死再灌注治療后無復(fù)流經(jīng)驗

    陳爽1,張培影1,2

    摘要:張培影教授針對急性心肌梗死(AMI)再灌注治療后無復(fù)流現(xiàn)象(NR)氣虛痰瘀的病機特點,設(shè)立了益氣扶正為根本,依據(jù)辨證并用活血化瘀、通陽泄?jié)帷⒆剃幥鍩岬闹蝿t,臨床行之有效。本研究通過中醫(yī)經(jīng)典理論文獻參考、臨床觀察,對NR病機、治則、辨證原則進行歸納,并以一則案例具體分析張培影教授辨治NR的特點。

    關(guān)鍵詞:急性心肌梗死;無復(fù)流現(xiàn)象;絡(luò)病;本虛標(biāo)實;益氣扶正

    急性心肌梗死(AMI)屬于冠狀動脈綜合征,是冠狀動脈出現(xiàn)供血性驟減,甚至出現(xiàn)中斷情況,造成心肌出現(xiàn)相應(yīng)的急性缺血,持續(xù)缺血后使心肌出現(xiàn)壞死,并伴有心律失常、心力衰竭、休克等癥狀。再灌注治療已經(jīng)成為AMI的主要治療措施,經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療(PCI)的開展有效降低了AMI的死亡率,然而再灌注治療后無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow,NR)的出現(xiàn)使死亡、再梗死、惡性心律失常和心力衰竭的發(fā)生率大幅增加?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對其病理過程治療無復(fù)流現(xiàn)象的藥物眾多,但是因其作用靶點單一而難以獲得理想的療效,中醫(yī)藥對此治療有著獨特的地位和優(yōu)勢。

    張培影教授為徐州市中心醫(yī)院院長,博士研究生導(dǎo)師,從事臨床30余年,在冠心病的辨治方面經(jīng)驗豐富,善于運用中醫(yī)藥改善急性心肌梗死再灌注治療出現(xiàn)心肌無復(fù)流現(xiàn)象病人預(yù)后,現(xiàn)將其AMI再灌注治療后無復(fù)流現(xiàn)象治療經(jīng)驗概述如下。

    作者單位:1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210029),E-mail:806423417@qq.com;2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院

    1病因病機

    張培影教授認(rèn)為急性心肌梗死再灌注治療后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象,應(yīng)歸屬于中醫(yī)絡(luò)脈病變范疇?!鹅`樞·脈度》中言及“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫絡(luò)”。絡(luò)病的產(chǎn)生是由于邪入十五絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò),從而影響絡(luò)中氣血的運行及津液的輸布?!端貑枴づe痛論》指出:“血泣不得注于大經(jīng),氣血稽留不得行,故宿昔血成積矣”。心絡(luò)為循行于心臟的絡(luò)脈,屬于“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”的重要組成部分[1]。心絡(luò)細窄易滯,心絡(luò)受損,血瘀阻絡(luò),導(dǎo)致NR的形成。

    張培影教授結(jié)合多年臨床實踐發(fā)現(xiàn),心氣虛是NR發(fā)生的主要病理基礎(chǔ),瘀血、痰濁是NR發(fā)生的內(nèi)在因素。當(dāng)AMI病人經(jīng)再灌注治療開通血管后,寒凝不再是發(fā)病主要病機,寒凝證隨之減少,再灌注治療過程“破血”作用明顯,耗傷正氣,心絡(luò)受損,氣虛證為主要證候。因心氣虛,脈絡(luò)再通后無力推動血液在脈道中運行,則血行瘀滯,脈絡(luò)細急,脈道輸送血液的功能障礙;心氣虛不能運化水濕,則濕聚成痰,津血同源,津不得氣化,凝而為痰,瘀血、痰濁上襲陽位,滯留心絡(luò),阻礙絡(luò)氣運行,損傷絡(luò)脈結(jié)構(gòu)和功能,成為最終導(dǎo)致NR的內(nèi)在因素。故氣虛痰瘀為此病重要病因病機,此理論亦繼承了張仲景“陽微陰弦”理論,上焦陽氣不足,下焦陰寒偏盛,揭示本虛標(biāo)實的病變實質(zhì)。在氣虛痰瘀基礎(chǔ)上,兼挾陰虛、內(nèi)熱、陽虛等證,張培影教授推崇“正氣存內(nèi),邪不可干,外邪所至,其內(nèi)必虛”,究其根本仍是心氣虛。

    2辨證論治

    再灌注治療之后,治療上以益氣扶正為根本,依據(jù)辨證并用活血化瘀、通陽泄?jié)?、滋陰清熱等治療方法。結(jié)合NR本虛標(biāo)實的基本病機,張培影教授將其分為氣虛血瘀證、痰濁阻絡(luò)證、陰虛毒瘀證3個證型。

    2.1氣虛血瘀證癥見心胸陣陣隱痛,痛有定處,動則益甚,心中動悸,倦怠乏力,神疲懶言,易汗出,舌質(zhì)淡紫,舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈虛細澀或結(jié)代。采用四君子湯合補陽還五湯加減,以益氣扶正,活血通絡(luò)。若伴心悸、怔忡、失眠等心神失養(yǎng)之象,加用生龍骨、生牡蠣、酸棗仁等重鎮(zhèn)安神。

    2.2痰濁阻絡(luò)證癥見胸悶重而心痛輕微,肥胖體沉,痰多氣短,伴倦怠乏力,納呆便溏,口粘,惡心,咯吐痰涎,舌質(zhì)紫暗、舌苔膩,脈弦滑,多用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲合參附湯加減,以通陽泄?jié)?、豁痰開竅、溫陽活血。兼見氣滯者,可用枳殼、木香行氣導(dǎo)滯。

    2.3陰虛毒瘀證以心血瘀阻癥狀為主,伴胸部灼痛,煩躁發(fā)熱,口干盜汗,顏面潮熱,舌質(zhì)暗紅、舌苔黃腐膩,脈細數(shù)。使用四妙勇安湯合生脈散加減,以滋陰清熱解毒,活血通絡(luò)止痛。

    3臨證驗案

    病人,男,71歲,2014年1月14日,因反復(fù)胸悶痛3年,再發(fā)加重4 h入院,病人3年前開始常于勞累、情緒激動后出現(xiàn)胸悶痛,未予明確診治,既往無高血壓、糖尿病病史,4 h前胸痛再發(fā),伴呼吸急促、煩躁大汗、惡心,口服硝酸甘油癥狀仍持續(xù)不可緩解,送入院后急診查心電圖示:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬0.3 mV~0.5 mV,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,心肌鈣蛋白T(cTnT)20.8 ng/mL,N末端B型腦鈉鈦前體(NT-proBNP)1 200 ng/mL,以“急性下壁心肌梗死”收入CCU,行急診PCI術(shù),造影結(jié)果顯示:冠脈右優(yōu)勢型,前降支(LAD)近段彌漫性鈣化,狹窄60%,左回旋支(LCX)近段鈣化,狹窄30%~50%,右冠(RCA)中段完全閉塞,于RCA行球囊擴張并置入3.0 mm×20 mm PE藥物支架一枚,復(fù)查造影,支架擴張良好無血栓、夾層征象,前向血流TIMI1級,予硝酸甘油應(yīng)用,血流恢復(fù)TIMI3級。術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房,完善床邊心臟彩超:射血分?jǐn)?shù)(EF) 38%,左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 61 mm,左室下壁心肌梗死,節(jié)段性運動異常。轉(zhuǎn)入后病人訴胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),時有隱隱陣痛,四肢乏力明顯,神疲懶言,易汗出,夜寐欠安,唇青,舌質(zhì)淡紫,苔薄白,脈細澀。血壓偏低,波動在90/60 mmHg。西醫(yī)診斷:冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ級(Killip分級Ⅰ級)。中醫(yī)診斷:胸痹(氣虛血瘀)。西醫(yī)予雙聯(lián)抗血小板、抗凝、擴冠、穩(wěn)斑調(diào)脂藥物、降低心肌氧耗及對癥治療。中醫(yī)治療以益氣扶正、活血通絡(luò)為主。處方用藥:黃芪30 g,黨參15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g,赤芍30 g,葛根30 g,地龍5 g,降香15 g,焦山楂10 g,蒲黃 15 g,五靈脂15 g。7劑,每日1劑,水煎分2次溫服。

    住院1周復(fù)診,病人面色漸紅,自訴胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),發(fā)作次數(shù)減少,周身乏力、自汗減輕,但時有心煩胸悶,痰多氣短,考慮心氣虛,血瘀日久,伏痰未清,痰熱內(nèi)生,原方加用法半夏10 g,枳殼6 g,竹茹10 g,以清熱滌痰,寬中散結(jié),再服7劑。病人逐漸可床邊活動,血壓升至110/65 mmHg,復(fù)查NT-proBNP 336 ng/mL。建議病人出院后適當(dāng)活動,如散步、練習(xí)太極拳等,堅持門診復(fù)診及冠心病二級預(yù)防治療。隨訪半年,療效顯著,狀態(tài)穩(wěn)定,心功能改善,胸痛癥狀未復(fù)發(fā)。

    4討論

    4.1本虛標(biāo)實,標(biāo)本兼治PCI術(shù)后出現(xiàn)NR現(xiàn)象,標(biāo)實為血瘀、痰濁、寒凝,加之病人仍時有胸痛等實證征象,諸多醫(yī)家大劑量使用活血化瘀、滌痰散結(jié)藥物,因此更加耗傷正氣。張培影教授明確標(biāo)本主次,以補為主,攻補兼施。

    4.2中西結(jié)合,注重整體西醫(yī)再灌注治療著重局部干預(yù),張培影教授認(rèn)為宏觀調(diào)節(jié)是中醫(yī)優(yōu)勢,PCI術(shù)后用中藥調(diào)整應(yīng)用,調(diào)暢氣血,使“陰平陽秘”“氣血調(diào)和”,彌補介入治療的不足。

    4.3注重對藥,靈活運用張培影教授常根據(jù)辨證于方中合用對藥,如病案中出現(xiàn)失笑散,周衛(wèi)等[2]研究發(fā)現(xiàn)失笑散具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化等藥理作用。張培影教授結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,臨證加減用藥,師古不泥,善融新知,對于NR復(fù)雜病理機制靈活應(yīng)對。

    4.4強調(diào)康復(fù),調(diào)整起居張培影教授認(rèn)為,合理的生活方式及適當(dāng)運動有助于病人修身養(yǎng)性、調(diào)暢氣機。如《內(nèi)經(jīng)》云:“法于陰陽,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄做勞,故能形與神俱”。故建議病人院外可適當(dāng)進行康復(fù)訓(xùn)練,如慢走、聯(lián)系太極拳等。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練在急性心肌梗死治療具有重要地位相一致。

    參考文獻:

    [1]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京:中國科技出版社,2004:1160.

    [2]周衛(wèi),宿樹蘭,段金廒,等.失笑散傳統(tǒng)功用與現(xiàn)代研究關(guān)聯(lián)分析[J].中醫(yī)藥,2009,31(10):1602-1603.

    中圖分類號:R542.2R256.2

    文獻標(biāo)識碼:C

    doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.18.036

    文章編號:1672-1349(2015)18-2130-02

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